материал / рекомендации / ОКС без ST

фондапаринукса100%биодоступностьпослеподкожноговведения,а

ериод

полувыведениясост17часов,чтовляетзввпрепляетдитьодинаратз

всутки.Препаратвыводитсячкамипротприклиренсевопоказан

2.Препнеокавлиянияратзываетна

креатининамл<20/мин/1,73

показателигемостазаАВС(,АЧТВ,протромбинов

оеитромбиновоевремя)

нетребуетмониторврутиннойпрактике.Практрованне иячески

связываетсябелкплиневызываетмизмыГИТ.Убольных

с ОКСбпST

рекоменвдозе2,5мгдразвинсууе.Лечеткисяфониедапаринуксом,при

отсутствиииныхпоказани

й,такжекакидругимипарентеральными

антик,допрекращатагулянтамилжноЧКВсле.Убол, ьныхся

получающихконсерватлечениевное

,

парентеральные антикоагулянты

могут бытьпродлен

ы навесьпериодгоспитализации

(додней8)

.

Эффективностьфондапаринукса

сравнимаэнокс,приэтомпарином

фондапаринуксоказалсябезв паснеетношекрупкровотечений,чтоииых

положительносказалосьнапоказатсмертностив месяцляхрвый.Следует

отметить,чтовгруппефондапаринуксапосравэ оксапариномениючаще

отмечалисьтромбкатете,ноданнуюзыпросмогливблемуустранить

путёмвведениядополнительногоболюсаНФГвовремяКАГ.

8.1.5.2.4. Бивалирудин

Препарат

представляетсобой

полусинтетическийполипептид,

состоящийизаминок20 .Билвравнойиварудинстелот

пенисвязывает

свободныйисвязанныйтромбомтромбин,неинактивируетсяфактором4

тромбоцитовненуждаетсякофакторе

- антитромбине.

Бивалирудин

обладаетпредсказуемлинейнойфармакокпиковойстигаетнетикой

концепослевнтрацииутривенногобо

люсачерезминут5 .Вовремяинфузии

создаётсяустойчиваяконцентрация,напрямуюзависящаяотдозы.Препарат

быстровыводитсяизплазмы.Антикоэффектзагулянтныйвиситотдозы,

показателиАЧТВ,тромбиновоевремя,АВСли арастаютейно

увеличениемдозы,

эффектпроявляетсячерезминут

ыпослевнутривенного

болюсаи

уздоровыхлицпрек ащаимерночерезчас1послет я

прекращенинфузи.Бивалирудиннесвязываетсядругикро( ми

тромбина)белкпл.Выводмизмыпреимущественнопочкамится

.

Предполагалось,чтоважноепреимуществобивалирудина

–

уменьшенаклокровниен,особеннотечениямстиприинвазивной

тактикелечения.Однаковпослврпрактиеднеемязначимостьеская

преимущебивалирудинапосравнениюНФГтвподвергаетсясомнению.

Такимобразом,

назначениепарентеральныхантикоагулянтов

рекосмоментаендуетсяпостановкидиОКСбпгноза

ST (класс I,уровень

В)Привыборе. препараследуетучирисквозможныхыватьишемических

осложненийкровотеченийкласс(

I,уровеньВ).

Фондапаринукс(2,5мгвден

ьподкожно)внезависимостиоттактики

лечеоблнаияиболеедаетблагоприятнымпроэффективностиилем

безопасности (к ласс I,уровеньВ

).

41

Эноксапаринмг(1/кгподкожнокаждыечасвызывает12) больше

кровотеч,чемфондапаринуксецелесообразногоний

спользовать,когда

фондапаринукснедоступен.Однако,еслипациентполучалэноксапариндо

ЧКВ,егоследуетпродиввремяопроцедурылжитькласс(

I,уровеньВ).

ВнутривеннаяинфузияНФГ(70

–100МЕ/кги 50

–70МЕ/кгпри

одноврепримененииантагоненном стов

IIb/IIIa)можетбытьиспользована

убольных,неполучившихпарентеральные

антикоагулянтыдоКАГ(

ласс I,

уровеньВ).

ПослезавершенияЧКВвведениеантикоагследпрекратитьу, етлянтов

еслинетиныхпоказ.КлIIa,уровеньасснийC

ПереходсНФГ

на эноксапарин иобратнонерекомендуется,таккак

этоп вышаетрисккровотечений

(к ласс III,уровень

C).

Убольных,получающихфондапарин,вовремяЧКВследуксет

однократноввестиболюсНФГдозе70

–85МЕ/кг.Вслучае

одновреприантагонистовмененияного

IIb/IIIa дозаболюсаНФГ

составляет50

–60МЕ/кгкласс(

I,уровеньВ).

Бивалирудвнутриве( болюс0,75мг/кгнннофузия1,75мг/кг/час)

можетбытьиспользовандляантитрподдержкимботическойЧКВвкачестве

альтернативыкомбиНФГантагонистовации

IIb/IIIa. Инфузиюследует

начиоднсовременноатьЧКВипродолжать4

-х часовпослеего

завершениякласс(

IIа2,уровеньВ).

8.1.5.2.4.. Пероральныеантикоагулядлядлительноголече ияты

больных,пере

несших ОКСбпST

8.1.5.2.4а. АнтагонистывитаминаК

Комбинацияв

арфаринаМНО( 2,0

–3,0)с

АСК

убольныхОКС,леченных

консервэффективнее,оказаласьмонотерапии

АСК вотношениипредотвращения

смерти,ИМинсульта,ценой2

-кратногоув

еличениякрупныхкровотечений.Э

та

комбинацияхужеДАТТвотношениираннихтро

мбозовстентов,поэтомуарфаринне

рекомдлечениябольнымндованОКСпослеЧКВзаисключениемслучаев,когда

имеютсядополнительныекприёмуазанАВКф( брилляцияпредсердий,венозные

тромбозы,искусклапанысердцатвенныеи..).

8.1.5.2.4б. Новыепероральныеантикоагулянт

ыНПАКГ( )

Ривароксабан вдобавлениик

АСК иклопбылизучендогрелувдвух

дозах2,5мгдвар деньзаимг5дваждень.Обеозыривароксабана

снижаличастоту

сердечно-сосудиссобытыхий

,ИМи

ишемического

инсульта.Вп

одгруппебольных,получамг2,5разавденьших

ривароксабасравнению,по боль,получаыми

вшидозум5хиг2,было

меньшекров,хотвобегруппахеченийяихбылобольше,чемвгруппе

плацебо.Преимущевбезопапослужилиоснованиемтваности

рекомендоватькприменениюривароксабандозе2,5мг.

Ривароксдоземг2,5храза2вденьбанможетбытьназначен

больным с

ОКСбпST,получающим АСК

икло,пусловиириидогрел

налунихвысокогочияришемическихскаосложненийповышение(

тропонина)низког

орискакровотеченийбезинсульта( /

транзиторной

ишемическойатаки

ванамн,мол75,етсмассойожезетелаболее60кг),

послепрекращлеченияпар антикоагулянтамииятеральныминасрд1

годакласс(

IIb,уровеньВ

).

8.1О.5случаиобые.3антитромбо.

тичерапииускойбольных

ОКСбпST

8.1Антитромбоцитарные.5.3.1.препаратыубольныхсОКСбп

ST,

длительнопринимающихперантикоагулянтыральные

Отдо68%больныхОКСимеютпокдлительномуазанияприёму

пероральныхантикоагулянтовсвязиналичием

опутствующих

заболесосреднысокимиван троскомйбоэмболическихосложнений

(фибрилляцияпредсердий

,пороиискусиклапанысердцатвенные,

венозныетромбоэмболическиеосложнения).

КАГможнопроводить,

неотменяя АВК,таккак

их прерывание

переходнапарентеральные

антикмопривестижетагулянтыкак

увеличениютромбоэмболическихосложнений,таккровотечений.

БезопаспроведеЧКВнфонеаостьприёмановыхияпероральных

антикоагулябезпереходанапаренеизучентеральныеов

а.Для

уменьшенияос

ложненийво

времяЧКВубольных,получающих

пероральныеантикоагулянты,рекомендуетсяиспользоватьрадиальный

доступ.Убольных,получающихАВК,можнопровЧКВ,недитьтменяя

антикоагуляприусловиитерапевтическихзнтоваченийМНО.Вэтом

случаеНФГдоп

олнительновводитсялишьсоставераствдляпрорамывки

катетерпациентов.У , лучающихНПАКГ,вовремяЧКВцелесообразно

дополнительновводивнутривеннонебольшиедозыпарентеральных

антикоагулянтэноксапарин( 0,5мг/кгилиНФГ60мг/кг),вднако,

следует

иметьвви,чтодуанныйподходпредставляетмнениеэкспизученртов

вотношениирискакровот.Неслнасыщатьедуетченийпациента,

получающегопероральныйантик,ингибиторамиагулянтР2

Y12 рецепторов

дополучениярезультатовКАГ,антагонисты

IIb/IIIa использовать

исключительныхситуациях,

вкачествежизне

спасающегосредства

при

тромботическосложнениях

,развивающихся приЧКВ.

8.1.5.3.2.

Антитерапияромботическаяпосле

ЧКВ убольных,

длительно принимающихантикоагулянты

Тройнаяантитромб

отическаятерапия,состоящаяиз

АСК,

клопидогрелаор льныхнтикоагулянтов, 2

–4разаопаснееДАТТв

отношениирискакрупныхфатальныхкровотеч.Упаци, ентовий

получающихмногокомпонентнуюантитромботическуютерапию,фатальным

бывакаждоесятое

кровотеченвнутричерепные,средикоторых

желудочно-кишечныегеморвстпримерноагииечаютсяпоровну.Всвязи

43

этройнуюимтерапиюследуетназначтольковслучаяхбсолютнойть

необходимости(

фибрилляцияпредсердий

приналичии≥2балловпошкале

CHA2DS2-VASc,механичпротезыклапановсердцаскиенедтромбозвние

)

имаксимально

глубокихвенили

тромбоэмблегочнартериойлия

сократить её длительнос.Упациентовь

с фибрилляциейпредсердий

для

оценкиринсультаскакровотеченийрекомендуетсяиспользо

ватьшкалы

CHA2DS2-VASc и HAS-BLED.Тикагрелор

ипрасугрел всоставетройной

терапиинеизучен.ДозаАВК,всосттройнойантитромботическойве

терапии,должнабытьм нимальноэффективнойМНО( 2,0

–2,5)Следует.

помнить,чтоНПАКГ

послеОКСнеизучены

их нельзяиспользоватьу

больныхсискусствеклапабольныхамиными

с

фибрилляцией

предсердий при гемодинамическизначим

ыхпорокахсердцапрежде( всего

при ревмитральноматическомстенозе

). Сцельюзащитыжелудкапри

назначетройтеранойпиизумно

спользоваингибипротонногоьоры

насоса.

Сравнениетройнойтер рфариномпии,

АСК иклопидогреломс

двойнойварфари( клопидогре)унебольшогоомчис, аьныхом

нуждавшихсявприёмеантикпоагулядвергЧКВ,показалонтовутых

преимуществокомбинации

варфаринаклопидотнрискаогршениила

кров,приотединакчастенийишемическиховойисходовте.

Алгоритмвыбораантитромботическойтерапииубольных

с

фибрилляциейпредсердий

иОКСбп ST,подвергнутыхЧКВ,предложенный

европейскимиэкс. редстаертами

вленнарисунке

5.

Рисунок 5. Алгоритмвыбораантитромботическойтерапииубольных

с

ОКСбпST и фибрилляциейпредсердий

[6].

Примечания: *убольныхсоченьвысокимрискомкровотечения

низкимрискомишесобытийическихдоприменениеустимоперорального

антикоагулянта иклопидогрела; унекоторбольных** оченьвысокого

рискакоронарныхосложненийвозмпртройнуюжнодлитьтерапиюдо12

месяцев; у***больныхоченьвысокимрисккоронарныхосложненийм

допродлиустимотерапантиьикоюоднимантиагрегагулянтом

нтом

(АСК иликлопидогрелом)

.

44

Принеобходимостиоперации

КШубольных

с ОКСбпST, длительно

принимающих антикоагулянты,последотмниеизунить

-завысокого

рискакровотечен

ия.Принеобхсродимостичного

КШсцелью

восстфасвёртыванияновлениякто

крвозможновивведение

концентрата протркомбинового

мплекса(25МЕ/кг)Опыт. КШ

убольных,

получающихНПАКГ,отсутствует.Новыепероральныеантикоагулянты

рекотменитьмендуетсязачасов48довмешательства.Терапию

АСК и

антикпоагулянтамислепе

рации

КШ убольныхОКСрекомендуется

возобновить,кактолькопозволитсостояниепослеоперационнойраны

.

Тройнтерпаопияслепенерекомендуетсяации.

IX. Инвазивноелечение

Реваскуляризацияявляенеочастьюсяъемлемой

лечения

значительнойдолибольныхс

ОКСбпSTОднако.подходреваскуляризации

приобсуждсостояниирадикальноемомотлоттаковогочаетсяприИМп

ST.

Впослглавнымеднучапосоедлябсолютногоиембольшинства

больявляенеоыхпервичноетсяложноеЧКВ,кальтквариантрнативный

-

ЧКВ,вы

полнявслзатромболизисомемоед.

Вболееразнороднойгруппебольных

с ОКСбпST,представленнойкак

больнымисостройокклюзиейкрупнойветвикоронаартерии,иногдавной

сочетаниимногососудистымпоражением,таклюдьмиангиографически

малоизмененнымиилинормальныартериясердца,вариантовми

примененинвазивногообследлечениябольше.ванияВариантыэти

различаюкаквременныминтотерваломсяпоступлениядоинвазивного

обследования,таквыборомсроковметодовреваскуляризациипо

результатамэтогообследования.

Внастоящеевремярекомерутиннаядуетсявазивная

тактика

ведениябольных

с ОКСбпST

какстандартная

.Вееоснове

– стремление

подвергнуКАГбольшуючастьбольных,срочностьвыполненияэтого

обследоваразличопределяетсянияа

рискомишесобытий,ических

определитько ребуеторыйкакможнобыстрее(я

Приложение 9 исхем а).

Данной тактикой допускается,чтовследзавыполнениемКАГобязательно

следуетнеотложноеЧКВ.Узначительнойастибольных,решениесроках

иметодерев

аскуляризацииможетбытьпринятонесколькопозже.

Разумеется,чтобольныхоченьвысокимрискомишесобытийических

крайневажнобыстровыявитьпопытатьсясразуустранитьнарушение

коронарногокровотока,определяющееэточеньвысокийтриск.

Убольн ыхсболеенизкимриском,при

проведении КАГвпределахот

2до72часовпослепоступлениядажепозже,выполнениеодномоментного

(поитогамКАГ)ЧКВбудетопределяобнаружениемос/подостройьсярой

окклю,припристеночногознаиикоронарнамитромб заго

илидругими

критериямиосложненного« »стеноза,приусловии,чтоданноеп ражение

подЧКВляходит.

45

Приотсутствииангиографпрвысокогознаковрискаческих

выполнениеодномоментногоЧКВоправдприобнаруженииединичных

дискретныхявз ачимыхосужений,

однозначноподходящихдляЧКВ.

остальныхслубольныхчаябезпризнакоченьвысрискао, когов

например,смногососудистымпоражбезочестенозав, дногоем

ответстзаразОКСв,наличииенногоитиесужениястволалевойкоронарной

артерии,сомненияхвге

модизнавыявленныхмчимочестен, ктиойзов

обнаружениистарых»«коллатеокклюзий,рализовезультанныхты

ангидостатьлжныграфииоснованиемдлявзвешеннвыбср ракогов

методареваскуля.Несмотрянаважностьизсамойацииультатов

ангиографии(

спределениеангиогхарастенозовфическиектеристики,

индекс SYNTAX),главнымфакторомреализацииданноговыборадолжно

бытьклиническоесостоябольного.Кромеиенаеговыбспиорсоба

сроковреваскуляризациимогутвлиятьвозрастбольного,сопутствую

щие

лечениеболезни,пожеиливрачаияьн,коготоромупредстоит

наблюдивестибольногонатьмбулаторномэтапе.

Важноеместоврешенияхпореваскуляризациибольных

с ОКСбпST

отводитсяспециализировврачебномуконсилиуму.Вработенномукого

консилиума,собираемогонарегуляэкстреннойосновеп

необходимости,должныучасткардиоланногове, оватьущийб ,льного

кардиохируврач,выполняющийЧ.КромеВэтглицкобсуждениюх

тактикилечения

исовместнпринятиюрешенмогмутй

влекаться

специалистыпоимеющимсяубольногосопутствующимзаболеваниям.

Важно,чтопринятиирешо еваскулярний,данныйконсизациилиум

долженруководствоватьсясвоимилокаалгоритмамиьнымипротоколами,

учитывающимиресурсы,местныестандартылеч

енияналичиеопытав

выполненииэкстрвм .нныхшательств

Привонимключеаниерольяинвобследованияуюазивного

лечввениябольныхдении

с ОКСбпST важнымэлементомведенияэтих

больныхстановятсясрочныепереводыпациентовизбольницбез

возможностейдляинвазивлечения,стаци,выполняющиеогонары

экстЧКВврежимеенные24часавсуткидней7внед.Переводылюэти

должнывыполнятьсяаналогичнотому,какэтопроисходитбольными

ИМпST,отлишьтемчаясь,чтоузначительнойастибольных

с ОКСбпST

(безпризнаквысокогооченьвыс риска)переводыэтинестоль

экстреннысм(.схему).

9.1. Инвазивная тактика сразделение мпосрокамвыполненияКАГ

9.1.1. Неотложнаяинвазивная

тактика (КАГвпределахчасов2

послепоступления)

Больныесп

ризнакамиоченьвысокогориска

(Приложение 9) должны

бытьподвнеотложнойргнутыКАГ.Очевидностьплохпр случаегноза

Неотложнаяинвазивная

тактика должнабытьреализоваутакихбольныха

независимоотуровнясердечныхмаркеров,измененЭКГколичествай

балловпоразличнымшкаламриска.Больницыбезвозможностивы

полнить

экстренноеЧКВдолжныперевтакихбовльныхдитьинвазивнцентрые

неотложнсхемупорядкесм.( )Б. ,пришльныевсознаниепоследшие

устраненияостановкикрово,д подвлжныбращенияргнутьсямедленной

КАГ.Больныевкоме,сохраняющейся,несмо

трянавосстановление

кровообращен,требуютмультидиконясциплинарногоультирования

дообследования,еслиэтозмож,цельюисключенияекоронарных

причиностакровообращенияовки.Сразувследзаэтим,приотсутствии

явныхнекопр,имонарныхслечин

дуетвыполнитьКАГ.

Кардиогенныйшок,встречаетсяпримерноу3%больных

с ОКСбпST

и

являетсясамойчастойпричинсмертивпергойспитализацииод.

ОптимальнымметодомреваскулярбольныхшокомсчитаетсяЧКВзации

свосстановлеполноценногокровотокаием

повсемиз иененным

доступнымдляЧКВарте.ПневозможриямвыпоЧКВслнитьости

едует

рассматриватьвыполнение

КШ,котороеявляетсяметодвыбприомра

наличиимеханическихосложненийИМ.Значениебаллонной

контрпуэтихбовльнаныхсвремациитоящее

яоспаривается,но

считаетсяоправданпримехаосложненияхическихымИМ.Уотдельных

больныхдлястабилизацсостмобытьгутпряниияменены

экстракорпоральнаямембраннаяоксимплантируемыегенация

вспомогательныеустройствад евогояжелудочка.

9.1.2. Ранняяинвазивная

тактика (КАГвпреотдчасов2елах24

послепоступления)

Больные с ОКСбпST

и критевысокогори(скаями

Приложение 9 и

схема) – достаточномногочислхорошоизученнаякатегориябольных.

Важно,чтоубольныхэтойкатегориинедо

лжнобытьпризнаковочень

высокрискаприогоступлиливходнаблюдениявниистационаре.В

послКАГеучадолжнамбытьевыполннеотложномр .жимена

СтационарыбезвозможндлявыпЧКВдолжнылнстпейнияреводить

такихбольныхвинвазивныецентр

ы.

9.1.3. Инвазивная тактика (КАГвпределот24до72часовпослех

поступления)

72часа

–

максимальнзадержкавыполнениемКАГубольныхя,

имеющиходинпризнаковумеренногорискатабл(

.

6),повторение

симптомовилиишемиипорезультатамнеинвазивн

огообследования.Это

времянеможетбытьпревышенодажетогкогда, проведенияляКАГ(

последующвмешат)требуетсяреводльдругойстационарва.

9.1.4. Избинвазивнаярательная

тактика.

47

Больныебезповторенсимптомовбезкр оченяриев

ьвысокого,

высокогоиумеренногорискатабл(

. 6)могутрассматриватьсякакбольные

низкимрискомишесобытий.ическихУнихдляокончатрешобенияльного

инвазивной тактике (выполненииКАГдовыпискиизстац онара

реваскуляризациипоееитогам)следуе

твыполнитьстресс

-тест,оптимально

свизуализмиокилисоцаегордациейснкойкрат.Сч,чиумостиается

этойкатегориибольныхстресс

-тестможетбытьзамененМСКТ

-

коронарографией.

9.2. Консервативная тактика

Воздотреваскуляризацииржание

– нередкаяситуацияприОКСбп

ST.

Консервативная тактика считаетуместнвне подгруппахкяйльких

больных.Срт,еукогодиимеетсякоронарныйатеросклероз,можно

выделиследующиекат.ьегории

Больныебезгемодинамическизначимыхстенозов

. Уэтихбольных,как

правило,нетпо

казанийдляЧКВособеннодля

КШ.Крто, гоме

консервативная тактика утакихбольныхоправдываетсяхорошимпрогнозом

ввиденизкогорискасмертиИМ.

Больныесвысокимумереннымрискомишесобытий,ическихно

сомнитпользойотрельной

васкуляризации. Участибольных

с ОКСбпST

коронарнаяангиография

иреваскуляризациянерассматриваются

-затого,

чтов спользовапоследсуспретшнойваскуляризациивиьсяврядм

удас.Приэтомсясложнек,связаКАГиреваскуляризациейнныхий

,

окажетсянеоправданным.

Это

лицастакимисопутствующими

заболеваниямикакдеменция,тяжелаяхроническпочечная

недостато,злокановообразованиячественныесть

смалойожидаемой

продолжительностьюжизни

.Уместентакойподходиубольныхсвысоким

рискомразвитиякрупныхкровотечений.Убольныхстарческоговозраста

(старшелет75)должн

а

рассматриватьсяинвазивная

тактика и,если

выполнимо,реваскуляр.Ноприменятьсондолжныпослезация

тщательноговзвешиванпотенциальныхрисковпользы,учетоя

мличных

предпочтенийбольного.

Больныесоченьвысоким, умереннымрискомише ических

собы,котнеобходимаымийреваскуляр,ноонтехннеизациячески

выполнима.

Сюдаже,наверное,следуотнбольныхсттказавшихсяот

реваскуляризациичаще(

в виде

КШ)Такие. пациенты,какправило,

характеплохогнозомрнизкизуютсякачествомжизни.

Средибольных

с ОКСбпSTбезочевидногокоронарногоатер склероза

(снормалькороартериянарныпоымиданнымКАГ)могутмивстречаться

пациентыскардиомио

патиейТако

-Цубо,спазмомкрупныхветвей

коронаартериймикрососудистымныхпоражением.

Ведениеэтихбольных

спозициипримененияреваск

уляризациибудетконсервативным.

ЦелесодвойнойантитромбоцтарнойбразностьтерапииДАТТ()в

рамкахконсервативногол

еченияОКСбпSTневызывасомн. етний

Препаратомвыбора,дополняющим

АСК,приотсутспрот,ивопоказанийвии

48

являетсятикагрелор.В назначениипрсдногоилидвух

антитромбоцитарныхсредствулицнестенозатеросклерозомрующим

больныхснормальнымикор

онарнымитеррешаетсяиндивидуальноями.

9.3. ВыбормеждуЧКВи

КШ.

Сточкизренияполноценностиреваскуляризации

вусловияхОКС

пользаотЧКВи

операции КШразлична.ЧКВявляетболеебыстрымя

способреваскуляризации,омбеспм геморрагчивающимньше

ических,

церебральныхосложнений.Онопозволяетизбежатьповреждающеговлияния

сердечно-легочшуноготирован

иянаишемизированныймиокард.

Операция

КШ,вслучаеуспр шнойализации,обесболееполноценнуюечивает

реваскуляризсущественноснижпотрациюет

ебнвпосвтьорных

реваскуляризациях.

Убольшисодносостваых

cудистымпоражениемследует

выполнитьЧКВнавинов«»стеокклюзиино()сразуземпосле

диагностическКАГ.Убольныхмногососудистымп ражениемйвыбор

методареваскуляризациитребуетсп

ециальногообссуждениячетом

клиническогосостояниябольного,

егопредпочтений,

распространенности

коронаратеросклерозаиногогиданнграфических.Привыбореметода

следуетиспользоватьиндекс

SYNTAX.

9.4. Одномоментныеипоэтапныевмешательства.

Вовыполнойениипросиличастичной,одномоментнойили

поэтапнойреваскуляризкаждогобольногорешиндацется.ивидуально

В

настоящеевремядоказательнаябазанепозволяетаргументированнопринять

решение.

Важнопомнить,чтореваскуляризациялн

,особенно

помощьюЧКВ,убольныхсосложнанатоми,множй ейственными

осложненнымистенозамиилихроническимиокклюзиями,сопряжена

повышеннымрискомтромботическге оррагичосложн.В хескихний

целомпринятиирешенияополнотереваскуляризации

следуетучитывать

возраст,общеесостояниебольнналичиегопутствующихболезней.

Выбормеждуодномилипоэтапноймреваскуляризациейнтной

долженосновыватьнаоценкеклиническогосо больноготояния,

сопутствующихболезнкоронарной,особенностях

анатомии,функции

левогожелудочка, зм жностяхнкретногоучрежденияпредпочтениях

больного.

•

Нетоснованийневыполнять

ЧКВприотсутстстентовновыхии

поколений.

НезависимоотвидастентовДАТТдолжнапродолжаться12

•

месяцев,аубольныхоченьвысокимр ишескомических

событийприотсутствиикровможетбытьтеченийпродленабольший

срок.Убольных,подвер

гнутыхЧКВ,принятиирешенияопродолжении

ДАТТпослемесяцев12можновоспользоватьсяиндексом

DAPT

(http://www.daptstudy.org).

достчерезлуартериючевуюп.Обязательноеусловие

– освоенностьэтог

о

доступавучреждении,оказывающемпомощьбольным

с ОКСбпST.

определениязначимостисуженийкоронаартерийприОКСбпных

ST

сомнителоправданаможетбытьтолькопривыполнойении

реваскуляризации.

9.6. КШ:практическиеас

пекты

Из-занеиз бежныхзадесорганизациейжек

КШ,неблаго

приятного

воздсердечнойствия

-легочшуникаоготирдиоплегиинаованиямиокард,

ЧКВостасревыдствомяубольныхра

с ОКСбпST,нуждающихсяв

немедленнойреваскуляризации.

КШутакихбольныхможетрассматриваться

толькоприбезуспешнилиневыполнимсти

остиЧКВ.

Важнымфактором,

снижающимпривлекатКШ,являзначительноельностьтсяувеличение

опаснишемичосложненийтивп скихриод

отменыантитромботической

терапии,практикуемойнекоторымихирургамииз

-забоязни

периоперационныхкровотечений.

Больные с ОКСбпST

и высокимрискомишесобытийических

должны

оперироватьсякакможноскорее,нед жидаясьвосстафуновлениякции

тромбоцитовп слетменыблокатора

P2Y12 рецептортромб. оцитов

Увсехостальныхбольны

х КШможетбытьболееуспешным, сли

будетвып

олненочерезнесколькод фейатноситестабильнойизации

иотменыблокатора

P2Y12

рецептортромбоцитов

(Приложение 10). У

больныхбезпризнаковпродолжающейсяишемии

КШ следуетотложитьна

пятьднейослетменытикагрелораиликлопидогреля.

Прием АСК,какправило,долженпро оперлж. атьсяции

Исключение:больнособенновырискомсокимтяжелой

периоперкрово,нап,ционнойсповторимеротериным

КШ илис

комбиниров,сложнымиопер.Сюдажеследунныцотнямиести

больных,отказывающихся

переливпрепкров.Утакихратовния

пацислпрернтовдуетиемать

АСК за3 -5днейдооперации.

50