материал / рекомендации / ОКС без ST

пациентов,находящихся

надиализе),

еёотличи

я отнеинвазтактикивной

становятсянезначим

ыми.

ОсобоевниманиеприХБПслеудпрофилактикеелятьуетконтраст

-

индуцирнефропаттносится.Этованнкакэкономии« »контрастныхй

препаратов приКАГЧКВ

(<4млконтркга1маста

ссытела),таки

гидратацииизотоническимрастворомхлориданатриявнутривенно,которая,

еслипозволяетвремя,начинаетсязачасов12дом нлаипуляции

продолжаетсявтеченсуток,иногдабольше,послеееокончания.

Этожеотноситсякоценкеэфф

ектбезопасностивнмногихсти

лекарств,укоторыхосновнойпутьэлиминации

– почки.Этоимеет

непосредсотношениекан итромботическимвенноепрепаратам(

вменьшей

степеник

пероральнымантиагрегантам)В.зависимостиотиндивидуальных

особенностейфарма

кокинетики

различныестепенипочечной

недостаточностипо

-разномувлияютнаверояразвитияакогоность

феномена,какпередозир.Практическинетовбходимостив оррекции

дозлекарстввключая( антитромботическиесредства)при1

2)Приложение.

-2стадияхХБП

(расчётная СКФ >59мл/мин/1,73

13.

XII. Осноприеденияципывбольныхыес

ОКСбпST

послевыпискиизстационара.

Атеросклерозиишемическболезньсердцая

–

хронические

заболевпациентются.Ониоста послетого,каконвыписанмиз

стационараповодуОКС,томчислеОКСбп

ST.Значит,сохрбазаняется

дляповторныхобос.В ренийичнаяофил

актикаОКСсостоитиз

комплексаероприятий

(табл. 11)

.Пациент,перенесшийОКСбп

ST,должен

применятьнесколгрупппрепаратовнекопределеннодолгофактически(

–

приотсутствиипобочныхэффектов

– пожизненно)К.группе

профилактическихмеротносятприятий

сямодиффакторовикацияска

изменениестиляжизнидиета(,адекватнаяфизическаянагрузка),отказ

вредныхпривы,первуюочеоткуренияредь.Соблюдениеэтих

принципов

существенноснижаетвероятнповткоронарныхрныхпрстьиступов

значительноу

лучшаетпрогноз.

Медикамтерапияулиц, нтознаяренеОКС,соесл(шнеихт

развиваютсяпобочэффектыилинпоявляютсяыепротивопоказания)

приеме:

1)антитромботическихсредств

АСК – неопределеннодолговдозе75

-

100мг

1раз всутки)Кр. огоме

, втечпениервых12месяцевпродолжается

приемвторогоантиагреганта

– тикагмг90р2азаелора

в суткиили

клопидогреламг75

1разв

сутки.Двойнаяантитромбоцитарнаятерапия

(сочеАСКстикагрелороманиевдоземг60раза2всуткиили

клопидогреломв

доземг75раз1всутки)

убольныхсвысокимриском

тромботическихнизким

–

геморрагичосложнескихний

может

продолжаться

болмесяцев12

. АнтитромботическаяерапияпослеОКС

можетвключа

тьипероральныйантикоагулянт

ивардо2,5мгксабанзе

разав суткивкомбинациис

АСК иклопидогрелом вдозе75мгразвсутки1

.

Продолжительэтоговариантапрофилакантитромботическойос ьической

терапии – 12месяцев.

2)интенсивнойтерапиистат

инамицелевой( уровеньХСЛНП≤

70

мг/дл)Терапия. продолжаетсян

еопредедолго.Еслиэтогоуровняенноне

удаетсядопомощьютичьстатиди,ктерапииетыновприсоединяют

эзетимиб.

3)иАПФпоказабольнымсо иженнойфункциейЛЖФВ( <40%)

иликлиническимипроявлениямисердечнойнедостаточности

сопутствующемса

харномдиабете.

Блокатангиотензиновыхрецепторовры

могутзаменятьиАПФ,еслибольнойплохопереноситпоследние.

4)приемβ

-блокаторовулицсосниженнойфункциейЛЖФВ( <40%)

иликлиническимипроявлениямисердечнойнедостаточности.

Необхпродфилакмость

тическогоприемаβ

-блокпослеадекватнойторов

реваскуляризациибезпризнаковлевож достаточностилудочковойне

доказана.

62

5)антальдогониэплеренонона(ст)значительноы улучшает

прогнозуперенесшихОКСсосниженнойфункцЛЖФВ( <40%)ей

сопутствующсахарнымди.абетом

Приложение1

6.

НарядусэтимнеобходимтщательныйконтрользауровнемАД

(целевойуровень≤140/90ммрт.ст.а,присопутствующемсахарномдиабете

130/85ммрт.ст.и)гликемииу(диабетиков).

Коррекциястиляжизни

– важнаярекоме

ндациядляпациентов,

перенесших ОКСбпST.Регулярнаядозированнаяфизическаянагрузка,отказ

откурения,соблюдениесоответствующейдиеты

– составляющиеплана

вторичнпрофил.Х брошуюйдляасоблюдензуктикиэтихусловияй

высокойприверженрекомености

дованноймедикаментознойтерапии

создпрапостетвильнорофизическойграммаеннаяпсихологической

реабилитациипослеОКСбп

ST.

некрмивкровизакап (даедпочтительносердечноготропон

ина,

определенноговысокочувствительнымметод),еслиег нцентрациякак

минимумводнойпробекровипревышаетверхграницуормыюю,

3,иимеетсякакминоднозмум

принятуювданнойлаборатории

следующихсвидетишельств

мии:окарда

а)клиническая

ртинаишемиимиокарда;

б)измененияЭКГ,указывающиенапоявлишмиокардан е

(возникновениесмещенийST

-T,блокадыЛНПГ);

в)появлениепатологическихзубцовQнаЭКГ;

г)появлепризнаковпотерижизнеспособногоиемиокардаили

нарушенийлокальнойсокра

тимостиприиспользованииметодик,

позволяющихизуализироватьсердце;

д)выявлениетромбакоронаартерииприКАГнойл

патологоанатомическомисследовании.

2Серд. смнафонечнаяртьсимптомов,позволяющихзаподозрить

ишемиюмиокарда,убольныхспр

едположительноостровозникшим

подъесегмилиSTостроентаомвозникшейблокадойЛНПГ,случаях,

когдалетисходнаступилльныйдопоявлениявозмзабообжностиразцов

кровиилираньше,чемотмечаетсяповышенуровнябиохимических

маркенеквкрозав

ви.

3По.с глнаОИМшенличконстатируетсяпрЧКВию при

повышениисердечноготропраз>5ВГНтнина

1 убольныхсисходно

нормальнымизначениямиэтогопоказателяилипреговышении>20%от

исходного,когдаисходныйурсердечноговеньтропонинабыл

повышени

стабиленилиснижался,всочетаодникакмисниизследующихмум

признаков:симптомы,предполагаишемимиокарда;новыеющие

ишемическизмененияилиноваяблокЛНПГнаЭКГ;даангиографическая

потеряпроходимкрупнкоронаартериийилстиной

ибоковойветвиили

феноменslow

-/no-flowилиэмболизация;новаяпотеряжизнеспособного

4Тромбоз. стента,приведшийкИМ,диагностиру

етсяприналичии

соответствующихсвидетельствприКАГпатологоанатомическомли

исследованприналичишемиивокардасочетподъемоми/илинии

снижениемуровнямаркенекмировкровизакарда,когдакакминимум

1.

одзначпревышаетоВГНние

5По.

соглнаОИМшенличпропиКШеюрацииконстатируетсяпри

повышениисердечнтроп>10разВГНнинатго

1убольныхсисходно

нормальнымизначениямиэтогопоказателявсочетакакмиснимуми

однимизследующихпризн:новыеатологическиевзубцыилиQнов

ая

блокЛНПГнаЭКГ;даангиографическидокументированнаяваякклюзия

шунтаиликоронаартерии;новаяпотерянойжизнеспособногомиокардаили

новыезонынарушениясократимости,выявленнаяприиспользовании

Приложениеа.1

Особенностибиохд мичеагностикикой

инфаркта

миокарда.

ДлядиагностикиИМследуетиспользсердечныетропониныТвать

илипредпочтитI ( высокочувствмеопределенияльнытод),а тельные

ихнедоступно

сти – определениемассыМВКФК.НаактивностьМВКФК

илиобщуюКФКм жнориентиртольвслучаях,коватьсягда

определениесердечныхтропониилимассыМВКФКнедоступнов.

Прииспользметопределваниисердечндовтропнияогонина

“обычной”чувствител

ьности:

Первоеопределение

должнобытьвыппоступленииолненорив

стационар;приотсутствииклизнаповышениячиескинеобходимомого

повторноеопределениечер6 з

-9часов,принормзнаульченыхиях

больныхссохраняющимсяклиническимподозрениемнаОК

Сповторно

через12

-24часа.

Прииспользвысокочувствительныхванииметодовопределения

сердечнтроп: огонина

Определение должнобытьвыппоступленииолненоривстационар,

через3

-6часовпосленачаласимили(послетомовпервогоопределения,

еслинетопр

еделенныхсведенийовремениначаласим),притомов

нормзнаубольныхыхчеснсоияхраняющимсяклиническим

подозрениемнаОКС

– ивболеепоздниесрокизаболевания.Предложены

алгордиагностики/илитмыисключенияострогоИМнаоснованиидвух

определенийсинтервал1часа3.Урсердечноговеньмтропонина

кровивелегоизменениячинаприповторномопределении,достаточные

длядиагностикиострогоИМ,зависятотметодаопределения.

Еслиуровеньсердечнтропвкровининастаетсягоповышенными

посленедавноренеседиагнозрногоИМ, повтИМвыставляютпри

подъемесердечноготропонемечеминаее20%отур,отмеченноговня

сразупослеангинозногоприступа(услов,чтвременнойиинтервалдо

повтозаборак сноговист,какмвляет

инимум, 3

-6ч).

Приложение2.

Клиническаяклассификациятипов

инфаркта

миокарда.

Тип1.

ИМ,развившийсябезвидимыхпричинспо( ), танно

результатепервичногонарушекорокровотока,обусларногоиявленного

образэр,разованзии,трываещидлемисны

секцииАБпоявлением

тромбавпросветекоронаартерии. ной

Тип2.

ИМ,разврезультатеившийсвязаннойишемии,

повышениемпотребностимиокардакислороде/илуменьшенияего

доставкмио,напк,ирспаздуилимерэмболииКАанемии, ,

нарушенияхритмасердца,анемии,дыхательнойнедостаточности,АГили

артериальгипоте. нойзии

Тип3.

Сердсмнафонечнаяртьсимптомов,позволяющих

заподозришеммиокарда,убольныхютьспредположительноостро

возникшподъесегSTмиостролиоментавозникшей

блокадойЛНПГ,в

случаях,когдалетисходнаступилльныйдопоявлениявозможностизабора

образцовкровиилираньше,чемотмечаетсяповышениеуровня

биохимическмаркенеккрови. за х

Типа4.

ИМ,связанныйпроцедуройЧКВ.

Тип4б.

ИМ,связанныйтром

бозомкоронарногостента,

документприКАГпатлирологоанатомическомваннымисследовании.

Тип5.

ИМ,связанныйоперациейКШ.

• Стресс-индуцированнаякардиом

иопатиятако(

-тсубо).

(операблацияКШ,ЧКВ, ,электростимуляция,разрядыдефибриллятора,

эндомбио).кардиальнаяпсия

• Гипоти,гипереозтире

оз.

Введениедобутамина.

Внутривеннаяинфузпер венуферическую.

ПриотсутствииизменаЭКГначальнаяенийскорость10мкг/вминуту,

приотс

утствиинарушенийлокальнойсократимостилевогожелудочка

увеличсинтвеминутые3рваламидо20,40мкг/30минуту.

УбольныхсисходизмененияминаЭКГыминачальнаяскорость

инфузминутумкг/5в ,приотснарушенийтствиилокальной

сократимостилевогожелудочкаувеличсинтвминуте5рваламидо10,

15и20мкг/вминуту.Приотрицательномрезультатеувеличдозыние

30и40мкг/вминутусинтерваломминуты3 .

Еслидозойдобутаминамкг40/вминутуспровоцироватьишемию

миокарданеудается,дополнитвнутривввеатропинальденноеие

болюсамипо0,3мгвплотьдо1,2мг.

Критепрекр.ииобыащения

(1) ДостижениеЧСС,составляющей

болееот85%максимальнойдляданноговозраста; возникновение(2)

тяжелойишемиимиокардатяже(

лаястен,покардиясегментадъемы

ST или

выраженныенарушениялокальнойсократимостилевогожелудочка)или(3)

непереносимыепобочныеэффекты.

Оценкалокальнойсократимостилевогожелудочка.

Расчетиндекса

движстенкил желудочканиявогопокинапосл

еднейступенистресс

-

тестаиспользованиеммодели16

-сегментов:суммабаллов(1

– нормальная

сокрдасегментатимостьнного, 2

– гипокинезия, 3

– акинезия, 4

–

покоеивоврстрессмя

-теста.

(2)

Ишемиямиокарда

– нарушениясократимостибодноголее

сегментанап

икестресс -тестаилидвухфазныйответнанизкиевысокие

дозыдобутаминабольныхснарушеннойлокальнойсократимостью

миокардадоначалатест.

(3)

Патологическийнеишемический

– нарушениесокр тимостик

минимумодногосегментадоначалапробы,неменяюще

есявовремястресс

-

тост.

(4)

Неинформативный – преждевремепрерываниестресс ное

-теста

илинеинтерпретируемыеезультвизуализации. ты

СуществизмененияыеЭКГбвозникновнарушенийя

локальнойсократимостинеявляюкриположительногоерися. стам

69

Приложение5.

ОценкапрогнозабольногосОКСбп

ST вранниесроки

заболевания.

Оценрисканеблагоприятногоисходавближайшиенедели2 по

критериямгруппыTIMI

Факторриска

Число

баллов

Возраст≥65лет

1

КакминимумФР3ИБСсемейный( анамнез,

1

артериальнаягипертензия,сахарныйдиабет,

курение,гиперхолестеринемия)

Наличиестенозов≥50%коронаартерияных

1

(есликоронарнаяангиографиянепроводилась

–

налИМиреваскуляризацииличмиокардав

анамнезе)

Смещениясегмента

ST наЭКГ≥0,

05мВ

1

Какминимумангинозных2 приступавближсуткийшие

1

Приацетилсамкисвблиотынеделюжайшуюциловой

1

ПовышенныйуровенькровиМВКФКилисердечного

1

тропонина*

Суммабаллов

Ожидаесуммаслучаев,ИМертииля

неотложнойреваскуляризациими

окардаиз

-за

0-1

возобновишемиибл вшейся14сутокжайшие

4,7%

2

8,3%

3

13,2%

4

19,9%

5

26,2%

6-7

40,9%

Примеча:при*созданииданнойшкалыиеиспользовалсясердечныйтропонин

“обычной”чувствительности.