74. Биопрепараты местные для оконч. Остановки кровотечения

Биологические способы остановки кровотечений. Принципы действия биологических способов остановки кровотечений заключаются в усилении (ускорении) свертывания крови, торможении рассасывания (лизиса) образовавшихся сгустков, формировании спазма сосудов, приводящего к уменьшению темпа кровопотери, замедлении кровотока и ускорении фиксации сгустков в просвете раны сосуда.  Биологические способы остановки кровотечений могут быть разделены на местные и общие. Местные биологические способы гемостаза. Растворы адреномиметиков. Раствор адреналина вызывает выраженный спазм сосудов, продолжающийся до 1 ч. Официнальный раствор прибавляют к растворам местных анестетиков в количестве 0,1 —0,2 мл на 100 мл раствора. При выполнении регионарной анестезии за счет спазма сосудов уменьшается кровотечение. Кроме того, анестетик медленнее рассасывается и продолжительность его действия увеличивается. С той же целью может применяться раствор мезатона. Необходимо отметить, что к растворам местных анестетиков нельзя добавлять раствор норадреналина — он обладает настолько сильным сосудосуживающим действием, что может вызвать ишемический некроз тканей.  Для остановки капиллярного кровотечения из полости носа иногда используют тампоны или салфетки, смоченные раствором адреналина или эфедрина. Гемостатическая губка. Это коллагеновая губка, пропитанная тромбином. Такую губку применяют местно для остановки капиллярных кровотечений, интраоперационно для остановки паренхиматозных кровотечений (можно тампонировать раны печени). Коллагеновый каркас губки становится основой формирующегося кровяного сгустка. В последующем коллаген рассасывается. С той же целью могут применяться порошок тромбина, фибринная пленка и тахокомб. Биологическая тампонада. Многие биологические ткани, богатые тканевым тромбопластином, могут быть использованы для тампонады ран и полостей при капиллярном и паренхиматозном кровотечении. В брюшной полости чаще всего с этой целью используется большой сальник, на конечностях (костные полости) и грудной клетке (остаточные плевральные полости после нагноительных процессов) — скелетные мышцы. С учетом хода сосудов выкраивается прядь ткани необходимого размера на питающей сосудистой «ножке».

 Общие биологические способы гемостаза. Свежезамороженная плазма. Плазма содержит белки — факторы свертывания, разрушающиеся в первые часы при обычном хранении крови и плазмы. Таким образом, эти препараты являются универсальными источниками плазменных факторов свертывающей и противо-свертывающей систем и могут быть использованы при нарушениях коагуляции любого генеза.

75. Способы остановки кровотечений эмболизацией артерий.

Эмболизация (эмболотерапия) — малоинвазивнаярентгенохирургическая эндоваскулярная процедура. Состоит в избирательной окклюзии (закупорке) кровеносных сосудов специально введёнными эмболами. Выполняется интервенционным радиологом (рентгенохирургом).

Эмболизация может проводиться перед радикальным хирургическим вмешательством, в частности, для профилактики послеоперационных кровотечений, рецидивов опухолей или для стимуляции компенсаторного роста тканей. Кроме того, она применяется для лечения широкого спектра патологий разных органов.

Жидкие эмболизирующие материалы, используемые для лечения АВМ, могут свободно проникать через сложные сосудистые разветвления, что очень удобно для хирурга: отпадает необходимость установки катетера в каждый отдельно взятый сосуд. Примеры таких жидкостей —липиодол, ONYX.

• N-бутил-2-цианоакрилат (NBCA) — быстродействующее жидкое вещество, очень похожее на клей, продаваемый под торговой маркой «SuperGlue», которое полимеризуетсясразу же после контакта с ионами. Кроме того, оно вступает в экзотермическую реакцию, разрушающую сосудистую стенку. Вследствие того, что процесс полимеризации протекает очень быстро, использование этого эмболизирующего материала доступно только опытному хирургу[1]. В течение процедуры хирург должен обязательно промывать катетер до и после введения NBCA 50 % растворомдекстрозы[1], иначе эмболизирующий агент может полимеризоваться внутри катетера. После введения вещества следует быстро извлечь катетер, иначе он приклеится к сосуду. Для уменьшения скорости полимеризации кцианоакрилатумогут добавляться масла[1].

• Липиодол (этиодол) — очень вязкий материал, исходными компонентами которого являются масло семян опийного мака, а также иод. Липиодол обычно используется дляхимиоэмболизации, главным образом призлокачественных гепатомах, поскольку такие опухоли поглощают иод. Так какпериод полувыведениялипиодола составляет пять дней, эмболизация сосудов является временной.

Склерозирующие материалы уплотняют эндотелиальную выстилку сосудов. Они проявляют своё эмболизирующее воздействие гораздо медленнее, чем жидкие эмболизирующие материалы. Tаким образом, они не могут применяться для сосудов с интенсивным кровотоком и крупных.

Эмболизирующие микрочастицы используются лишь для мелких артерийи прекапиллярныхартериол. Кроме того, они пригодны для лечения глубоко расположенных артериовенозных мальформаций (АВМ). Недостатком применения мелких частичек является сложность их введения в нужный сосуд. Все эти частицы проницаемы для излучения, поэтому их трудно обнаружить нарентгеновскихснимках в том случае, если перед введением в сосуд они не были пропитаны рентгеноконтрастным веществом.

• Эмболизирующая желатиновая губка («гель-пена») вызывает временную — в течение пяти недель — окклюзию сосудов. Действует путём впитывания жидкости и закупорки сосуда. Состоит из нерастворимого в воде желатина, поэтому кусочки губки могут передвигаться на заметное расстояние, закупоривая капилляры. Воспрепятствовать этому и сосредоточить эмболизирующую губку в определённом месте можно путём формирования «сэндвича с желатиновой губкой»: на участок, где требуется окклюзия, помещается спираль, после чего через катетер вводятся кусочки губки, оседающие внутри витков.

• Поливинилалкоголь (PVA) — материал для перманентной эмболизации. Это мельчайшие шарики размером 50-1200 мкм. Введение частичек поливинилалкоголя не всегда приводит к механической окклюзии сосудов, а иногда может вызывать реакциювоспаления. К сожалению, вследствие того, что форма частичек PVA не является идеально шарообразной, они имеют тенденцию к агрегированию, что может приводить к весьма нежелательным последствиям, отрицательно сказываясь на результатах процедуры[1]. Во-первых, это может быть окклюзия более крупных проксимальных сосудов, во-вторых — так называемая «псевдоэмболизация» целевого сосуда, когда спустя несколько дней сомкнутые группы частичек PVA распадаются, делая окклюзию сосуда недостаточной.

• Акрилово-желатиновые микросферы (акриловые микросферы с желатиновым покрытием) — в настоящее время это лучшие изделия для перманентной эмболизации мелкими частицами. Они похожи на частички PVA, но их форма идеально сферическая, и потому они не слипаются вместе. Такие микросферы хрупкие, и при использовании в узких катетерах на них могут образоваться трещины.

Приспособления для механической окклюзии подходят для любых сосудов. Кроме того, их преимуществом является возможность точного размещения: при установке они помещаются непосредственно в том месте сосуда, где заканчивается катетер.

• Эмболизирующие спирали могут использоваться при артериовенозных мальформациях,аневризмах,травматическихповреждениях. Они очень хорошо подходят для сосудов с интенсивным кровотоком, поскольку вызывают немедленное тромбообразование. Изготавливаются изплатины[1]илинержавеющей стали. Сама по себе спираль не способна вызывать механическую окклюзию, но её установка приводит ктромбообразованию, чему в немалой степени способствуют волокнаполиэтилентерефталата(«дакрона»), которыми обвит металл спирали[1]. Изготовленная изметалласпираль хорошо просматривается на рентгеновских снимках, хотя очень крупные спирали могут затруднять их чтение. Изогнутость катетера может способствовать деформации спирали. Кроме того, существует вероятность (хотя и небольшая) смещения спирали от первоначального положения.

• Съёмные баллоны применяются при лечении АВМ и аневризмы. Такой баллон легко помещается в нужный сосуд, затем наполняется физрастворомчерез односторонний клапан. Ток крови в сосуде прекращается, иэндотелийразрастается вокруг баллона до тех пор, пока перекрытый сосуд не зарастётсоединительной тканью. К сожалению, в ряде случаев давление в баллоне может превыситьдавление крови, и потому он может лопнуть и выйти из строя. Если, напротив, давление в баллоне ниже, чем кровяное давление, он может сжаться и переместиться в другое место.