154. Диссоциативное расстройство. Клинические критерии, принципы диагностики и терапии.

Общие признаки заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием идентичности, непосредственных ощущений, контролированием движений тела. Причина – нарушение сознательного и элективного контроля. Расстройства являются «психогенными» по происхождению, связаны с травматическими событиями, неразрешёнными проблемами, нарушенными взаимоотношениями. Начало и окончание внезапны. Имеют тенденцию к повторению через неск. нед. или мес. Пациенты отрицают очевидные проблемы и трудности.

Диссоциативная амнезия – потеря памяти на недавние важные события (несч. случаи, потеря близких,). Является парциальной, селективной. Общий признак – невозможность вспомнить в состоянии бодрствования. Растерянность, поиск внимания, позиция спокойной примирённости, бесцельное бродяжничество, гигиеническая запущенность. Чаще в молодом возрасте. Диссоциативная фуга – все признаки дисс. амнезии + целенаправленные путешествия, поддержание ухода за собой.

Диссоц-ный ступор – снижение и отсутствие произвольных движений и нормальных реакций на внешние стимулы (свет, шум), длит. время лежит или сидит неподвижно, отсутствует речь, может присутствовать некоторая степень нарушения сознания.

Трансы – временная потеря как чувства личной идентичности, так и полного осознания окружающего.

Диссоц. расстр-ва движений и ощущений – потеря или затруднения движений или утрата ощущений (кожной чувствительнотсти). Физическое заболевание не может быть обнаружено. Диссоц. растр. моторики – утрата способности к движению конечности или её части, или конечностей. Паралич может быть полным и частичным (движения ослаблены, замедленны); атаксия – нарушение координации, астазия-абазия – вычурная, шаткая походка; преувеличенное дрожание конечностей или тела.

Диссоц. судороги (псевдоприпадки) – имитируют эпилептические припадки, но нет прикусывания языка, кровопотёков в связи с падениями и испускания мочи, потеря сознания отсутствует.

Диссоц. анестезия и утрата чувств. восприятия – ограниченные области кожной анестезии, изолированные потери в сферах чувств, парестезии, утрата остроты зрения, реже тотально, глухота, аносмия. Диссоц. растр. чаще в подростковом возрасте. Хар-ся соматовегетативными (боли в животе, сердце, голове, затр.глотание, запоры), двигательными, чувствительными, эмоциональными расстройствами. Механизм бегства в болезнь.

Диагностика – обследование (психиатричекое, психологические, соматическое, неврологическое и др.)

Терапия в большинстве случаев комбинированная (фармако- и психотерапия).

В психотерапии используют когнитивно-поведенческие,психодинамические, экзистенциально-гуманистические, групповые, индивидуальные виды и методы; семейная терапия, психообразовательные программы, психосоциальная реабилитация.

В медикаментозном лечении используют:

1.антидепрессанты: - группа селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин,флувоксамин, пароксетин). Начальные дозы минимальны(10 мг), в течение 2х нед.доза повышается. Предпочтительнее т.к. меньшая частота побочных явлений.

- трициклические и гетероциклические (клопирамин, имипрамин, амитриптилин), лечение начинают с малых доз (клопирамин – 12,5 – 25 мг/сут), в дальнейшем повышают до терапевтического уровня (100-200 мг/сут).

2. Анксиолитические средства: группа бензодиазепинов (алпразолам – нач. доза 0,5 мг/сут, макс. доза 3 мг/сут), клоназепам – нач. доза 0,5 мг/сут, макс. доза 4 мг/сут, оксазепам, лоразепам). Назначаются на непродолж. время (1-2 нед, вместе с антидепрессантами) для купирования выраженных сомато-вегетативных проявлений тревоги. Недостаток – развитие зависимости.

3. В-адренблокаторы – кратковременно, для купирования соматических проявлений тревоги (пропранолол – 40 мг за 45 мин до попадания в ситуацию психоэмоц. И фиического стресса, атенолол – 50 – 100 мг/сут при генерализации тревоги). Противопоказаны при бр. Асме, серд.-сосуд.недост., брадикардии.

4. Противоэпилептические средства: препараты вальпроевой к-ты(200-400 мг/сут), карбамазепин(100-400 мг/сут), ламотриджин( 12,5- 50 мг/сут).

5. Физические методы лечения: гальваниязация, лекарственный электрофорез (0,5% р-ра дибазола, 2% р-р папаверина,5% р-р пирацетама,2% р-р аминофиллина,1% р-р тиамина,5% р-р кальция глюконата по методике Вермеля на курс 12-15 процедур ежедневно).