188. Психомоторное возбуждение. Тактика врача-специалиста и медицинского персонала.

Удержание возбужденного пациента, допустимые меры стеснения, особенности

транспортировки. Фармакологические методы купирования возбуждения при различных

заболеваниях и синдромах.

Психомоторное возбуждение - патологическое состояние, проявляющееся выраженным усилением психической и двигательной активности, неадекватным поведением с возможностью гетеро- или аутоагрессии, сопровождающееся обманами восприятия, бредовыми переживаниями, признаками помрачения сознания и др. Психомоторное возбуждение является одним из проявлений более сложных психопатологических синдромов, определяющих его клиническую картину. Встречаются следующие виды психомоторного возбуждения.

Кататоническое возбуждение проявляется манерными, вычурными, импульсивными, некоординированными, иногда ритмическими однообразными движениями и говорливостью. Наблюдается преимущественно в клинике шизофрении и расстройств шизофренического спектра.

Гебефреническое возбуждение носит дурашливый характер. При нем возможны бессмысленные импульсивные действия с агрессией, часто является этапом кататонического возбуждения. Встречается в клинике шизофрении.

Галлюцинаторное возбуждение характеризуется напряженной сосредоточенностью, изменчивой мимикой, порывистыми движениями, бессвязными фразами, оборонительными или агрессивными жестами, поступками, интонациями. Чаще наблюдается в клинике алкоголизма, симптоматических психозов интоксикационного генеза, органических поражений головного мозга. Входит в структуру синдромов помрачения сознания (сумеречного и делириозного).

Бредовое возбуждение чаще возникает при наличии идей преследования, отравления, воздействия, ипохондрического бреда. Больные напряжены, подозрительны, злобно выкрикивают угрозы, могут оскорбить, ударить. Их агрессивные действия могут быть направлены на конкретных или случайных лиц. Под влиянием бреда больные нередко совершают неожиданные, внешне не мотивированные нападения, аутоагрессивные действия.

Галлюцинаторное и бредовое возбуждение обнаруживается в структуре различных бредовых и галлюцинаторно-бредовых синдромов, как при шизофрении, так и при симптоматических психозах, органической патологии головного мозга.

Маниакальное возбуждение характеризуется приподнятым настроением, ускорением ассоциативных процессов, вплоть до скачки идей, повышенным стремлением к деятельности, которая отличается непоследовательностью, суетливостью. Может протекать чаще в рамках шизофрении, с онейроидным помрачением сознания, бредом, галлюцинациями и психическими автоматизмами.

Тревожное возбуждение, наблюдающееся чаше всего в структуре депрессивных расстройств, характеризуется беспокойством, невозможностью оставаться на одном месте. Больные перемещаются по комнате, подходят к окнам, дверям, сидя раскачиваются туловищем, перебирают пальцы рук, теребят одежду. Двигательное беспокойство часто сопровождается стонами, тревожным повторением одного или нескольких слов, коротких фраз (тревожная вербигерация). Усиление тревожного возбуждения может сменяться раптусом - внезапно наступающим неистовым возбуждением, при котором больные кричат, мечутся, бьются об окружающие предметы, совершают другие аутоагрессивные действия с суицидальной целью.

При дисфорическом возбуждении больные аффективно напряжены, угрюмы, мрачны, недоверчивы, злобны, неожиданно могут совершать гетеро- или аутоагрессивные действия. Такие состояния характерны для клиники эпилепсии и органических заболеваний головного мозга.

Эпилептиформное возбуждение - форма сумеречного помрачения сознания, проявляющаяся внезапно возникающим резким двигательным возбуждением с агрессивностью, стремлением к бегству, страхом, отрывочными образными бредовыми идеями, галлюцинациями, глубокой дезориентацией во времени и окружающей обстановке. После выхода из состояния имеет место полная амнезия пережитого. Встречается при эпилепсии и органической патологии головного мозга, чаще травматического генеза.

Психогенное возбуждение, вызванное значимой для человека психической травмой, нередко носящей характер витальной угрозы, характеризуется суженным сознанием, на фоне которого отмечаются паническое настроение, безумный страх, бессмысленное метание («двигательная буря»). При психопатическом возбуждении, возникающем у больных психопатиями или психопатоподобными расстройствами (например, при шизофрении, органическом поражении головного мозга), больные кричат, бранятся, угрожают, их агрессия направлена на лиц, с которыми возник конфликт. В таком состоянии больные могут быть опасными для окружающих, реже - для себя, вследствие аутоагрессивных действий. Эретическое возбуждение, наблюдаемое у больных олигофренией, выражается в бессмысленных разрушительных действиях, сопровождающихся криками.

Больные при психомоторном возбуждении нуждаются в неотложной (как правило, недобровольной) помощи в связи с непосредственной опасностью по своему состоянию для себя и (или) окружающих. Прежде всего необходимо постараться предотвратить непосредственную агрессию со стороны больного, для чего используются уговоры, отвлечение внимания и удержание больного. Врач, оказывающий помощь возбужденному больному, должен продемонстрировать самообладание и уверенность, наряду с сочувствием, демонстрацией желания помочь больному. При этом необходимо постараться уговорить больного принять успокаивающее лекарство или сделать инъекцию. В сложных случаях, когда больной оказывает выраженное сопротивление, высказывает угрозы или вооружен, до приезда психиатрической бригады «скорой помощи» при невозможности его удержания необходимо обращаться за помощью в правоохранительные органы, которые обязаны оказывать помощь в соответствии с законом «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при'ее оказании».

Больных с психомоторным возбуждением, как правило, помещают в психиатрическую больницу, на этапе госпитализации для купирования возбуждения используют внутримышечное или внутривенное введение нейролептиков с выраженным седативным эффектом (аминазин - 50-75 мг, клозапин - 50 мг, левомепромазин - 50-75 мг, зук-лопентиксол). Эти дозы используются у больных, ранее не лечившихся психотропными препаратами. В случае купирования возбуждения у больного, который до этого длительное время получал нейролептическую терапию, дозы нейролептиков должны быть в 2 раза выше. Важно контролировать уровень АД, так как препараты данной группы способны вызвать гипотонию и ортостатические явления. Кроме того, можно использовать клопиксолакуфаз (1 мл раствора для в/м инъекций содержит 50 мг зуклопентиксола ацетата в растительном масле), являющийся препаратом пролонгированного действия. Также можно применять в условиях соматического стационара препараты, которые обычно используются для наркоза: дроперидол в/м 0,25% 2 мл; 20% раствор натрия оксибутирата (ГОМК) 20 мл с 20 мл 40% раствора глюкозы в/в очень медленно. При этом необходим контроль дыхания и уровня АД! У пожилых и ослабленных больных лучше использовать транквилизаторы: диазепам - до 30 мг; мидазолам (дормикум) - до 15 мг, тиаприд - до 400 мг.

На период, пока не подействуют лекарства, и на время транспортировки больного в психиатрический стационар разрешается временное применение мер стеснения (мягкая фиксация больного), о чем необходимо сделать запись в медицинской документации. При использовании иммобилизации возбужденного больного необходимо соблюдать ряд правил:

• можно использовать только мягкие материалы (матерчатые рем¬ни, полотенца, простыни и т.п.);

• важно надежно иммобилизовать отдельно каждую верхнюю конечность (при необходимости и нижние) и плечевой пояс, так как в противном случае больной может легко освободиться от средств фиксации;

• ни в коем случае не допускать выраженного сдавления сосудов и нервных стволов, что может привести к опасным осложнениям;

• не оставлять фиксированного больного без присмотра.

После госпитализации больного в психиатрический стационар он должен находиться в наблюдательной палате под постоянным присмотром медицинского персонала. При освобождении больного от фиксации на фоне действия нейролептиков важно продолжить наблюдение, так как состояние его остается неустойчивым и возбуждение может возобновиться. Опасность представляют недоступные контакту больные с кататоническими и галдюцинаторно-бредовыми расстройствами, ввиду неожиданных для окружающих импульсивных поступков.