Топка. Ответы на билеты / 43

1 Правый блуждающий нерв (ПБН) при переходе в грудную полость лежит спереди от правой подключичной артерии, на этом уровне от него отходит правый возвратный гортанный нерв, огибающий подключичную артерию снизу и сзади. Далее ПБН идет позади правой плечеголовной и верхней полой вен, переходит на заднюю поверхность правого легкого и на уровне нижнего края правого главного бронха подходит к задней поверхности пищевода, отдает ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в брюшную полость.

Левый блуждающий нерв (ЛБН) проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии, кзади от плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади. После отхождения возвратного гортанного нерва ЛБН проходит в щель между дугой аорты и левой легочной артерией на заднюю поверхность корня легкого и на уровне его нижнего края переходит на переднюю стенку пищевода, по которой проходит в брюшную полость.

2 Изучая сосудистые влагалища, Н. И. Пирогов установил, что от них внутрь идут перегородки, отделяющие друг от друга сосуды и нервы. При этом имеются в виду крупные сосудисто-нервные пучки. Особенно рельефно выражена перегородка между бедренными сосудами и бедренным нервом в самом верхнем отделе скарповского треугольника, под паховой связкой. На остальном протяжении бедра эта перегородка истончается (И. П. Новиков, 1957) и может отсутствовать.

Разработка учения Н. И. Пирогова о фасциях и фасциальных футлярах получила свое дальнейшее развитие в работах А. В. Вишневского, А. А. Вишневского и их школы. Исходя из учения Н. И. Пирогова о футлярном строении тела, они разработали методы местного обезболивания. По методу А. В. Вишневского раствор новокаина вводится в футляры мышц, сосудов или фасциальные ложа, в результате чего создается как бы новокаиновая ванна для нервов и наступает быстрая и продолжительная их анестезия. Метод обезболивания по Вишневскому носит название футлярной анестезии, или блокады нервов.

Фасция — это особый вид соединительнотканных оболочек, покрывающих органы, сосуды, нервы и образующих футляры для мышц. Нередко вместо термина «фасция» для определения всех видов соединительнотканных листков употребляют термин «апоневроз». Гистологически фасция представляют собой плотную соединительную ткань, в которой преобладают коллагеновые волокна, переплетающиеся в разных направлениях. Со слоями коллагеновых волокон чередуются слои эластических, образующих сети. Клеточных элементов в фасции мало, это преимущественно фиброциты. Фасции выполняют опорную и трофическую функции; изолируя мышцы и сосудисто-нервные пучки, они дополняют костный скелет и являются как бы его гибким продолжением (мягкий скелет). По происхождению фасции делят на три группы: 1) мышечные фасции, из которых выделяют: а) фасции, образующие влагалища для мышц и сухожилий; б) фасции, являющиеся непосредственным продолжением сухожилий (например, ладонный апоневроз); в) фасции — рудименты мышц; 2) целомические, связанные с образованием целома — первичной зародышевой полости; 3) параангиальные фасции, образующиеся вокруг сосудисто-нервных пучков. Фасции  участвуют в образовании фасциальных лож, влагалищ, отграничивают клетчаточные пространства и щели. Фасции богаты кровеносными сосудами и нервами.

3 Костно-пластическая ампутация по Н.И. Пирогову и бедра по Гритти – Шимановскому.

Целью является создание опорной культи, при этом больной опирается на торцевую часть культи, в то время как при других ампутациях опора идет на передний или задний край культи.

Показания.

Костно-пластические ампутации обратите внимание всегда выполняются как повторные ампутации, т.е. реампутации.

Производить костно-пластическую ампутацию можно только в тех случаях, когда исключена малейшая возможность инфекции в ране. Следовательно, по первичным показаниям проводить костно-пластические ампутации нельзя. Исключение составляют показания – злокачественные опухоли.

Основоположником костно-пластических ампутаций является выдающийся отечественный хирург Н.И. Пирогов. В 1854 году он опубликовал работу по костно-пластической ампутации голени. Если бы Пирогов ничего больше не сделал для хирургии а только предложил костно-пластическую ампутацию, за одно это он получил бы мировое признание, потому что костно-пластическая ампутация дает хорошую опорную культю и сохраняют чуство земли.

Костно-пластичнские ампутации

Костно-пластические (как обычные ампутации) проводятся в три этапа

рассечение мягких тканей

обработка надкостницы и кости

туалет культи

Первый и третий этапы выполняются аналогично обычным ампутацием.

Во втором этапе имеются свои особенности, заключающиеся в формировании костно-надкостничного лоскута, который будет использован для укрытия опила кости.

Пирогов предложил закрывать опил костей голени лоскутом в состав которого помимо кожи подкожной клетчатки и поверхностной фасции входит бугор пяточной кости с надкостницей.

Мягкие ткани рассекаются двумя взаимно перпендикулярными разрезами в виде стремени.

1ый идет в низ от лодыжек (наружной и внутренней)

2ой, также от лодыжек кпереди.

После рассечения мягких тканей, перепиливается сначала пяточная кость, а затем после снятия надкостницы отпиливается малая и большеберцовая кость, причем уровень их распила может быть различным.

Костнопластическая ампутация по Гритти-Шимановскому

Методика. Наносят два продольных разреза кожи до кости по боковым поверхностям нижней трети бедра и верхней трети голени, на 1-2 см ниже бугристости большеберцовой кости, где концы их соединяют попе­речным разрезом. Отсепаровывают передний лоскут вместе с над­коленником. Долотом или пилой удаляют хрящевую поверхность надколенника и ему придают необходимую форму. В строго попе­речном направлении перепиливают нижнюю треть бедра. Дугооб­разным разрезом пересекают задний лоскут, перевязывают сосуды и обрабатывают нервы. Надколенник опиленной частью прижи­мают к опилу нижней трети бедра и надежно фиксируют. Для бо­лее прочной фиксации в костномозговом канале бедра при опиле надколенника можно сформировать шип по Альбрехту. Под­шивают лоскут. Накладывают на рану швы и дренируют ее.

Фасциопластическая ампутация бедра является наиболее распространенным способом усечения конечности на уровне диафиза. После наложения эластичного жгута выкраивают передний (больших размеров) и задний кожно-фасциальные лоскуты. Как и при фасциопластической ампутации голени, в сумме длина лоскутов должна составлять величину, равную диаметру бедра на уровне ампутации с прибавлением к каждому лоскуту 3-4 см на сократимость кожи. Лоскуты мобилизуют и откидывают в проксимальном направлении. Дистальнее основания лоскутов на 5-6 см в поперечной плоскости ампутационным ножом пересекают все мышцы, их отделяют от кости в проксимальном направлении до основания лоскутов и удерживают ретрактором. На этом уровне костным ножом циркулярно рассекают надкостницу и распатором сдвигают вниз на 2-3 мм. В поперечной плоскости перепиливают бедренную кость, которую заглаживают рашпилем, стараясь не травмировать надкостницу. Из-за большого объема мягких тканей после ампутации бедра нередко ошибаются в выборе уровня усечения мышц и кости, в результате чего после операции наблюдается выстояние кости под кожей, что осложняет протезирование. Во избежание этого после осуществления гемостаза и снятия жгута культю устанавливают в вертикальное положение и мышцы под влиянием собственного веса смещаются в проксимальном направлении. При выстоянии опила над мышцами кость повторно перепиливают на этом уровне, а если мышцы располагаются выше, то их повторно усекают на уровне кости. Мышцы над опилом кости не сшивают.

Сосуды отделяют от окружающих тканей для гемостаза, артерии и вены перевязывают раздельно. Мышечные артерии прошивают нитями из рассасывающихся материалов и перевязывают вместе с окружающими тканями. Находят, выделяют и резецируют на 3-4 см проксимальнее опила кости седалищный нерв или его ветви (большеберцовый или общий малоберцовый нервы) после предварительного введения под эпиневрий раствора лидокаина, а также кожные нервы – n. saphenus и задний кожный нерв бедра (n. cutan. femoris post.), которые могут вовлекаться в рубец и вызывать боли при пользовании протезом.

У основания заднего кожного лоскута делают контрапертуру, через которую вводят трубчатый дренаж на 48-60 часов, фиксируемый к коже. Гипсовую лонгету не применяют. Во избежание образования сгибательной контрактуры укладывают больного на ровную поверхность со щитом под матрацем без каких-либо валиков и подушек под культей. По стихании болевого синдрома через 4-5 недель после операции осуществляют первично-постоянное протезирование со сменной гипсовой или постоянной гильзой.