Топка. Ответы на билеты / 46

1. Топография почек и надпочечников.

Почки, окруженные собственной жировой капсулой, находятся в верхнем отделе забрюшинного пространства по обеим сторонам позвоночника. По отношению к задней стенке полости живота почки лежат в поясничной области на уровне XII грудного, I и II ( иногда и III) поясничных позвонков.

Правая почка, как правило, лежит ниже левой. Верхний край правой почки находится на уровне одиннадцатого межреберья, а ворота её – ниже XII ребра, в то время как верхний край левой почки расположен на уровне верхнего края XI ребра, а ворота – на уровне XII ребра.

Почка имеет бобовидную форму. В каждой почке принято различать переднюю и заднюю поверхности, наружный и внутренний края, верхний и нижний концы.

На внутреннем крае ее расположены почечные ворота. В воротах почки лежат, окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку.

В почечной ножке сзади располагается почечная лоханка с началом мочеточника, несколько выше и кпереди – почечная артерия, ещё более кпереди и выше – почечная вена с образующими ее ветвями.

Почечные артерии отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I-II поясничных позвонков и идут к воротам почек. У ворот почки почечная артерия делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю. Разветвляясь в почечной паренхиме, они образуют две сосудистые системы: пред-и позадилоханочную.

Почечные вены впадают в нижнюю полую вену. Вены почек и их притоки из системы нижней полой вены анастомозируют с венами портальной системы, образуя портокавальные анастамозы с селезеночной верной, венами желудка, верхней и нижней брыжеечными.

Лимфатические сосуды почки образуют две системы: поверхностную и глубо­кую. Поверхностные сосуды располагаются в фиброзной капсуле почки, глубокие — в парен­химе почки. И те и другие направляются к во­ротам почки, где сливаются между собой и идут далее в составе почечной ножки к регио­нарным лимфатическим узлам.

Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением, plexus renalis. Источниками его формирования являются 4— 6 ветвей чревного сплетения, п. splanchnicus minor и почечно-аортальный узел.

Надпочечники, glandulae suprarenales

Надпочечники располагаются над верхними полюсами почек, на уровне XI—XII грудных позвонков. Они заключены в фасциальные кап­сулы, образованные за счет почечных фасций, и задними поверхностями прилежат к пояснич­ному отделу диафрагмы.

Артериальное кровоснабжение каждого над­почечника осуществляется верхней, средней и нижней надпочечниковыми артериями, аа. suprarenales superior, media et inferior, из которых верхняя является ветвью нижней диафрагмальной артерии, средняя — ветвью брюшной аор­ты, нижняя — первой ветвью почечной артерии.

Венозный отток происходит по единственной v. suprarenalis. Левая надпочечниковая вена впадает в левую почечную, правая — в правую почечную или в нижнюю полую вену.

Иннервация осуществляется от надпочечниковых сплетений, которые формируются ветвями чревного, почечных, диафрагмальных и брюшного аортального сплетений, а также ветвями чревных и блуждающего нервов.

2 Операции на щитовидной железе выполняются довольно часто. При диффузном или узловом тиреотоксическом зобе производят резекцию железы, т. е. удаление её части, при раке железу удаляют целиком вместе со всей окружающей клетчаткой и находящимися в ней лимфатическими узлами. При этих операциях нередко повреждается возвратный гортанный нерв, проходящий вдоль задней поверхности железы, и вместе с ней удаляются околощитовидные железы.

Операцию на щитовидной железе, сводящую до минимума эти осложнения, предложил советский хирург О. В. Николаев. Эта операция называется субтотальной, субфасциальной резекцией щитовидной железы. Субтотальной она называется потому, что производится удаление почти всей ткани железы, а субфасциальной потому, что резекция производится в пределах фасциальной капсулы железы, т. е. под этой капсулой. Как сказано в разделе о топографии щитовидной железы, околощитовидные железы располагаются под фасциальной капсулой, а возвратные гортанные нервы лежат кнаружи от капсулы. Следовательно, вмешательство внутри фасциальной капсулы не может привести к повреждению возвратного гортанного нерва, а сохранение небольшого слоя щитовидной железы на ее задней поверхности оставляет неприкосновенными околощитовидные железы.

Субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву. Субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву.

Субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву производится из поперечного, слегка дугообразного доступа, на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной мышцы шеи с поверхностной фасцией верхний лоскут оттягивают до уровня верхнего края щитовидного хряща.

2-ю и 3-ю фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Для обнажения щитовидной железы грудино-подъязычные, а иногда и грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении. Введение под фасциальную капсулу щитовидной железы 0,25 % раствора новокаина блокирует её нервное сплетение и облегчает выделение железы из капсулы. Выведенную из капсулы железу резецируют, останавливая кровотечение кровоостанавливающими зажимами. После тщательного гемостаза над культей непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы.

Грудино-подъязычные мышцы сшивают кетгутовыми П-образными швами. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края - узловыми шелковыми или синтетическими швами.

3 Операции по поводу панарициев.

Разрез при подкожном панариции ногтевой фаланги делают в форме клюшки над очагом некроза. Некротический очаг подкожной клетчатки иссекают, разрушая соединительнотканные тяжи между кожей и костью, что предупреждает переход воспаления на надкостницу. На ладонной поверхности средней и основной фаланг вскрытие производят одним или двумя боковыми разрезами, через которые проводят сквозной резиновый дренаж. На тыле кисти разрез может быть крестообразным. При паронихии поперечным разрезом рассекают кожную ногтевую складку и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата. П-образный лоскут отворачивают и оставляют под ним резиновую полоску. Подногтевой панариций, осложненный паронихией, вскрывают иссечением проксимального отдела ногтевой пластинки. В случае распространения гноя по дистальную часть ногтевой пластинки, проводят иссечение дистального отдела.