Топка. Ответы на билеты / 50

Топография брюшной аорты, воротной, нижней полой, непарной и полунепарной вен, лимфатических узлов и протоков.

Брюшная часть аорты, pars abdominalis aortae

Брюшная часть нисходящей аорты расположе­на забрюшинно, на fascia prevertebralis, слева от средней линии, на передней поверхности поясничного отдела позвоночника, на протяже­нии от hiatus aorticus диафрагмы до уровня IV—V поясничных позвонков, где она делится на две общие подвздошные артерии.

Ветви брюшной аорты подразделяются на пристеночные и висцеральные.

Пристеночные (париетальные) ветви:

1. Правая и левая нижние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra, направляются по брюш­ной поверхности диафрагмы вверх, вперед и в стороны.

2. Поясничные артерии, аа. lumbales, парные, снабжают кровью нижние отделы переднебоковой стенки живота, поясничную об­ласть и спинной мозг.

3. Срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana, — тонкий сосуд, снабжает кровью m. iliopsoas, крестец и копчик.

Висцеральные ветви: 1. Чревный ствол, truncus celiacus

2. Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, отдавает ветви к поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке, ко всей брыжеечной части тонкой кишки и начальному отделу толстой кишки.

3. Средняя надпочечная артерия, a. suprarenalis media, парная, направля­ется к надпочечнику.

4. Почечные артерии, аа. renales

5. Артерии яичка (яичника), аа. testiculares (аа. ovaricae),

6. Нижняя брыжеечная артерия, a. mesenterica inferior,

Бифуркация аорты находится обычно на уровне IV—V поясничного позвонка. Общая подвздошная артерия на уровне крестцово-подвздошного сочленения делится на наружную и внутреннюю подвздошные ар­терии.

Наружная подвздошная артерия, a. iliaca externa, отдает мышечные ветви к m. iliopsoas, нижнюю надчревную артерию, a. epigastrica inferior, и глубокую артерию, окружающую подвздошную кость, a. circumflexa ilium profunda.

Внутренняя подвздошная артерия, a. iliaca interna, опускается забрюшинно по стенке ма­лого таза к большому седалищному отверстию, на уровне верхнего края которого она делится на переднюю и заднюю ветви.

Нижняя полая вена, v. cava inferior

Нижняя полая вена начинается забрюшинно на уровне IV—V поясничных позвонков из слияния двух общих подвздошных вен. От мес­та своего начала она поднимается вверх, спе­реди и справа от позвоночника. В верхнем от­деле забрюшинного пространства вена несколь­ко уклоняется вправо и кпереди от своего на­чального хода соответственно положению вы­резки заднего края печени и собственного от­верстия в диафрагме.

В нижнюю полую вену забрюшинно впадают следующие висцеральные и париетальные вены.

Пристеночные вены: 1. Поясничные вены, vv. lumbales, по 4 с каждой стороны.

2. Нижняя диафрагмальная вена, v. phrenica inferior, парная, впадает в нижнюю полую вену над печенью.

Висцеральные вены: 1. Яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica), пар­ная. Правая впадает непосредственно в ниж­нюю полую вену, левая — в почечную вену.

2. Почечные вены, vv. renales, впадают в ниж­нюю полую вену почти под прямым углом на уровне межпозвоночного хряща I и II пояснич­ных позвонков, причем левая вена впадает обычно несколько выше правой.

3. Надпочечные вены, vv. suprarenales, пар­ные. Левая надпочечная вена впадает в левую почечную вену, правая — непосредственно в нижнюю полую вену.

4. Печеночные вены, vv. hepaticae, впадают в нижнюю полую вену по выходе из паренхимы печени, на протяжении заднего края печени.

Непарная вена, v. azygos, и полу­непарная вена, v. hemiazygos, поднима­ются по переднебоковым поверхностям тел поясничных позвонков, являясь продолжением восходящих поясничных вен, vv. lumbales ascen- dens, и проникают через диафрагму в грудную полость. Восходящие поясничные вены возни­кают по сторонам от позвоночника из верти­кальных венозных анастомозов поясничных вен между собой.

Лимфатическая система забрюшинного пространства

Лимфатическая система забрюшинного про­странства представлена лимфатическими узла­ми, сосудами и крупными лимфатическими кол­лекторами, дающими начало грудному лимфати­ческому протоку.

Основные группы забрюшинных лимфатиче­ских узлов лежат в клетчатке вдоль краев брюшной аорты и нижней полой вены и их крупных ветвей. Эфферентные сосуды их, сли­ваясь позади брюшной аорты и нижней полой вены, образуют правый и левый поясничные лимфатические стволы, trunci lumbales dexter et sinister. Последние на различных уровнях, преимущественно на уровне О поясничного по­звонка (иногда на уровне последних грудных позвонков), объединяясь, образуют грудной проток, ductus thoracicus.

Расширение нижней части грудного протока называется цистерной млечного сока, cisterna chyli. Обычно цистерна грудного лимфатиче­ского протока располагается у правой ножки поясничной части диафрагмы и срастается с ней. Своими сокращениями диафрагма способ­ствует продвижению лимфы вверх по протоку. Во многих случаях (42 %, по Д. А. Жданову) цистерна может отсутствовать, особенно у лю­дей долихоморфного телосложения, и ее заме­няет сплетение крупных лимфатических сосу­дов (корней грудного протока). Цистерна име­ется примерно у 52 % взрослых. Из забрю- шинного пространства грудной проток подни­мается в грудную полость через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь вдоль зад­ней стенки аорты.

Воротная вена, v. portae, приносит кровь от всех непарных органов брюшной полости. Она возникает от слияния верхней брыжеечной, v. mesenterica superior, и селезеночной, v. lienalis, вен. В воротную вену впадают v. pancreatico- duodenalis superior, v. prepylorica и правая и ле­вая желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra. Последняя нередко впадает в селезе­ночную вену.

На рас­стоянии 1,0—1,5 см от ворот печени или в воро­тах она разделяется на правую и левую доле­вые воротные вены, vv. portae lobares dextra et sinistra.

Грыжи передней брюшной стенки. Понятие, классификация, этапы грыжесечения при неосложненных грыжах.

Грыжа живота - выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия мышечно-апоневратической стенки, тазового дна, диафрагмы без нарушения целостности брюшины и кожных покровов. Т.е. грыжа - это объемное образование, содержащее подвижные (покрытые брюшиной) органы брюшной полости (кишечник, сальник, мочевой пузырь), вышедшие за пределы полости через отверстия в ее стенках (передняя брюшная стенка, тазовое дно, диафрагма, поясничная область). Эти естественные (существующие в норме) или искусственные (появляющиеся в условиях патологии) отверстия носят названия "слабых мест" стенок брюшной полости.

Обязательными компонентами истинной грыжи являются:

1) грыжевые ворота - естественное или искусственное отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки или фасциальном футляре, через которое выходит грыжевое выпячивание;

2) грыжевой мешок, который представляет собой часть пристеночной брюшины, выпячивающейся через грыжевые ворота;

3) грыжевое содержимое мешка - органы брюшной полости. Любой орган брюшной полости может быть в грыжевом мешке. Наиболее часто в нем находятся хорошо подвижные органы: большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка.

 

Наиболее распространены наружные грыжи живота - т.е. выпячивание органов брюшной полости под кожные покровы.  Они встречаются у 3—4 % всего населения.

По происхождению различают:

   · врожденные грыжи;

   · приобретенные грыжи, которые в свою очередь делят на:

   · грыжи от "усилия" (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления);

   · грыжи от "слабости", развивающиеся вследствие гипотрофии мышц, уменьшения тонуса и эластичности брюшной стенки (у пожилых и ослабленных лиц);

   · послеоперационные грыжи;

   · травматические грыжи.

В зависимости от анатомического расположения различают грыжи паховые, бедренные, пупочные, поясничные, седалищные, запирательные, промежностные. Наиболее часто образуются паховые грыжи (75%), бедренные (8%), пупочные (4%), а также послеоперационные (12%). Все прочие виды грыж составляют около 1 %. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у женщин - бедренные и пупочные (М.И. Кузин). Наиболее часто грыжи развиваются у детей в возрасте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после этого снова увеличивается и к 30—40 годам достигает максимума. В пожилом и старческом возрасте также отмечается второй пик увеличения числа больных с грыжами.

Также в клинической классификации существует разделение грыж на:

-    вправимые - т.е. свободно возвращающиеся в брюшную полость самостоятельно либо при мануальном воздействии;

-    невправимые - т.е. такие грыжи, содержимое которых невозможно вправить в брюшную полость. Они формируются вследствие развития сращений между органами грыжевого содержимого и грыжевым мешком при длительном существовании грыжи и наличии воспалительного процесса в ней или окружающих тканей (подробнее в разделе осложнения);

-    скользящие - т.е. грыжи в составе содержимого которых находится орган, покрытый брюшиной только с трех сторон (слепая кишка, мочевой пузырь), в результате чего одной из стенок грыжевого мешка становится часть органа, непокрытая брюшиной. Это обуславливает появление в клинической картине симптомов нарушения функции этого органа (например, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря), а также возможность повреждения оного в процессе выполнения грыжесечения.

Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде, при этом вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, позже в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

При приобретенных грыжах внутренние органы как бы выталкивают пристеночную брюшину через отверстие в брюшной стенке, одновременно формируя грыжевые ворота и грыжевой мешок.

Показания к хирургическому лечению грыж делятся на абсолютные и относительные.

1.       Абсолютные показания (операция выполняется в любом случае,вне зависимости от состояния пациента):

   · ущемленная грыжа;

   · спаечная кишечная непроходимость;

   · опасность разрыва грыжи.

2.       Относительные показания:

   · наличие любой вправимой и невправимой грыжи

Противопоказания к хирургическому лечению (всегда являются относительными):

   · обширные и гигантские вентральные грыжи у лиц старше 70 лет при наличии сопутствующих заболеваний сердца и легких в стадии декомпенсации;

   · беременность;

   · цирроз печени с явлениями портальной гипертензии;

   · онкологические заболевания.

Хирургическое лечение грыж проводится под местным или общим обезболиванием. Операция складывается из двух этапов: грыжесечения (герниотомии) и пластики грыжевых ворот (герниопластики).

Из методы: Этапы 1. оперативный доступ к грыжевому мешку, 2.рассечение грыжевых ворот, 3.выделение грыжевого мешка, 4. вскрытие мешка и ревизия его содержимого, 5.перевязка и отсечение мешка у его шейки, 6.пластическое закрытие грыжевых ворот.

Грыжесечение при неосложненных грыжах всегда выполняется типично: рассекаются покровные ткани, выделяются грыжевые ворота, грыжевой мешок тщательно отделяется от окружающих тканей и вскрывается. Содержимое мешка (органы грыжевого содержимого) вправляется в брюшную полость, а его шейка прошивается и перевязывается, сам мешок отсекается.

Далее наступает самый ответственный этап оперативного вмешательства - устранение грыжевых ворот и укрепление передней брюшной стенки с целью профилактики повторного выпячивания - который носит название герниопластика. Именно от индивидуального научно-обоснованного подхода к выбору способа герниопластики зависит эффективность всего хирургического лечения грыж. Герниопластика в зависимости от метода укрепления слабых мест брюшной стенки делится на две большие группы - натяжная и ненатяжная.

Натяжная (классическая) герниопластика исторически является более ранним способом закрытия грыжевых ворот, и на сегодняшний день существует огромное множество ее технических решений в зависимости от анатомической локализации, размера грыжи, состояния тканей передней брюшной стенки и пр. Суть операции заключается в закрытии слабого места брюшной стенки с помощью собственных тканей, перемещаемых из соседних областей. Чаще всего используются свободные края рядом расположенных мышц и их плотные апоневротические листки. Мышцы позволяют не только механически закрыть отверстие грыжевых ворот, но и создают активное сопротивление внутрибрюшному давлению, препятствуя рецидиву грыжи. Также к достоинствам классической герниопластики относится возможность точного воспроизведения топографо-анатомических взаимоотношений тканей, относительная простота выполнения и экономическая выгода (т.к. не требуются дополнительные материалы). Основным же недостатком данной разновидности герниопластики является нарушение кровообращения в натягиваемых тканях, а так же их выраженная травматизация, что обуславливает развитие дистрофических и ишемических изменений в мышцах и апоневротических листках. В свою очередь эти факторы способствуют формированию атрофии и рубцового перерождения передней брюшной стенки, что снижает эффективность пластики, обуславливает недостаточную надежность результатов и относительно высокий риск рецидива грыж.

Таким все способы натяжной герниопластики имеют следующие недостатки:

   · выраженный болевой синдром и неприятные ощущения после операции;

   · продолжительность периода госпитализации до 10-12 дней;

   · длительность послеоперационной нетрудоспособности и реабилитации составляет 4-6 недель;

   · высокая вероятность рецидива грыжи, достигающая 10-15 %.

Применяемые на сегодняшний день способы натяжной герниопластики Вы можете найти в соответствующих разделах, посвященных грыжам конкретной локализации.

 

Ненатяжная герниопластика  - это закрытие дефектов и слабых мест брюшной стенки с помощью протезирующих материалов без натяжения собственных тканей, что обеспечивает отсутствие дополнительной травматизации, ишемизации и нарушений трофики, лучшие условия для регенерации, меньший риск развития рецидива. Для ненатяжной герниопластики применяются разнообразные синтетические протезы, имеющие различную конфигурацию (плоские и трехмерные сетки, пробки, заплаты и пр.), которая зависит от анатомической локализации грыжи, способа пластики и технического решения (открытая или эндоскопическая операция).

 

 

Однако все материалы, из которых изготавливаются протезы отвечают следующим требованиям:

   · постоянство физических свойств под воздействием тканей пациентов;

   · химическая инертност;ь

  · биологическая ареагенность (не вызывают клинически значимой воспалительной реакции, не вызывают спаечного процесса при контакте с органами брюшной полости, инкапсулируются окружающими тканями);

   · отсутствие канцерогенного эффекта;

   · механическая прочность;

   · достаточная растяжимость и  эластичность;

   · поддержание заданной формы и легкость стерилизации.

 

Таким образом, протез, изготовленный из материала, отвечающего этим требованиям, при имплантации в ткани человека не вызывает выраженной воспалительной реакции, но быстро прорастает соединительной тканью, благодаря чему формируется мощный рубец, закрывающий слабое место брюшной стенки и препятствующий повторному появлению грыжи. Сам же протез обладает достаточной механической прочностью, чтобы препятствовать выпячиванию внутренних органов через грыжевые ворота, но достаточной растяжимостью, чтобы не вызывать натяжения окружающих тканей и не нарушать их кровоснабжение.

На сегодняшний день ненатяжная герниопластика с помощью специальных синтетических протезов успешно вытесняет классические способы закрытия грыжевых ворот. Это связано с большими преимуществами данного вида пластики:

   · значительно меньший риск развития рецидива грыжи;

   · меньшая травматизация тканей, обуславливающая меньший дискомфорт и меньшие болевые ощущения в послеоперационный период;

   · более быстрое выздоровление, сокращение периода госпитализации и реабилитации;

   · возможность проведения операции под местной анестезией.

Операция может выполняться как открытым, так и эндоскопическим доступом (через проколы). Более подробно о способах ненатяжной пластики Вы можете узнать в разделах, посвященных грыжам конкретной локализации.

Операции на сухожилиях.

Тенорафия - хирургическая операция, заключающаяся в сшивании разделенных концов сухожилия.

Тенотомия - операция перерезки сухожилия, большей частью для устранения контрактур.

Тенолиз— это операция освобождения сухожилия из рубцов и спаек с окружающими тканями. Обеспечивает подвижность сухожилия после травмы и воспалительных процессов. Сухожилие из рубцов выделяют скальпелем и затем для предупреждения возникновения новых спаек окутывают фасциальной или жировой муфтой. После исчезновения послеоперационного отека назначают лечебную гимнастику с ранними активными движениями и физиотерапевтические процедуры — ионофорез с лидазой, парафин, озокерит.

Тенодез — это операция, направленная на ограничение определенного вида движения в суставе.Операция производится с использованием периферических отрезков сухожилий парализованных мышц, закрепляемых поднадкостнично или чрезкостно. Тенодез применяется для удержания сегмента конечности в функционально удобном положении.