Топка. Ответы на билеты / 6

1. Ход брюшины. Ее отношение к органам. Складки и ямки на задней поверхности передней брюшной стенки, их практическое значение.

C передней и задней части диафрагмы брюшина спускается на печень двумя листками, образуя венечную связку. У ворот печени оба листка сходятся, образуя малый сальник. Далее желудок обхватывается сзади и спереди и у большой кривизны эти листки сходятся, образуя желудочно-ободочную связку. Далее листки спускаются до входа в малый таз и подворачиваются вверх, образуя большой сальник и брызжейку поперечно-ободочной кишки.

 Отношение брюшины к внутренним органам неодинаково. Одни органы покрыты брюшиной только с одной стороны (поджелудочная железа, большая часть двенадцатиперстной кишки, почки, надпочечники и др.), т. е. лежат вне брюшины, забрюшинно (ретро- или экстраперитонеально). Каждый такой орган называется забрюшинным органом. Другие органы покрыты брюшиной только с трех сторон и являются мезоперитонеально лежащими органами (восходящая и нисходящая ободочная кишка). Органы, составляющие третью группу, покрыты брюшиной со всех сторон и занимают внутрибрюшинное (интраперитонеальное) положение (желудок, тонкая кишка, поперечная и сигмовидная ободочная кишка, селезенка, печень).

На внутренней поверхности передней стенки живота имеется еще несколько складок и углублений, или ямок, париетальной брюшины.

Круглая связка печени, lig. teres hepatis, — складка брюшины, идущая от пупка кверху и вправо, а затем проходящая в щели круглой связки, fissura lig. teretis, печени. В ней лежат частично обли-

терированная пупочная вена, v. umbilicalis, и проходят w. paraumbilical.

Срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana (непарная), — складка брюшины над заросшим мочевым протоком (urachus), идущая от верхушки мочевого пузыря к пупку.

Медиальная пупочная складка, plica umbilicalis medialis (парная), — складка над a. umbilicalis, облитерированной на большей части протяжения, кроме небольшого участка в месте отхождения

артерии от внутренней подвздошной артерии. Эта складка идет от боковой поверхности мочевого пузыря к пупку.

Латеральная пупочная складка, plicaumbilicalis lateralis (парная), — складка брюшины над a. et v. epjgastricae inferiores.

Между перечисленными складками брюшины на внутренней поверхности передней брюшной стенки располагаются брюшинные углубления, или ямки.

Надпузырная ямка, fossa supravesicalis, парная, располагается над мочевым пузырем и ограничена медиально plica umbilicalis mediana, латерально — plica umbilicalis medialis. Медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis, парная, находится межцу plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis. Медиальная паховая ямка проекционно соответствует поверхностному паховому кольцу, расположенному кнаружи от лобкового бугорка.

Латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, также парная, располагается кнаружи от plica umbilicalis lateralis. Она прилежит к глубокому паховому кольцу и проецируется над серединой паховой связки.

Эти ямки имеют значение при формированиипаховых грыж. Если выпячивание грыжевого

мешка происходит через латеральную ямку с прохождением его через паховый канал, грыжа

называется косой паховой. Если грыжевой мешок проникает через медиальную паховую ямку, то формируется прямая паховая грыжа. При внедрении грыжевого мешка в надпузырную ямку и выходе его наружу возникают реже встречающиеся внутренние косые, или надпузырные, паховые грыжи.

52. Операция резекции желудка по способу Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера.

Техника резекции желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстерера.

Верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка и двенадцатиперстной кишки изложе-

на ранее. Подготовка тощей кишки для наложения анастомоза. Петлю тощей кишки извлекают из

брюшной полости и, отступя на 7—10 см от flexura duodenojejunalis, через ее брыжейку

проводят кетгутовую нить. В бессосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки

вертикальным разрезом делают отверстие, через которое начальную петлю тощей кишки с по-

мощью кетгутовой нити переводят в верхний этаж брюшной полости и подводят к желудку.

На двенадцатиперстную кишку ниже привратника накладывают зажим Кохера, а выше —

раздавливающий жом. Скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю

зажима. Края разреза смазывают настойкой йода, культю желудка обвязывают марлевой

салфеткой и отводят кверху.

Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают

непрерывным обвивным швом. Дальнейшее погружение культи двенадцатиперстной кишки

производят либо Z_образным и циркулярным кисетным шелковыми швами,,либо двумя полу-

кисетными с дополнительным наложением узловых шелковых серозо_серозных швов.

После наложения серозо_серозных швов производят дополнительную перитонизацию культи

двенадцатиперстной кишки, подшивая ее к капсуле поджелудочной железы.

При низко расположенных язвах, пенетрирующих (проникающих) в поджелудочную железу, культю двенадцатиперстной кишки закрывают атипично, например по способу «улитки», предложенному С. С. Юдиным.

Удаление желудка и обработка его культи. На желудок соответственно границетнамечаемой резекции накладывают два жесткихьзажима: один — со стороны малой кривизны, другой — со стороны большой кривизны, на встречу первому, соответственно ширине планируемого анастомоза.

Удаляемую часть желудка отводят влево кверху и, закрыв просвет жомом Пайра, отсекают. Под зажимом со стороны малой кривизны культю желудка прошивают гемостатическим швом до зажима, наложенного со стороны большой кривизны. Шов накладывают, проводя кетгутовую нить через обе стенки желудка. Зажим со стороны малой кривизны снимают и той же нитью прошивают культю в обратном направлении. Затем ушивают малую кривизну узловыми серозно_мышечными швами, которыми постепенно погружают угол, образуемый

краем культи желудка с малой кривизной (формирование малой кривизны).

Наложение желудочно_кишечного соустья. Выведенную в верхний этаж петлю тощей кишки прикладывают к задней стенке культи желудка в косом направлении так, чтобы приводящий ее конец был у малой кривизны (не достигая ее на 2—3 см), а отводящий — у большой кривизны. В таком положении кишку пришивают к желудку шелковыми серозно-мышечными швами на расстоянии 0,5—1,0 см от края зажима. Нити всех швов, за исключением первого и последнего, срезают. Операционное поле отграничивают салфетками и вскрывают тощую кишку параллельно линии наложенных швов отступя от них на 4—5 мм.

Серозную оболочку кишки рассекают скальпелем, слизистую оболочку — ножницами. Участок культи желудка, захваченный зажимом, отсекают ножницами.

Гастроэнтероанастомоз накладывают с помощью двухрядного шва (непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои с переходом на передние края по вворачивающего шва Шмидена и узловые шелковые серозно_мышечные швы на переднюю полуокружность настомоза).

Для образования «шпоры» приводящий отдел кишки подшивают выше уровня анастомоза к малой кривизне желудка с помощью 2—3 узловых серозно_мышечных швов, захватывая переднюю и заднюю стенки желудка. Создание «шпоры» позволяет укрепить наиболее опасное место анастомоза — стык трех швов. «Шпора» служит своеобразным клапаном, препятствующим затеканию содержимого желудка в приводящую петлю кишки. Анастомоз выводят в нижний этаж брюшной полости, культю желудка фиксируют узловыми швами к краям отверстия в mesocolon transversum. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

86. Хирургические методы лечения варикозного расширения вен.

• Лигатурные методы (перевязка расширенных вен и прекращение кровотока по ним).

• Методы иссечения:

1. Операция Маделунга

Удаление вен из продольного разреза, идущего с медиальной стороны по всей длине конечности.

2. Операция Нарата

Разрезы по 7 – 10 см по ходу варикозно расширенных вен.

3. Операция Троянова - Тренделенбурга

Перевязка и иссечение большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену.

4. Операция Бэбкокка

Удаление большой подкожной вены из двух недольших кожных разрезов на медиальной поверхности бедра:

1 – место впадения в бедренную вену

2 - выше коленного сустава

• Методы разобщения соединительных вен

Прерывание патологического кровотока из глубоких магистральных вен в подкожные.

• Метод перемещения вен и образование фасциального бандажа.

• Клапонообразование и пластика вен.