Топка. Ответы на билеты / 9

Топография подчелюстного треугольника.

Подчелюстной треугольник, ограничен передним и задним брюшками двубрюшной мышцы и нижним краем нижней челюсти.

В поверхностной фасции проходит r. colli n. facialis и верхняя ветвь n. transversus colli, которые образуют arcus cervicalis superficialis, расположенную на уровне подъязычной кости. II фасция образует ложе подчелюстной слюнной железы. A., v. facialis проходят в капсуле железы. Проток железы проходит между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами и входит в полость рта. Там же проходят подъязычный и язычный нервы.

В подчелюстном треугольнике выделяют треугольник Пирогова. Его границами являются: сверху n. hypoglossus, снизу – промежуточное сухожилие m. digastricus, спереди – задний край m. mylohyoideum. Дном треугольника является m. hyoglossus, под которой проходит язычная артерия. Этот треугольник используется для доступа к язычной артерии, поэтому он имеет второе название – язычный треугольник.

Мышцы дна рта в подчелюстном треугольнике располагаются послойно:

1. M. digastricus (fossa digastrica переходит в incisura mastoidea).

2. M.stylohyoideum (шило-подъязычная) прилежит к первой.

3. M.mylohyoideus (челюстно-подъязычная) образует сухожильный шов.

4. M. hyoglossus (подъязычно-язычная) – латеральнее и глубже третьей.

5. M.geniohyoideus (подбородочно-подъязычная) глубже третьей.

6. M. genioglossus (подбородочно-язычная) глубже пятой.

Под мышцами располагаются клетчатка и слизистая дна рта.

Топография прямой кишки. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.

Прямая кишка, rectum. Представляет собой конечный отдел толстой кишки и прилежит непосредственно к передней поверхности крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку. Кпереди от нее располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные отделы мочеточников. В прямой кишке различают два основных отдела: тазовый и промежностный. Тазовый отдел лежит выше диафрагмы таза, промежностный — ниже ее. Тазовый отдел имеет надампулярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки). Промежностный отдел прямой кишки называют еще заднепроходным каналом, canalis analis. В подбрюшинном отделе прямая кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию. На уровне диафрагмы таза в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani. С обеих сторон от промежностного отдела прямой кишки располагаются седалищно-прямокишечные ямки. Выходной отдел прямой кишки кольцеобразно охватывается m. sphincter ani externus, состоящей из поперечно-полосатых мышечных волокон (произвольный сфинктер). На расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевидные гладкомышечные пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер (непроизвольный). На расстоянии 10см от заднепроходного отверстия кольцевидные мышцы образуют еще одно утолщение — третий (непроизвольный) сфинктер, m. sphincter ani tertius. Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: a. rectalis superior (непарная — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), a. rectalis media (парная из а. iliаса interna) и a. rectalis inferior (парная из а. pudenda interna). Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки сплетения, plexus venosi rectales. Различают подкожное сплетение (вокруг анального отверстия), подслизистое, которое в нижнем отделе состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц, zona hemorrhoidalis, и подфасциальное — между мышечным слоем и собственной фасцией.

Венозный отток осуществляется через v. rectalis superior (является началом нижней брыжеечной вены), v. rectalis media (v. illiaca interna), v. rectafis inferior (v. pudenda).

 Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется по ходу верхней прямокишечной артерии в лимфатические узлы вокруг нижней брыжеечной артерии, от среднего отдела прямой кишки — к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам, от нижнего отдела — к паховым лимфатическим узлам. В иннервации прямой кишки принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

Ампутация голени

Операцию производят обычно двухлоскутным способом. Общая длина обоих лоскутов должна равняться диаметру поперечного сечения на уровне опила костей (1/3 окружности голени) с добавлением 2—4 см на сократимость кожи. Передний лоскут выкраивают длиннее заднего и длина его должна составлять 2/3 диаметра. Граница между лоскутами снаружи должна проходить вдоль малоберцовой кости, а изнутри — несколько кзади от внутреннего края большеберцовой кости (рис. 184). Лоскуты, включающие в себя кожу с подкожной клетчаткой и собственной фасцией, отпрепаровывают в проксимальном направлении. На 3—4 см дистальнее основания лоскутов разрезают мышцы. Проникая обоюдоострым ножом между костями, рассекают мышцы, располагающиеся здесь, и межкостную мембрану. С помощью linteumbifissum оттягивают мягкие ткани возможно выше. Надкостницу разрезают скальпелем круговым разрезом, распатором сдвигают к периферии и перепиливают обе кости голени. При этом малоберцовую кость следует перепилить на 2 см выше большеберцовой. Спиливают или сбивают долотом передний угол большеберцовой кости с целью избежать возникновения пролежней и рашпилем сглаживают края костного опила. Перевязывают переднюю и заднюю большеберцовые артерии, а также малоберцовую артерию. Усекают большеберцовый, поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Кетгутом сшивают края собственной фасции. Накладывают шелковые швы на кожные лоскуты. В углы раны помещают резиновые выпускники. Конечность фиксируют гипсовойлонгетой.