Топка. Ответы на билеты / 47

1 Лимфатическая система грудной полости разделяется на два отдела: системы переднего и заднего средостения.  В переднем средостении залегают vasa tymphatica mediastinalia anteriora и lymphoglandulae sternales et mediastinales anteriores (рис. 921).  Лимфатические сосуды переднего средостения имеют вид стволов, относящих лимфу частично от печени и стенок брюшной полости. Они проходят вдоль a. mammaria intema и на всем протяжении принимают лимфатические сосуды передних отделов межреберных промежутков. На пути vasa lymphatica mediastinalia anteriora располагаются lymphoglandulae stemales, прилежащие к внутренней поверхности грудной кости.  В переднем средостении, кроме того, имеется группа желез, объединенная названием lymphoglandulae mediastinales anteriores (рис. 921). Верхние из них располагаются на передней поверхности arcus aortae и vv. anonymae и принимают лимфу от вилочковой железы, перикарда и эпикарда. Нижние железы переднего средостения залегают на диафрагме в углу, образованном прикреплением диафрагмы к хрящу VII ребра и к processus xiphoideus; они принимают лимфу от передних отделов диафрагмы и верхней поверхности печени и называются передними диафрагмальными лимфатическими железами.  Vasa efferentia желез переднего средостения впадают в vasa mediastinalia anteriora. Последние, собрав частично лимфу от стенок грудной полости, диафрагмы, печени и сердца, соединяются и образуют trunci mammarii, впадающие слева в ductus thoracicus, a справа - в ductus lymphaticus dexter.  В заднем средостении залегают vasa lymphatica mediastinalia posteriora et lymphoglandulae mediastinales posteriores.  Межреберные лимфатические сосуды, vasa lymphatica intercostalia, направляются вдоль межреберных сосудов и по пути принимают сосуды спины. Приблизившись к заднему отделу межреберного промежутка, они, анастомозируя между собой, проходят через lymphoglandulae intercostales и изливаются в железы заднего средостения, lymphoglandulae mediastinales posteriores. Последние по своему расположению делятся на верхние и нижние.  Нижние железы заднего средостения, называемые наддиафрагмальными, располагаются в заднем отделе верхней поверхности диафрагмы и принимают лимфу от соответствующей области. Верхние железы заднего средостения находятся выше уровня ворот легких, позади аорты, на пищеводе, трахее и бронхах. Они принимают лимфу от соответствующей половины грудной стенки и органов одноименной стороны, за исключением сердца. Сосуды правой половины сердца впадают в железы переднего средостения, а левой - в железы заднего средостения.  Вся лимфа из заднего средостения в конечном итоге собирается в железы, прилежащие к боковой поверхности трахеи - lymphoglandulae paratracheales inferiores. Выносящие сосуды этих желез, назваемые trunci mediastinales posteriores s. bronchomediastinalcs, впадают слева в грудной проток, а справа - в правый лимфатический проток. Truncus bronchomediastinalis sinister впадает в ductus thoracicus обычно в пределах грудной полости; иногда truncus bronchomediastinalis dexter впадает непосредственно в v. subclavia dextra. 

2. Кишечный шов. Классификация. Требования, предъявляемые к кишечному шву.

В основе большинства операций на желудочно-кишечном тракте лежит кишечный шов. Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полого органа желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку (жёлчный и мочевой пузырь).

Главные требования к кишечному шву:  — кишечный шов должен быть прочным, т.е. после наложения шва края сшитых органов не должны расходиться;  — кишечный шов должен быть герметичным. При этом следует иметь в виду герметичность механическую, не допускающую вытекания из просвета органа ни капли его содержимого, и герметичность биологическую, не допускающую выхода микрофлоры из полости органа,  — кишечный шов должен обеспечивать хороший гемостаз;  — кишечный шов не должен суживать просвет полого органа;  — кишечный шов не должен препятствовать перистальтике.

Выполнение этих требований возможно только с учётом анатомо-физиологических свойств полых органов брюшинной полости. Первое из них — способность брюшины склеиваться и в последующем срастаться в месте повреждения или при плотном прижатии двух листков друг к другу. Второе — футлярное строение стенки желудочно-кишечного тракта. Различают 4 основных слоя стенки желудочно-кишечного тракта: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечную оболочку; серозную оболочку (на пищеводе — адвентициальную). Первые два слоя отделены от следующих рыхлой соединительной тканью, в результате чего они могут скользить по отношению друг к другу. Это очень заметно при вскрытии просвета полого органа: слизистый и подслизистый слои выворачиваются кнаружи под тягой мышечного слоя. В связи с этим, а также из-за красного цвета слизистой оболочки, вывернутые края разреза кишки называют «губами». Образование «губ» иногда затрудняет чёткую визуализацию каждого слоя при наложениикишечного шва.

Самым прочным является подслизистый слой. Остальные слои, включая мышечный, легко прорезаются даже при небольшом натяжении. Для обеспечения прочности и механической герметичности кишечный шов обязательно должен проходить через подслизистый слой.

В подслизистом слое располагается большинство кровеносных сосудов органа, из-за чего при его рассечении возникает кровотечение. Шов, проходящий через подслизистый слой, должен обеспечивать гемостаз.

Из-за тесной связи подслизистого и слизистого слоев очень трудно при наложении кишечного шва пройти, не задев слизистую оболочку, и, следовательно, не инфицировав шовный материал. Кишечный шов, захватывающий подслизистый и слизистый слои, называется сквозным (шов Черни), он может обеспечить прочность и механическую герметичность, но не обеспечивает герметичности биологической, так как через прокол стенки и вдоль шовной нити микроорганизмы могут выходить из просвета кишки на поверхность брюшины.

Классификация:

1. По глубине захвата ткани:

• Серозно-серозный;

• Серозно-мышечный;

• Серозно-мышечно-подслизистый;

• Сквозной.

2. По стерильности:

• Чистый (стерильный);

• Грязный (инфецированный).

3. По рядности:

• Однорядный;

• Двухрядный;

• Трехрядный.

4. По особенностям выполнения:

• Краевой;

• Вворачивающийся.

5. По способу выполнения:

• Ручной;

• Механический;

• Смешанный.

 

Характеристика кишечных швов:

Шов Ломбера: серозно-мышечный чистый шов (герметичный, но не негемостатичный ), выполняется шелком или другим нерассасывающимся материалом.

Шов Мультановского: сквозной грязный шов (прочный, адаптационный, гемостатичный, но инфицированный), выполняется кетгутом.

Шов Шмидена (елочный, скорняжный): сквозной грязный шов, прокалывается изнутри кнаружи.

Кисетный и Z-образный: серозно-мышечные чистые швы.

Шов Матешука: серозно-мышечно-подслизистый, отвечает всем требованиям к кишечному шву.

Узловые сквозные швы. Такие швы накладывают на кишку через все оболочки или через наружные оболочки без захвата слизистой. К ним относят швы Жобера, Пирогова, Матешука. Все узловые сквозные швы чаще всего применяют в качестве первого ряда швов (инфицированных).

Шов Жобера -- кишечный шов через все оболочки, узел которого завязывают снаружи.

Рис. Шов Жобера

Шов Пирогова -- кишечный шов без захвата слизистой оболочки, узел которого завязывают снаружи.

Рис. Кишечный шов Н.И. Пирогова

Шов Матешука -- кишечный шов через все оболочки, узел которого завязывают в просвете кишки. Вкол в слизистую оболочку, выкол в серозную; с другой стороны -- вкол в серозную, выкол в слизистую, узел завязывается в просвете кишки.

Непрерывные сквозные швы. Применяются в качестве первого ряда швов. В основе непрерывного шва лежат обвивной, матрацный и петельный швы.

Обвивной шов представляет собой такой непрерывный шов, в результате наложения которого получается спираль из большого числа стежков, наложенных перпендикулярно линии соединения, а нити между стежками под острым углом к линии соединения.

Шов Шмидена -- непрерывный кишечный шов через все слои, каждый вкол которого начинают со слизистой оболочки: слизистая оболочка -- серозная оболочка на одной стороне, слизистая оболочка -- серозная оболочка на второй стороне. Шов требует хорошего практического навыка, в противном случае слизистая оболочка может выбухать из линии шва, нарушая его герметичность.

Шов Мультановского -- непрерывный петельный кишечный шов через все оболочки кишки. При затягивании шва происходит сдавление сосудов стенки, что обеспечивает надежный гемостаз.

Узловые серозно-мышечные швы. Все они применяются в качестве второго ряда швов (чистых).

Шов Ламбера -- серозно-мышечный узловой шов, наиболее часто применяемый для наложения второго ряда швов: вкол со стороны серозной оболочки в 5-7 мм от края кишки, выкол со стороны серозной оболочки в 1-2 мм от края на одной стороне кишки, вкол со стороны серозной оболочки в 1-2 мм от края на второй стороне кишки, выкол со стороны серозной оболочки в 5-7 мм от края на второй стороне кишки (рис. 6). Шов Ламбера накладывают перпендикулярно линии соединения.

Z-образный шов -- серозно-мышечный узловой шов, состоящий из четырех стежков, формирующих два шага Ламбера, наложенных одной нитью. Первый стежок выполняют на первой стороне кишки; второй стежок -- на второй стороне кишки на одной линии с первым стежком; третий стежок -- на первой стороне кишки параллельно первому стежку в том же направлении; четвертый стежок -- на второй стороне кишки на одной линии с третьим стежком параллельно второму стежку в том же направлении. Z-образный шов в 2 раза прочнее и надежнее П-образного шва.

Непрерывные серозно-мышечные швы. К ним относят кисетный, полукисетный и некоторые другие швы. Кисетный шов кишки носит название шва Дуайена. Все они применяются в качестве второго ряда швов.

Шов Дуайена -- кисетный серозно-мышечный шов на кишку. Шов накладывают против часовой стрелки из нескольких серозно-мышечных стежков типа Ламбера длиной до 5 мм с малым расстоянием между стежками. Стежки располагаются по окружности вокруг воображаемого центра. Первый вкол и последний выкол располагают поблизости один от другого. При затягивании шва центр окружности погружают в него. После наложения стежков первой полуокружности можно оставить петлю, чтобы при затягивании нити провести под нее инструмент, тем самым легче погрузить кишку и сформировать кисет. В ряде случаев накладывают два полукисетных шва.

Многорядные швы. К ним относится шов Альберта.

Шов Альберта -- классический двухрядный кишечный шов. Первый ряд швов накладывают через все оболочки или без захвата слизистой. Первый ряд швов представляет собой непрерывный шов или отдельные сквозные швы. Швы в последнем случае накладывают узлами наружу или в просвет кишки. В качестве второго ряда швов применяют серозно-мышечные швы, чаще всего швы Ламбера.

Кроме различных способов и вариантов ручного шва в хирургической практике нашел значительное распространение механический шов с помощью различных сшивающих аппаратов. Один из этих инструментов используется для ушивания просвета органов (УКЛ-60, УКЖ-7, УКЖ-8), а другие для формирования анастомозов (ПКС-25, НЖК-60). В названиях данных аппаратов начальные буквы обозначают цель применения, а цифра указывает на длину получаемого ряда швов в мм или см. Все аппараты работают П-образными танталовыми скрепками. Применение современных сшивающих аппаратов позволяет технически облегчить и обеспечить высокую надежность механических швов при пищеводно-кишечных анастомозах, при гастрэктомии, при билиодигестивных анастомозах и анастомозах при низких передних резекциях прямой кишки.

Патоморфология кишечного шва.

В первые 3 суток вся прочность будет определяться только прочностью шовного материала, который в первые часы пропитывается выпадающим фибрином. В дальнейшем по ходу прокола нитей образуются клетки инородных тел (4-6 суток), увеличивается отверстие, резко снижается прочность (критический период). Созревание соединительной ткани происходит не ранее 7 суток, когда прочность обеспечивается спайками.

 

3)

83.Обнажение и перевязка артерий нижних конечностей.

Обнажение наружной подвздошной артерии. Наружная подвздошная артерия проецируется по линии, проведенной от пупка к середине паховой связки. Положение больного на спине, таз слегка приподнят.

Внебрюшинный доступ по Пирогову. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 1 2— 15 см производят на 2 см выше паховой связки и параллельно ей (рис. 152), не доходя 3 — 4 см до лобкового бугорка; поверхностные надчревные сосуды пересекают между двумя лигатурами. По желобоватому зонду вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота; нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота оттягивают кверху, причем нередко в наружной части доступа их приходится пересекать; обнажают поперечную фасцию. По зонду вскрывают поперечную фасцию, оттягивают переходную складку брюшины кверху вместе с семенным канатиком. Если нижние надчревные сосуды мешают доступу, их пересекают между двумя лигатурами. У внутреннего края подвздошно_поясничной мышцы выделяют наружную подвздошную артерию, заключенную с одноименной веной в общее фасциальное влагалище. Иглу Дешана подводят под наружную подвздошную артерию со стороны одноименной вены проксимальнее нижней надчревной и окружающей подвздошную кость артерий.

Обнажение бедренной артерии и бедренного нерва под паховой связкой. Положение больного на спине со слегка отведенной и согнутой в коленном суставе конечностью. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 — 10 см начинают на 2 см выше середины паховой связки и далее ведут по проекционной линии, идущей от середины паховой связки к tuberculum adductorium внутреннего надмыщелка бедра. По желобоватому зонду, введенному через anulus saphenus, рассекают поверхностный листок широкой фасции. Бедренную артерию выделяют кнаружи от одноименной вены.

Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике. Положение больного на спине, конечность слегка отведена и согнута в колене. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 — 9 см производят по проекционной линии на 4 — 5 см ниже паховой связки. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнаружи; обнажают глубокий листок ее футляра, сращенный и с влагалищем сосудисто_нервного пучка, через который просвечивают бедренные сосуды и п. saphenus. Вскрыв влагалище сосудисто_нервного пучка, п. saphenus отделяют от передней стенки артерии и берут на резиновую полоску. Бедренную артерию изолируют от одноименной вены.

Обнажение бедренной артерии и п. saphenus в приводящем (гунтеровом) канале. Положение больного на спине, конечность ротирована кнаружи и согнута в тазобедренном и коленном суставах. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 — 10 см производят вдоль сухожилия большой приводящей мышцы на высоте 6 — 8 см от внутреннего надмыщелка бедра. По желобоватому зонду вскрывают футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнутри; обнажают сухожилие большой приводящей мышцы и lamina vastoadductoria, пере-кидывающуюся с него на m. vastus medialis. По желобоватому зонду, введенному через переднее (верхнее) отверстие приводящего канала, вскрывают lamina vastoadductoria; обнажают бедренную артерию и расположенный поверхнее п. saphenus, который берут на резиновую полоску. Глубже бедренной артерии лежит одноименная вена (рис. 154).

Обнажение верхней ягодичной артерии в ягодичной области. Положение больного на животе. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают в средней трети линии, соединяющей остистый отросток V поясничного позвонка с верхушкой большого вертела бедренной кости. Обнажают верхний край большой ягодичной мыщцы. Вдоль этого края по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию. Большую ягодичную мышцу отводят книзу, обнажают внутренний край средней ягодичной мышцы, который оттягивают кнаружи и кверху так, что становятся видны костный край надгрушевидного отверстия и лежащее на нем венозное сплетение, прикрывающее верхнюю ягодичную артерию и ее ветви. Оттянув малую ягодичную мышцу, на крыле подвздошной кости обнаруживают глубокую ветвь верхней ягодичной артерии, которую рассекают между двумя лигатурами. За проксимальную лигатуру на глубокой ветви в рану выводят ствол верхней ягодичной артерии, чему способствует потягивание за фасцию средней ягодичной мышцы, участвующей в образовании влагалища верхнего ягодичного сосудисто_нервного пучка.К стволу верхней ягодичной артерии подхо-дят со стороны костного края надгрушевидного отверстия, пальпируя пальцем и прослеживая этот ствол в полости малого таза вокруг большой седалищной вырезки. Подтянутую из над грушевидного отверстия верхнюю ягодичную артерию перевязывают двумя лигатурами, под-веденными под нее по пальцу.

Обнажение седалищного нерва, ягодичныхи внутренней половой (срамной) артерийв ягодичной области Положение больного на животе или на здоровом боку.

Операция по Гаген\Торну—Радзиевскому. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции начинают кзади от передней верхней подвздошной ости и проводят книзу впереди большого вертела, затем разрез переводят кзади на бедро по ягодичной складке:обнажают широкую фасцию и сухожилие большой ягодичной мышцы. Надсекают собственную фасцию и сухожилие большой ягодичной мышцы над большим вертелом, а затем ведут разрез через верхний и нижний края большой ягодичной мышцы; кожно_мышечный лоскут отворачивают кнутри и обнажают мышцы среднего слоя ягодичной области .

Ствол седалищного нерва выделяют в клетчатке на квадратной мышце бедра. Внутреннюю

половую (срамную) артерию находят на ости

седалищной кости кнаружи от срамного нерва.В верхнем отделе, в промежутке между грушевидной и средней ягодичной мышцами, обнаруживают верхний ягодичный сосудисто_нервный пучок; к стволу верхней ягодичной артерии лучше подойти со стороны костного края надгрушевидного отверстия (см. предыдущую операцию). В нижнем отделе области, в промежутке между грушевидной и нижней близнецовой мышцами, обнаруживают половой (срамной) и нижний ягодичный сосудисто_нервные пучки.

Только перевязкой верхней ягодичной артерии в ягодичной области может быть надежно остановлено кровотечение из поврежденной артерии. Перевязка внутренней подвздошной артерии в половине случаев не обеспечивает остановки кровотечения из поврежденных ягодичных артерий.

Обнажение внутренней подвздошной артерии

Положение больного на спине, таз слегка при-

поднят.

Операция по Шевкуненко. Разрез кожи, под-

кожной клетчатки и поверхностной фасции начинают от конца XII ребра и ведут его к наружному краю прямой мышцы живота по линии,обращенной выпуклостью к передней верхней подвздошной ости. Поверхностные надчревные сосуды пересекают между двумя лигатурами. По желобоватому зонду рассекают наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота; обнажают поперечную фасцию, рассекают ее по желобоватому зонду, после чего марлевым тупфером оттесняют брюшину с фикси-рованным к ней мочеточником кнутри и кверху.

Доходят до внутреннего края поясничной мышцы, на котором обнаруживают бифуркацию общей подвздошной артерии. Внутреннюю подвздошную артерию выделяют между наружной

и внутренней подвздошными венами.

Обнажение запирательного нерва

Положение больного на спине с согнутой в

тазобедренном и коленном суставах и ротированной кнаружи конечностью. Разрез кожи,подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 10 — 12 см производят книзу от паховой связки до середины длинной приводящей мышцы бедра; наружные половые (срамные) сосуды рассекают между двумя лигатурами. По желобоватому зонду вскрывают в поперечном направлении фасциальный футляр гребешковой мышцы, обнажают промежуток между ней и длинной приводящей мышцей бедра. Через этот промежуток подходят к лонной кости, от которой поднадкостнично отделяют и отводят гребешковую мышцу; через фасциальный футляр наружной запирательной мышцы просвечивает запирательный сосудисто_нервный пучок.

Влагалище запирательного нерва расположе-но кнаружи от одноименных сосудов; нерв обнажают у выхода его из запирательного канала.

Обнажение седалищного нерва на бедре Положение больного на животе. Разрез кожи,подкожной клетчатки и поверхностной фасцииделают в средней трети проекционной линии,проведенной от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки. По желобоватому зонду вскрывают широкую фасцию и крючками разводят длинную головку двуглавой мышцы бедра (кнаружи) и полусухожильную мышцу (кнутри); обнажают жировую клетчатку вокруг седалищного нерва, лежащего на большой приводящей мышце бедра (рис. 156). После введения 2 % раствора новокаина рассекают фасциальный футляр седалищного нерва, образованный фасцией полуперепончатой мышцы, и выделяют седалищный нерв из окружающей его жировой клетчатки. При обнажении седалищного нерва следует оберегать задний подкожный

нерв бедра, лежащий в одной проекции с седалищным нервом.

Обнажение задней большеберцовой артерии

и большеберцового нерва Доступ в верхней трети голени. Положение больного на животе. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут от

середины подколенной ямки вниз на 10 — 12 см.

По желобоватому зонду вскрывают фасциальный канал v. saphena parva и п. cutaneus surae medialis, которые отводят кнутри: обнажается промежуток между головками икроножной мышцы. Тупым инструментом проходят через этот промежуток и по желобоватому зонду рассекают камбаловидную мышцу строго посередине, начиная от ее сухожильной дуги вертикально вниз. Осторожно рассекают сухожильную пластинку на передней поверхности этой мышцы,

так как она прилежит к сосудисто_нервному пучку.Под глубокий листок собственной фасции, походу большеберцового нерва, лежащего кнаружи от задних большеберцовых сосудов, вводят2 % раствор новокаина, нерв выделяют из клетчатки.

Доступ в средней трети голени. Положение больного на спине, конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнаружи. Разрез кожи, подкожной клетчатки и. поверхностной фасции ведут по проекционной линии, проведенной на один поперечный палец кнутри от медиального края большеберцовой кости вверху и к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой внизу. Большую подкожную вену отводят в сторону и по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию; освобожденный край икроножной мышцы оттягивают кзади и кнаружи. Открывшуюся камбаловидную мышцу рассекают до сухожильной пластинки на ее передней поверхности. Эту пластинку необходимо вскрывать по желобоватому зонду, причем

через глубокий листок собственной фасции про-

свечивает сосудисто_нервный пучок. Осторожно вскрыв по желобоватому зонду глубокий листок фасции, обнаруживают на задней поверхности задней большеберцовой мышцы снаружи большеберцовый нерв, кнутри от него — заднюю большеберцовую артерию с одноименными венами, а кнаружи от нерва — малоберцовые сосуды.

Доступ в нижней трети голени. Положение больного то же, что и при предыдущей операции. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 4 — 5 см производят по проекционной линии кнутри от ахиллова сухожилия. Большую подкожную вену отодвигают в сторону, поверхностный листок собственной фасции вскрывают по желобоватому зонду.

Затем тупым инструментом проходят через слой клетчатки по желобоватому зонду и на длинном сгибателе пальцев в клетчатке выделяют большеберцовую артерию (кнутри) и большеберцовый нерв (кнаружи).

Доступ позади медиальной лодыжки. Положение больного то же, что и при предыдущих операциях. Кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию рассекают дугообразным разрезом длиной 5 — 6 см, окаймляющим сзади медиальную лодыжку. Обнажают и рассекают

по желобоватому зонду retinaculum mm. flexorum над сосудисто_нервным пучком, лежащим поверх промежутка между сухожилиями длинного сгибателя пальцев (спереди) и длинного сгибателя большого пальца (сзади). Осторожно,избегая вскрытия синовиальных влагалищ сухожилий, выделяют большеберцовый нерв(сзади) и заднюю большеберцовую артерию(спереди).

Обнажение передней большеберцовой артерии и глубокого малоберцового нерва

Доступ в верхней половине голени. Положениебольного на спине, конечность ротирована кнутри.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 7 — 8 см ведут по проекционной линии, проведенной от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости вверху к середине расстояния между лодыжками внизу. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию над промежутком между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Тупым инструментом проходят между этими мышцами до межкостной мембраны, на которой находят переднююбольшеберцовую артерию с одноименными венами и глубокий малоберцовый нерв, располо-женный кнаружи от сосудов (рис. 159).

Доступ в нижней половине голени. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6 — 7 см ведут по проекционной линии.По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию над промежутком между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца, мышцы разводят в стороны.

На большеберцовой кости обнаруживают глубокий малоберцовый нерв, пересекающий спереди передние большеберцовые сосуды.

Обнажение тыльной артерии стопы и глубокого малоберцового нерва

Положение больного на спине. Разрез кожи,подкожной клетчатки и поверхностной фасции занимает среднюю треть проекционной линии,проведенной на тыле стопы от середины расстояния между лодыжками к первому меж-пальцевому промежутку.

Обнажают ветви венозной сети тыла стопы,которые перевязывают между двумя лигатурами; ветви кожных нервов тыла стопы раздвигают в стороны. На 1 см кнаружи от сухожилиядлинного разгибателя большого пальца по желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию и обнажают край короткого разгибателя большого пальца. Футляр этой мышцы рассекают вдоль ее внутреннего края обнаруживают латерально тыльную артерию стопы с одноименными венами, а медиально — глубокий малоберцовый нерв.