Топка. Ответы на билеты / 44
.docx1 Топография черепномозговых нервов
1. Обонятельный нерв – чувствительный. 2. Зрительный нерв – чувствительный. 3. Глазодвигательный нерв – смешанный. 4. Блоковый нерв – двигательный. 5. Тройничный нерв – смешанный. 6. Отводящий нерв – двигательный. 7. Лицевой нерв – смешанный. 8. Улитково-преддверный – чувствительный. 9. Языкоглоточный нерв – смешанный. 10. Блуждающий нерв – смешанный. 11. Добавочный нерв – двигательный. 12. Подъязычный нерв – двигательный. При этом необходимо учитывать, что пары черепно-мозговых нервов пронумеровали в соответствии с местом их выхода из основания мозга в очередности от головного конца к каудальному. Название нервам дано в соответствии с их функцией (обонятельный или зрительный, например) или строением (тройничный и блуждающий нерв).
Пары черепно-мозговых нервов по функции
Классификация нервов по функции на чувствительные, двигательные и смешанные разработана в соответствии с характером нервных волокон, которые входят в состав нерва, и для удобства оценки их функции в клинике нервных болезней.
Группы черепно-мозговых нервов
Кроме того, в клинике нервных болезней выделяют следующие группы черепно-мозговых нервов: 1. Группа глазодвигательных нервов (3, 4,6 пары черепно-мозговых нервов – глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы соответственно). При поражении одно из этих нервов нарушается движение глазных яблок, развиваются косоглазие, диплопия или другие нарушения, которые будут рассмотрены ниже. 2. Группа нервов мостомозжечковой группы. К этим нервам относятся 5, 7 и 8 пары черепно-мозговых нервов, т.е. тройничный, лицевой и преддверно-улитковый нервы. Выделение этой группы нервов связано с особенностями топографии, поскольку все эти нервы выходят из так называемого мосто-мозжечкового угла, соответственно при наличии патологического процесса, локализующегося в этом месте, наблюдаются симптомы сочетанного поражения этих пар черепно-мозговых нервов. 3. Бульбарная группа нервов. К этой группе нервов относятся 9, 10 и 11 пары черепно-мозговых нервов, т.е. языкоглоточный, блуждающий и подъязычный нервы. При поражении этих нервов развивается бульбарный синдром (периферический уровень поражения) или псевдобульбарный синдром (центральный уровень поражения). Бульбарный синдром является неотложным состоянием, которое требует неотложной терапии.
2 ЖОПА
Флегмоны ягодичной области всегда располагаются под большой ягодичной мышцей, иногда между средней и малой ягодичной мышцами. Это пространство связано с пространством, лежащим под мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, и через последнее связывается с пространствами, расположенными под широкой фасцией бедра, т. е. с фасциальными вместилищами бедра.
Однако вышеуказанное пространство, а следовательно, и располагающиеся в нем гнойные скопления имеют топографоанатомический путь распространения также и в область малого таза через нижнее грыжевидное отверстие. По нему выходят из малого таза нижние ягодичные сосуды и седалищный нерв. Здесь клетчатка малого таза свободно сообщается с клетчаткой ягодичного пространства. Поэтому скопление гноя в одном из этих межмышечных пространств легко может переходить из одного пространства в другое. Так, из таза могут переходить туберкулезные натечники, гной параметрия, проникающий в латеральные отделы таза по клетчатке широких маточных связок
Флегмоны ягодичной области подразделяются на: поверхностные и глубокие. При поверхностных флегмонах разлитое гнойное воспаление локализуется преимущественно в подкожной жировой клетчатки, и не распространяется глубже большой ягодичной мышцы. Глубокие флегмоны чаще локализуются в клетчаточных пространствах между большой ягодичной мышцей и средним мышечным слоем, а именно: средней ягодичной мышцей, внутренней запирательной мышцей, квадратной мышцей бедра, близнечные мышцы и внутренней запирательной мышцей.
Хирургу следует помнить о том, что в данном глубоком слое также располагаются нервы и сосуды.
Разрезы при флегмонах бедра
При операции больном придается положение на здоровом боку, либо на животе. Разрез при флегмонах ягодичной области проходит отзадневерхней ости подвздошной кости до вертела (большого) бедренной кости (А - на рисунке). Таким образом, разрез проходит по краю ягодичной области. При глубоких флегмонах, рассекается так же большая ягодичная мышца, и далее тупо проникают в более глубоки слои. После чего полости дренируются, дренажная трубка выводится через разрез. При запущенных и более тяжелых состояниях больного необходимо проведение двух дополнительных разрезов.
Первый: проводится параллельно крестцу отступя от его края 2-3 сантиметра (Б – на рисунке).
Второй разрез: проводится по средней линии задней поверхности бедра, начало разреза ниже ягодичной складки, длинна разреза около 15 сантиметров (В – на рисунке). После вскрытия кожи разрезается подкожная клетчатка, фасция, далее проникают в клетчатку которая окружаетседалищный нерв. Данная манипуляция должна проводится с большой осторожностью, для предупреждения повреждения седалищного нерва. По клетчатке седалищного нерва тупо проникают под большую ягодичную мышцу. В случае необходимости их 3х разрезов можно отслоить всю большую ягодичную мышцу, что обеспечит максимальный отток.
Глубокую флегмону ягодичной области также можно вскрыть полулунным разрезом, выпуклость которого обращена кнаружи, или начало и конец данного разреза соответствуют классическому разрезу при флегмонах бедра, описанному в начале данной статьи, разница заключается в получении полулунного разреза выпуклость которого достигает 4-5 сантиметров. При данном разрезе при помощи желобоватого зонда вскрывается фасция, и далее тупо проникают через волокна большой ягодичной мышцы. Либо волокна пересекаются большая ягодичная мышца откидывается в сторону, и далее дренируется гнойная полость.
3. Операции на плечевом суставе.
Пункция. Эту операцию производят в положении больного лежа на здоровом боку или сидя. Пункция плечевого сустава может быть произведена спереди, снаружи и сзади. Спереди плечевой сустав пунктируют, ориентируясь по клювовидному отростку, который пальпируется на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вкалывают непосредственно под отростком и проводят вглубь на 3—4 см между ним и головкой плечевой кости. При пункции сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиального отростка во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы. При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от акромиального отростка, между задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем надостной мышцы перпендикулярно на глубину 4—5 см.
Артротомия плечевого сустава при гнойном артрите. Техника: положение больного на
спине с приведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной клетчатки
и фасции проводят книзу от переднего края акромиона на 6—8 см. Обнажают и разделяют по ходу волокон дельтовидную мышцу: обнажается сухожилие длинной головки двугла-
вой мышцы плеча, лежащее в sulcus intertubercularis. Фиброзное влагалище, рикрывающее
сухожилие, вместе с синовиальным влагалищем вскрывают по желобоватому зонду, после чего сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча оттягивают в сторону. Затем вскрываютножницами взятую в складку капсулу сустава. Одна передняя артротомия не обеспечивает достаточного оттока гноя из полости сустава, поэтому в большинстве случаев необходима одновременная задняя артротомия плечевого
сустава. Техника : положение больного на здоровом боку. Корнцангом, введенным в передний разрез, выпячивают ткани на задней поверхности плечевого сустава. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят сверху вниз от заднего
края акромиона над выпячивающимся корнцангом. Дельтовидную мышцу разделяют по ходу ее волокон, обнажая надостную, подостную и малую круглую мышцы, имеющие поперечное направление. Поэтому далее поперечным разрезом разделяют две последние мышцы — подостную и малую круглую и над концом корнцанга вскрывают капсулу плечевого сустава. Корнцангом захватывают дренажную трубку, имеющую боковые отверстия, и протягивают ее в полость сустава. В переднем разрезе при необходимости на несколько дней оставляют марлевый тампон, пропитанный раствором антибиотика.
Резекция плечевого сустава. Положение больного на спине с отведенной на приставной
столик рукой. Техника операции из переднего доступа: разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по sulcus deltoideopectoralis на 10—12 см книзу от клювовидного отростка. Обнажают и отводят кнутри v. cephalica. По желобоватому зонду рассекают фасцию над промежутком между дельтовидной и большой грудной мышцами, которые разводят. Ротируя руку кнутри, находят межбугорковую борозду, по желобоватому зонду разрезают прикрывающую ее одноименную связку и влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, после чего сухожилие оттягивают кнутри. Суставную сумку вскрывают по ходу сухожилия и отсекают от анатомической шейки плечевой кости. Ротируя плечо еще более кнутри, выводят в рану большой бугорок плечевой кости, сбивают его долотом вместе с прикрепляющимися здесь надостной, подостной и малой круглой мышцами. Затем ротируют плечо кнаружи, выводят в рану малый бугорок плечевой кости и сбивают его долотом вместе с прикрепляющейся здесь подлопаточной мышцей. После этого, вывихнув в рану головку плечевой кости, отпиливают ее пилой
Джильи, ножницами удаляют остатки пораженной суставной сумки, кусачками — измененные участки суставной впадины лопатки. Конец плечевой кости сопоставляют с суставной впадиной лопатки и рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой повязкой в положении отведения под углом 70—80° и положении отклонения кпереди под углом 30°.