Топка. Ответы на билеты / 40
.docx1Топография бокового треугольника шеи
Границы латерального треугольника шеи: спереди – задний край ГКСМ; сзади – передний край трапецевидной мышцы; снизу – ключица.
Нижним брюшком лопаточноподъязычной мышцы латеральная область делится на 2 треугольника: больший (лопаточно-трапецевидный) и меньший (лопаточно-ключичный).
Лопаточно-трапецевидный треугольник.
Границы: передняя – ГКСМ; задняя – передний край трапецевидной мышцы; нижняя – проекция лопаточно-подъязычной мышцы, идущая от границы между средней и нижней третью ГКС до акромиона.
Слои:
кожа,
подкожная клетчатка (в ней идут ветви шейного сплетения – надключичные нервы, иннервирующие кожу шеи и области надплечья),
поверхностная фасция,
поверхностная пластинка собственной фасции (2-я фасция). Ни 3-й, ни 4-й фасции в этом треугольнике нет. В клетчатке между 2-й и 5-й фасциями проходят добавочный нерв, иннервирующий ГКСМ и трапецевидную мышцы. Из-под ГКСМ выходят также поперечно идущие поверхностные шейные артерия и вена. В этом же слое по ходу добавочного нерва лежат лимфатические узлы, собирающие лимфу из тканей латеральной области шеи.
5-я, предпозвоночная, фасция покрывает переднюю и среднюю лестничные мышцы. Между этими мышцами формируются шейное и плечевое сплетения.
В латеральном треугольнике шеи имеются три группы лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поврехностной шейной артерии и наиболее постоянная – надключичная группа. Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Сюда оттекает лимфа не только от тканей латеральной области шеи, но и от молочной железы, а также от органов грудной полости.
2.Наложение желудочно-кишечного соустья. Виды гастеро-энтеро-анастомозов.
Гастроэнтероанастомоз
П о к а з а н и я : неоперабельный рак пилорического отдела желудка, рубцовое сужение привратника у резко ослабленного больного.
Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ — верхняя срединная лапаротомия.
Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз (по Бельфлеру). Большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку и выводят в рану. Правую руку вводят
в брюшную полость по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, соскальзывают с последнего влево и захватывают лежащую здесь первую петлю тощей кишки. От начала кишки отмеряют участок длиной 50 см.
Кишечную петлю подводят к передней стенке желудка впереди большого сальника и поперечной ободочной кишки. Приводящую петлю (малая петля) фиксируют щелковым швом у малой кривизны ближе к кардиальному отделу, отводящую (большая петля) — у большой кривизны, ближе к пилорическому отделу желудка (так называемое правило двух «М» и двух «Б»),
после чего накладывают задний ряд серозномышечных швов. Нити срезают, за исключением
двух крайних. Вскрывают сначала желудок, а затем тонкую кишку отступя от серозномышечного шва на 0,75 см. Содержимое желудка отсасывают, осушают просвет кишечника. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои на задние края (губы) анастомоза, а затем и на передние края — шов Шмидена.
Удаляют отграничивающие салфетки, меняют инструменты и перчатки, после чего накладывают второй ряд чистых узловых шелковых серозно_мышечных швов на передние края (губы) анастомоза.
Формирование энтероэнтероанастомоза по Брауну. Накладывают дополнительное соустье между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу бок в бок на расстоянии 10—15 см книзу от наложенного гастроэнтеро анастомоза. Двумя рядами швов сшивают задние, а затем передние края межкишечного соустья. Ширина анастомоза должна быть несколько больше диаметра кишки. Энтероэнтеро анастомоз накладывают в целях предупреждения развития порочного круга.
Под порочным кругом понимают нарушение движения пищевых масс из желудка, в результате чего пища не поступает в кишечник, а задерживается в желудке, двенадцатиперстной кишке и приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение. Развивающееся при этом заболевание называют синдромом приводящей петли: приводящая петля растягивается, сдавливает отводящую, нарушая функцию анастомоза; пища в ней разлагается и, попадая в желудок, вызывает отрыжку, рвоту. Нередко синдром приводящей петли сочетается с демпинг_синдромом и с явлениями гипогликемии.
Одними из причин этого осложнения являются сужение анастомоза в результате длительного воспалительного процесса и его смещение вследствие уменьшения объема растянутого желудка. При возникновении синдрома приводящей петли показана реконструктивная операция — устранение желудочно_кишечного соустья (дегастроэнтеростомия) и пилороантральная резекция, желательно по Бильрот I.
Задний позадиободочный гастроэнтероана_
стомоз по Гаккеру — Петерсену.
Для анастомоза берут петлю тощей кишки длиной 7—10 см от flexura duodenojejunalis. Рассекают mesocolon transversum в вертикальном направлении, ниже дуги Риолана, в бессосудистой зоне. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают через отверстие в mesocolon transversum заднюю стенку желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном по отношению к оси желудка направлении: приводящую петлю — ближе к малой кривизне, отводящую — к большой.
Наложение желудочно_кишечного соустья производят по описанной ранее методике по типу бок в бок.
Для предотвращения порочного круга приводящую петлю следует подшить к стенке желудка выше анастомоза 2—3 узловыми швами. Края отверстия в mesocolon transversum фиксируют несколькими узловыми швами к стенке желудка выше анастомоза.
3. Операции на коленном суставе.
Пункция. Производят пункцию на уровне основания или верхушки надколенника, отступив от него на 1—2 см. Если пунктируют сверху снаружи, иглу направляют книзу и кнутри между задней поверхностью надколенника и эпифизом бедра.
Артротомия по Войно_Ясенецкому. Коленный сустав вскрывают четырьмя отдельными разрезами. Передние парапателлярные разрезы проводят по сторонам от надколенника, отступив от него на 1—2 см и заходя кверху на 5—6 см выше его основания, а книзу — до его середины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Затем по желобоватому зонду рассекают retinaculum patellae, оттягивают в складку и вскрывают суставную капсулу на протяжении всего кожного разреза. Из медиального парапателлярного разреза проводят назад через верхний медиальный боковой заворот пуговчатый зонд, которым выпячивают суставную сумку в промежутке между сухожилиями большой приводящей и портняжной мышц. Продольным заднемедиальным разрезом над выпячивающимся зондом вскрывают послойно задний верхний медиальный заворот коленного сустава. Заднелатеральный разрез проводят на 0,5—1,0 см кзади от точки пересечения вертикали, являющейся продолжением малой берцовой кости, с горизонталью, проведенной через верхушку надколенника: обнажается промежуток между малоберцовой коллатеральной связкой и сухожилием двуглавой мышцы бедра. Через этот промежуток проникают к латеральной головке икроножной мышцы и, разделив тупым инструментом ее пучки, обнажают суставную капсулу, которую оттягивают в складку и вскрывают. Для предупреждения преждевременного закрытия артротомических разрезов края сумки могут быть подшиты к коже.
Резекция коленного сустава. Положение больного на спине, нога согнута под прямым углом. Резекция сустава по Текстору. Дугообразным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на передней поверхности коленного сустава соединяют задние края внутреннего и наружного мыщелков бедра, проходя на 1 см ниже бугристости большеберцовой кости. Выше бугристости обнажают и поперечно рассекают связку надколенника, вскрывают капсулу сустава и лоскут мягких тканей с надколенником отворачивают кверху: обнажаются все кости, образующие коленный сустав. Измененные участки хряща и костей спиливают, удаляют долотом, кусачками, острой ложкой. Лоскут возвращают на место, рану послойно ушивают, оставляя в углах раны резиновые выпускники. Конечность фиксируют в положении небольшого сгибания в коленном суставе и отведения в тазобедренном суставе.