Топка. Ответы на билеты / 38

1 Лимфатические образования шеи.

Слева располагается грудной лимфатический проток (ductus thoracicus), справом находится аналог грудного лимфатического протока – правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter). Они впадают, соответственно, в правый и левый венозные углы Пирогова, образованные слиянием подключичных и внутренних яремных вен.

Грудной лимфатический проток поднимается из грудной полости вдоль задней стенки пищевода, а в лестнично – позвоночном пространстве проходит позади общей сонной артерии, а затем между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади. У наружного края внутренней яремной вены шейный отдел лимфатического протока образует дугу, в которую впадают левый яремный лимфатический ствол (truncus jugularis sinister), левый подключичный (truncus subclavius sinister), левый бронхосредостенный (truncus bronchmediastinalis sinister). Затем нисходящая часть дуги грудного протока идет кпереди от подключичной артерии и впадает в левый венозный угол сзади.

Правый лимфатический проток образован слиянием правых яремного (truncus jugularis dexter), подключичного (truncus subclavius dexter) и бронхосредостенного (truncus bronchmediastinalis dexter) лимфатических стволов, находящихся у задней стенки внутренней яремной вены. Впадает в правый венозный угол.

Лимфатические узлы на шее делятся на поверхностные (пр., паратрахеальные, претрахеальные, заглоточные, окологлоточные и др.) и глубокие.

2 Ушивание перфоративной язвы желудка.

Техника ушивания прободной язвы желудка. Прободение — абсолютное показание к оперативному вмешательству. Можно произвести резекцию желудка, можно ограничиться ушиванием. Ушивание – это паллеотивная операция. Производится при:

1. Коротком язвенном анамнезе,

2. В молодом возрасте,

3. При тяжелом общем состоянии,

4. Если с момента прободения прошло более 6 часов (нельзя выполнить резекцию т.к. из-за перитонита брюшина не склеивается).

Следует учитывать, что отверстие локализуется чаще в области малой кривизны. Если погружать его в складку, то она не должна суживать пилорическое отверстие. Линия шва проходит перпендикулярно основанию желудка. Если края уплотнены и погружение в складку затруднено, то используют:

1. Ушивание после экономного срезания края,

2. Вворачивающий шов Риделя,

3. Тампонирование сальником по Поликарпову.

4. Гастроэнтеростомия – анастомоз между желудком и тонкой кишкой. Виды: с какой стенкой желудка (передний, задний), как обходим поперечную ободочную кишку (впередиободочный, позадиободочный).

На практике:

- передний впередиободочный по Бельфлеру,

- задний позадиободочный по Петерсону.

 

Первоначально использовалась для лечения ЯБЖ, но ГЭС не устраняет причину язвообразования – повышенную кислотность. Это приводит к тому, что в области анастомоза образуются язвы и рубцовые деформации. Кроме того, если содержимое поступает в приводящее колено, то формируется порочный круг. Поэтому показанием к ГЭС является неоперабельные опухоли пилорического отдела и Фатерова соска.

ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ

Оперативные вмешательства на желудке производятся в целях удаления инородных тел, осмотра полости желудка в диагностических целях (гастротомия), как пал- лиативная операция у крайне ослабленных больных с непроходимостью пищевода (гастростомия), как метод лечения при язве желудка и двенадцатиперстной кишки,

при раке и полипозе желудка (резекция желудка, гастрэк-томия). При лечении язвенной болезни применяются и органосохраняющие операции - ваготомии. Стволовая ваготомия - пересечение основного ствола блуждающего нерва, селективная - пересечение ветвей блуждающего нерва, идущих к желудку, в сочетании с так называемыми дренирующими операциями (пилоропластика, антрум-резекция, желудочно-кишечные анастомозы). Желудочно-кишечный анастомоз (гастроэнтероанастомоз) - наложение соустья между желудком и тощей кишкой. Цель операции — обеспечить поступление пищевых масс в кишечник при неустранимых препятствиях выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки (неоперабельный рак выходного отдела желудка, рубцовые сужения пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки у резко ослабленных больных). Как самостоятельный метод лечения язвенной болезни гастроэнтероанастомоз не применяется вследствие большой частоты развития пептических язв анастомоза и отводящей петли. Наиболее распространены два вида гастроэнтероана-стомозов: передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз по Бельфлеру (gastroenteroanastomosis antecolica anterior) и задний вертикальный позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру-Петерсену (gastroenteroanastomosis retrocolica posterior verticalis) (рис. 276).

Резекция желудка. Различают дистальную и проксимальную резекции желудка. Удаление всего желудка называется гастрэктомией. По объему удаляемой дистальной части желудка резекции его подразделяются на резекции пилоро-антраль-ного отдела, резекции 2/3 желудка, 3/4 его, субтотальные резекции. Широко используются два метода резекции желудка: по способу Бильрот I и по способу Бильрот II (рис. 277 и 278). При резекции по способу Бильрот I накладывают анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой по типу конец в конец. Преимущества резекции желудка по этому методу следующие: сохраняется ана-томо-физиологический путь пищи, культя желудка выполняет резервуарную функцию и создаются условия для парциального поступления пищи в кишечный тракт, не возникает прямого контакта слизистой оболочки желудка со слизистой тощей кишки, что полностью исключает образование пептических язв соустья. Способ этот технически проще других и быстрее выполняется. Слабыми сторонами этой операции являются возможность натяжения тканей в области анастомоза культи желудка и двенадцатиперстной кишки и наличие в верхней части

гастроэнтероанастомоза стыка трех швов. Оба момента могут привести к прорезыванию швов и вызвать несостоятельность анастомоза. Однако при соблюдении правильной техники операции можно избежать влияния этих неблагоприятных факторов. При резекции желудка по способу Бильрот II в модификации Финстерера культю двенадцатиперстной кишки ушивают наглухо, анастомоз же накладывают между культей желудка и тощей кишкой в изоперистальти-ческом направлении по типу конец в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transver-sum. При этой методике, с одной стороны, устраняются недостатки способа Бильрот I, указанные выше, с другой - стремление создать прочный желудочно-кишечный анастомоз приводит к одностороннему выключению из пищеварительного тракта двенадцатиперстной кишки, что является нефизиологичным. Кроме того, при этом способе существует реальная опасность недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки. Поэтому предложено много способов обработки культи двенадцатиперстной кишки (краевой шов Шмидена, кисетный шов, способ Мойнигана, способ улитки по Юдину и др.). Особенности резекции желудка при раке характеризуются необходимостью удаления возможно большей части желудка и его лимфатического аппарата, состоящего из отводящих лимфатических сосудов и лимфатических узлов первого, второго и третьего порядка. Гастрэктомия. Полное удаление желудка с наложением пищеводно-кишечного соустья. Операцию производят главным образом при распространенном раке желудка. После удаления желудка вместе с большим и малым сальниками, связками и регионарными лимфатическими узлами между пищеводом и тощей кишкой в 30-40 см от дуодено-еюнального изгиба накладывают пищеводно-тонкокишечный анастомоз по типу конец в бок. Петлю тощей кишки проводят в отверстие брыжейки поперечной ободочной кишки и соединяют с пищеводом двухрядным кишечным швом с дополнительным наложением энтероэнтероанастомоза между приводящей и отводящей петлями тощей кишки (рис. 279). Наиболее частое осложнение при гастрэктомии -недостаточность швов пищеводно-кишечного анастомоза, которые приходится накладывать на стенки пищевода, не покрытые брюшиной. После гастрэктомии и резекции желудка по Бильрот II у больных нередко развиваются различные диспепти-ческие расстройства, которые объединяются под названием „болезнь оперированного желудка". Стремясь избежать ряда функциональных нарушений, в последние годы стали широко применять операции пластического замещения желудка участком тонкой или толстой кишки с восстановлением пассажа пищевых масс через двенадцатиперстную кишку. Пилоропластика. Продольное рассечение рубцово измененного привратника с последующим сшиванием краев отверстия в поперечном направлении. Цель операции -облегчить опорожнение желудка. Операция может быть произведена со вскрытием просвета желудка и двенадцатиперстной кишки (пилоропластика по Гейнеке-Микуличу) и путем рассечения только мышечных волокон привратника без вскрытия слизистой оболочки (пило-ромиотомия по Финнею). Ваготомия. В последние годы при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки все большее признание получает ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями. Ваготомия - пересечение блуждающих нервов - является патогенетически обоснованным методом лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Она основана на том, что при пересечении блуждающих нервов выпадает первая слож-норефлекторная фаза желудочного пищеварения и, следовательно, секреция желудочного сока уменьшается. Различают стволовую, селективную и проксимальную селективную ваготомию.

3. Кровотечения из сосудов черепа и мозга.

Они имеют некоторые особенности, так как сосуды черепа не спадаются: они соединены фиброзными тяжами с костью. Для остановки кровотечения вдавливают в просвет кости парафиновые шарики.

Если кровотечение возникает при закрытых повреждениях черепа или при разрывах сосудов на почве склероза их, то приходится применять консервативное лечение. Перевязка сосудов показана лишь при повреждениях средней артерии твердой мозговой оболочки, сопровождающихся образованием субдуральной гематомы и сдавленней мозга. В этих случаях производится трепанация черепа, удаление гематомы и перевязка поврежденного сосуда.

При открытых повреждениях черепа и его содержимого остановка кровотечения производится по общим правилам при хирургической обработке раны. Трудности возникают при ранениях венозных синусов, полость которых не спадается, поэтому кровотечение из них бывает особенно сильным. Перевязка синуса с обоих концов рискована, так как может вызвать резкое нарушение кровообращения. Лучше всего в таких случаях применить тампонаду куском мышцы, иногда пластическим закрытием раны раздвоенной твердой мозговой оболочкой (Н. Н. Бурденко). Тампонада синуса марлей допустима лишь в крайних случаях.