Доступы к забрюшинному пространству
Показания. Опухоль, абсцесс, развившийся из ретроцекального аппендицита, прободной язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки, гнойного панкреатита, гнойного лимфаденита или паранефрита.
Положение больного - на столе на здоровом боку с подложенным плотным валиком под этим же боком. Головной конец должен быть приподнят. Рука на больной стороне отведена за голову, нога больной стороны фиксирована к столу в вытянутом положении, а нога здоровой стороны согнута.
Обезболивание - местное инфильтрационное 0,25 - 0,5%-ным раствором новокаина кожи и подкожной клетчатки, после их рассечения вводят 100-120 мл того же раствора новокаина под апоневроз наружной косой мышцы живота. После разъединения внутренней косой и поперечной мышц вводят вокруг поперечной фасции 400 мл новокаинового раствора. В область угла между двенадцатым ребром и краем длинных мышц спины также вводят длинной иглой 30-50 мл того же раствора новокаина. Удобнее применять общее обезболивание.
Техника операции. Наиболее употребителен разрез Пирогова. Разрез идет по биссектрисе угла между XII ребром и краем длинных мышц спины, проходит выше передней верхней ости подвздошной кости на 1-2 см, а затем идет параллельно пупартовой связке на 1-2 см выше нее и может быть продлен при надобности до лонного бугорка.
Разрез Нагамацу
После разреза кожи и подкожной клетчатки рассекается наружная косая мышца живота и ее апоневроз по ходу волокон. Затем пересекается внутренняя косая мышца живота и поперечная мышца перпендикулярно к ходу их волокон. Обнажается поперечная фасция живота. Подняв ее на пинцетах и разъединив, хирург проникает кверху в околопочечную клетчатку, где он может обнажить и ощупатьпочку, а рядом с ней - сосуды и нервы поясничного отдела. В средней части разреза открывается доступ к располагающимся здесь органам забрюшинного пространства и мочеточнику, а в нижней - к органам таза. Разрез не всегда следует проводить по всей описанной длине, в отдельных случаях он может быть ограничен двумя или даже одной его третью.
При этом доступе случайно может быть поврежден задний листок париетальной брюшины и открыта таким образом брюшная полость. Если это произошло, то края брюшины надо немедленно захватить зажимами, надежно сшить кетгутовыми швами, а затем укрыть марлевыми салфетками и оттеснить в сторону от операционного поля.
Особенно тщательно следует выполнять это там, где имеем дело с нагноительным процессом. Если брюшину зашить и изолировать никак не удается, то ее надо тщательно затампонировать и этим способом изолировать от операционного поля.
И. П. Шаповалов предложил новый удобный доступ к надпочечнику и симпатическому стволу поясницы: разрез длиною 9-10 см ведут от IX ребра вертикально, отступя на два поперечных пальца от наружного края прямой мышцы живота. По разделении покровов обнажается апоневроз наружной косой мышцы живота. Его рассекают по ходу волокон. Затем открывается внутренняя косая и поперечная мышцы, которые разделяются также по ходу их волокон. После этого обнажается поперечная фасция, ее рассекают и обнажают париетальный листок брюшины, который легко отслаивается тупым путем от переднебоковой и задней стенок живота вплоть до позвоночника. Оттягивая отслоенный листок брюшины, слегка низводят и попадают на поверхность почки. Глубина раны обеспечивает удобство манипуляций. Выгодой этого метода является следующее: все мышцы брюшного пресса разделяются по ходу их волокон, нервы не пересекаются. Таким образом, этот доступ причиняет небольшие расстройства функции брюшной стенки.
Для доступа к тазовому отделу мочеточника следует учитывать форму и высоту таза: при высоком и узком тазе, свойственном преимущественно мужчинам, расстояние до мочеточника с боковой стороны оказывается короче, тогда как у женщин с широким и низким тазом глубина раны при переднем доступе меньше, чем при латеральном.