2.4. Перкуссия легких

Общие правила перкуссии:

1.Положение врача и больного: врач находится справа, лицом к больному.

2.Палец-плессиметр прижимается плотно к коже.

3.Палец-модоточек перпендикулярен пальцу-плессиметру.

4. Правая рука расположена параллельно левой.

5.Наносится два отрывистых перкуторных удара.

6.Движения правой руки - только в лучезапястном суставе.

7. Руки врача должны быть теплыми.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Цель сравнительной перкуссии: сравнение звуков над симметричными участками легких.

Правила сравнительной перкуссии:

1. Сила удара - средняя (проникновение 6-7 см).

2. Перкуссия проводится по межреберьям.

3. При проведении перкуссии легких следует ориентироваться на топографические линии поверхности грудной клетки.

12 3 4

8 9 10 11

Рис. 2. Топографические линии на передней, боковой и задней по­верхности грудной клетки:

1- передняя срединная (linia mediana anterior),

2- грудинная (linia sternalis),

3- окологрудинная (linia parasternalis),

4- срединно-ключичная (linia medioclavicularis),

5- передняя подмышечная (linia axillaries anterior),

6- средняя подмышечная (linia axillaries media),

7- задняя подмышечная (linia axillaries posterior),

8- задняя срединная (linia mediana posterior),

9- позвоночная (linia vertebralis),

10-околопозвоночная(liniaparavertebralis), 11- лопаточная (linia scapullaris).

В норме перкуторный тон над всей поверхностью легких ясный легочный.

У здоровых людей незначительное укорочение (притупление) перкуторного тона может наблюдаться:

• над правой верхушкой, так как правый верхний бронх короче левого и правая верхушка несколько опущена, а также в результате лучшего развития мышц правого плечевого пояса;

• в надлопаточных областях (особенно справа) - по той же причине;

• во втором и третьем межреберьях слева из-за близкого расположения сердца;

• над нижними долями в сравнении с верхними в результате различной толщины легочной ткани;

• в правой подмышечной области по сравнению с левой в результате близкого расположения печени;

• возможна разница в перкуторном тоне и из-за наличия слева пространства Траубе, дающего тимпанический оттенок.

Изменения перкуторного тона при сравнительной перкуссии, свидетельствующие о наличии в легких патологического процесса обусловлены, как правило, следующими причинами:

• уменьшение содержания воздуха в легочной ткани (пневмония, ателектаз, пневмосклероз, туберкулез). Это вызывает появление притупления перкуторного тона;

• заполнение плевральной полости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь). При этом на стороне поражения определяется так называемая «печеночная» или «бедренная» тупость;

• повышение воздушности легочной ткани при эмфиземе легких вызывает появление «коробочного» перкуторного тона;

• повышение воздушности легкого в результате образования гладкостенной полости (абсцесс, туберкулезная каверна) вызывает тимпанический перкуторный звук.

Интерпретация данных, полученных присравнительной перкуссии, представлена в таблице 3.

Таблица 3

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ

Перкуторный звук	Патологические кластеры и синдромы
Притупленный (укороченный) или тупой	1. кластер массивного уплотнения 2. кластер очагового уплотнения 3. кластер (синдром) обтурационного ателектаза 4. Синдром гидроторакса (бедренная тупость)
Притупленный (укороченный) с тимпаническим оттенком – определяется локально	1.Начальные стадии воспаления легочной ткани (воспалительный отек альвеолярной стенки + сохранение воздушности альвеол + снижение их эластичности) 2. Синдром компрессионного ателектаза
Тимпанический определяется на одной стороне	синдром пневмоторакса
Тимпанический определяется локально на ограниченном участке	синдром полости в легком, варианты кластеров: кластер полости в легком, дренирующейся бронхом (диаметром > 5 см) кластер сухой кисты легкого («тонкостенной» полости в легком) кластер блебс
Коробочный определяется по всей дыхательной поверхности	Синдром эмфиземы легких варианты кластеров: кластер обструктивной эмфиземы кластер идиопатической эмфиземы кластер инволютивной эмфиземы кластер межуточной эмфиземы (в части случаев)
Коробочный определяется локально на ограниченном участке	кластер локальной (перифокальной, рубцовой) эмфиземы кластер межуточной эмфиземы (в части случаев) кластер викарной эмфиземы

Таблица 4

ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ И ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ

Пальпаторно	Перкуторно	Свидетельствует о…
Голосовое дрожание	Перкуторный звук	Синдром (кластер)
Ослаблено	Тупой	1. Синдром гидроторакса 2. Синдром обтурационного ателектаза 3. Шварты или фиброторакс
Усиление		Кластер массивного уплотнения легочной ткани (крупозная пневмония).
Усиление	Притуплен с тимпаническим оттенком	1. Кластер массивного уплотнения легочной ткани. Наблюдается в начальной стадии (в первые часы) воспаления, свидетельствует о стади прилива при крупозной пневмонии. 2. Синдром компрессионного ателектаза
Ослаблено	Укорочен (притуплен)	Кластер массивного уплотнения легочной ткани. Наблюдается в разгаре болезни, свидетельствует о стадии опеченения при крупозной пневмонии.
Ослабление	Тимпанический	Синдром пневмоторакса
	Коробочный	Синдром эмфиземы легких

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Цели топографической перкуссии:

1. Определение высоты стояния верхушек легкого справа и слева.

У здоровых они выступают спереди над ключицами на 3 – 4 см. По задней поверхности высота стояния верхушек соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.

2. Определение ширины полей Кренига (или ширины верхушек легкого) проводится по переднему краю m. trapezius и составляет в среднем от 3 до 8 см.

3. Определение нижних границ по всем топографическим линиям. 4. Определение подвижности нижнего легочного края (табл.5).

Правила топографической перкуссии:

1. Сила удара - тихая (проникновение 2 - 3 см).

2. Перкуссия по ребрам и межреберьям.

3. Направление перкуссии от легочного к тупому звуку. 4. Отметка границы легкого - по краю пальца, обращенному к легочному звуку (единственное исключение - при определении дыхательной экскурсии нижнего края легкого на выдохе).

Ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легкого, границы легких и подвижность их нижнего края могут изменяться при многих патологических состояниях. Интерпретация данных, полученных притопографической перкуссии представлена в таблице 5.

Таблица 5 ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ

Изменение границ легкого	Причины
Нижние границы опущены	1.Низкое стояние диафрагмы 2.Эмфизема легких
Нижние границы приподняты	1.Высокое стояние диафрагмы 2.Сморщиваиие (рубцевание) легкого в нижних долях
Верхние границы опущены	Сморщиваяие (рубцевание) легкого в верхних долях (например, при туберкулезе)
Верхние границы приподняты	Эмфизема легких