Введение

Основными понятиями, на которые опирается врач на этапе первоначального обследования, являются:

1. Симптом - качественно новый, не свойственный здоровому организму феномен, который можно обнаружить с помощью клинических методов исследования. Симптом всегда является признаком патологического процесса и используется для диагностики и прогноза заболевания.

2. Синдром - устойчивая совокупность ряда симптомов о общим патогенезом, характеризующая определенный патологический процесс. С дидактических позиций удобно выделять синдромы поражения анатомических структур и синдромы нарушения функционального состояния органов и систем.

3. Кластер - группа однородных по патогенезу симптомов, рассматриваемая в качестве самостоятельной единицы, обладающей определёнными клинико-патогенетическими свойствами. В связи с тем, что в каждой анатомической структуре могут развиваться различные по патогенезу патологические процессы, в рамках синдрома следует проводить кластерный анализ, позволяющий объединять симптомы с целью решения сложных вопросов, обеспечивающих детализацию патогенетических механизмов развития синдрома. Таким образом, кластерный анализ обеспечивает логическую преемственность между каждым симптомом, группами симптомов, отражающих единый патогенетический механизм, и синдромом.

4. Болезнь - совокупность синдромов, объединенных единой сущностью (общностью этиологии).

Система и последовательность установления

предварительного диагноза:

1. Выявление симптомов

2. Объяснение выявленных симптомов с патогенетических позиций

3. Проведение кластерного анализа, позволяющего обосновать патогенетические механизмы развития патологического процесса.

4. Выделение синдромов нарушения конкретных анатомических структур и синдромов нарушения функционального состояния

5. Выделение ведущего синдрома.

6. Анализ клинико-анамнестического кластера, т.е определение по данным анамнеза характера течения заболевания (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее и т.д.);

Три основные составляющие пропедевтики внутренних болезней.

1. Методология – учение о методе научного исследования

• Семиотика

• Синдромология

• Нозология

2. Диагностика (от греческого «diagnostikos» - распознавание) - освоение методов выявления и анализа симптомов

3.Клиническое мышление - синтез (от греческого «synthesis» - соединение, сочетание, составление) – целостное видение «образа синдрома и болезни в единстве и взаимной связи их частей и процессов развития

Наиболее приемлемым в методологическом плане считается синдромный метод диагностики. Сущность его заключается в том, что все симптомы, выявленные при обследовании больного, объясняются с патогенетических позиций и на этом основании группируются в патофизиологически четко очерченные синдромы. Затем выделяется ведущий синдром, по сути характеризующий основной патологический процесс, и дополнительные синдромы, характеризующие особенности болезни. Вспомогательный этап анализа « от симптома к синдрому» лежит через кластерный анализ.

ГРАФОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

1 Уровень клинический:–	Сбор жалоб, анамнеза Объективное обследование	Цель – выявление симптомов с применением клинических обследования методов анамнестического метода и физикальных методов. Выявление ведущих клинических симптомов при поражении конкретных анатомических структур
2 Уровень параклинический	Проведение дополнительных методов исследования, в т.ч. Обязательного клинического минимума обследований; По показаниям: клинико-лабораторных, биохимических, функциональных, специальных (лучевых и радиологических) эндоскопических морфологических бактериологических и др.	Цель – при помощи параклинических (дополнительных) методов исследования выявление симптомов, характеризующих патогенетические механизмы, уточняющие макро- и микроскопическую картину, а при микробиологических исследованиях - этиологию патологического процесса
3 уровень аналитический Кластерный анализ	Выделение патогенетического кластера, уточняющего локализацию и патогенетический механизм развития патологического процесса в анатомической структуре	Цель - определить локализацию и патогенетический механизм развития патологического процесса в анатомической структуре
4 уровень синтетический Синдромный анализ	Выявление синдромов поражения анатомических структур,	Цель – Определить ведущий синдром, дополнительные синдромы, их взаимообусловленность и взаимозависимость
	Выявление синдрома (синдромов) нарушения функционального состояния,	Определение неотложных состояний Определение степени выраженности функциональных нарушений
	Выявление синдромов характеризующих общую реакцию организма на патологический процесс	Цель – доказать отсутствие или обнаружить присутствие воспалительной интоксикации, опухолевой интоксикации.
5 уровень заключительный Нозологический анализ	Определение нозологической принадлежности болезни, .	Формулирование диагноза, Дифференциальная диагностика

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА В ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Методологические основы

1. Выявить симптомы, свидетельствующие о поражении бронхолегочной системы.

2.Объяснить происхождение каждого из симптомов с патогенетических позиций.

3.Сгруппировать симптомы, основываясь на сущности патогенеза.

4. Выявить синдромы поражения основных анатомических структур:

- бронхов;

- респираторных отделов (паренхимы легких);

- плевры;

- сосудов.

5.Уточнить особенности каждого ив синдромов поражения основных анатомических структур легочной ткани.

5.1.Синдромы поражения бронхов:

Диффузного поражения бронхов	Локального поражения бронхов
Синдромы бронхитический (необструктивный) бронхиальной обструкции	Синдрмы бронхоэктатический; обтурационного ателектаза
Кластеры клинико-анамнестический острый бронхитический хронический бронхитический бронхоспастический	Кластеры клинико-анамнестический бронхоэктатический; обтурационного ателектаза;

5.2.Синдромы поражения респираторных отделов легочной ткани;

Синдромы		Синдромы
А. Характеризующиеся снижением воздушности легочной ткани:		Б.Характеризующиеся повышением воздушности легочной ткани:
Локальное снижение	Распространенное снижение	Локальное повышение	Распространенное повышение
Синдром локального уплотнения легочной ткани	Синдром диффузного снижения воздушности легочой ткани	Синдром полости в легких	Синдром эмфиземы
кластеры		кластеры
клинико-анамнестический очагового уплотнения легочной ткани массивного уплотнения легочной ткани	клинико-анамнестиче-ский легочной диссиминации	клинико-анамнестический полости в легком, дренирующейся бронхом сухой кисты («тонкостен-ной» полости) легкого блебс локальной (перифокаль-ной, рубцовой) эмфиземы	клинико-анмнестичес-кий обструктивной эмфиземы викарной эмфиземы идиопатической инволютивной межуточной

5.3.Синдромы поражения плевры:

- сухого плеврита;

- фиброторакса ("панцирное" легкое)

- гидроторакса;

- пневмоторакса;

- гидропневмоторакса.

При указанных поражениях плевры синдромы и кластеры совпадают (один кластер один синдром).

5.4.Синдромы поражения сосудов;

- кровохарканья;

- легочного кровотечения.

При указанных поражениях сосудов синдромы и кластеры совпадают (один кластер - один синдром).

6. Дать характеристику функционального состояния легких:

6.1.Синдром дыхательной недостаточности;

Синдромы
острой дыхательной недостаточности;	хронической дыхательной недостаточности, в т.ч.:
Кластеры
вентиляционной обструктивного типа вентиляционной рестриктивного типа; диффузионной.	вентиляционной обструктивного типа вентиляционной рестриктивного типа; вентиляционной смешанной диффузионной.

6.2.Синдром легочного сердца.

Синдром легочного сердца (хронического легочного сердца)

Кластеры

*Один или несколько кластеров поражения анатомических структур бронхо-легочной системы → один или несколько синдромов распространенного поражения бронхов или (и) легочной ткани Один из кластеров хронической дыхательной недосточности → синдром дыхательной недостаточности выраженной или значительно выраженной *Кластер легочной гипертензии → синдром вторичной ЛГ *Кластер гипертрофии правого желудочка (кардиомегалии) *Кластер дилятации правого желудочка Один из кластеров хронической сердечной недосточности → синдром хронической сердечной недостаточности по правому типу (застой в большом круге кровообращения Кластер плеторы (вторичный эитроцитоз)

Примечание: помеченные * кластеры (синдромы) – являются облигатными согласно определения легочной гипетензии, принятой ВОЗ.

7.Выделить ведущий синдром, определяющий нозологическую принадлеж-ность болезни. 8.Объяснить происхождение и дать клиническую характеристику дополнительных синдромов:

- воспалительной интоксикации;

- опухолевой интоксикации;

- астенического;

- астено - вегетативного;

- поражения других органов и систем.

9.Охарактеризовать и дать клиническую оценку клинико-анамнестического синдрома.

10.Составить план дополнительных исследований с учетом:

а) клинического минимума обследования;

б) лабораторных, рентгенологических, функциональных, специальных методов, подтверждающих выявленные синдромы.

11. Интерпретировать результаты дополнительных исследований во взаимосвязи с клиническими синдромами.

12. Сформулировать диагноз.