- •Т.Г. Андриевская Инфекция мочевых путей
- •Анатомия и физиология почек
- •Классификация и оформление диагноза
- •Классификация мкб 10
- •Формулировка диагноза
- •Этиология
- •Патогенез
- •Диагностика
- •Лечение
- •Резистентность к антибиотикам основных возбудителей имп в России
- •Лечение рецидивирующих имп
- •Лечение хронического пиелонефрита
- •Вопросы для самоконтроля по теме: «Инфекция мочевых путей»
- •Ответы на вопросы для самоконтроля
- •Ситуационные задачи
- •Ответы на вопросы к задачам
- •Приложение
- •Литература
Лечение рецидивирующих имп
Терапия рецидивирующих ИМП - задача сложная.
Рецидив – если возбудитель не устранен в результате антибактериального лечения, что устанавливается посевом мочи в конце курса лечения, и это приводит к новому эпизоду болезни (после 7 дней от лечения).
Реинфекция – если после лечения бактериурия была устранена, но эпизоды болезни возникают в связи с новым инфицированием (после 6 недель от лечения).
При рецидиве ИМП – показан продленный курс антибактериальной терапии до 3-х недель. При частых повторных ИМП (не менее 2-х эпизодов в течение полугода) эффективен непрерывный прием антибиотиков в низких дозах в течение 6 месяцев (ежедневно или 3 раза в неделю), триметоприм-сульфаметоксазол (40/200 мг) 1 р/д, норфлоксоцин 200 мг 1 р/д или цефалексин 250 мг 1 р/д (IDSA, 2001; Лопаткин Н.А. и соавт., 2002).
В других российских рекомендациях длительная терапия рецидивирующих ИМП считается нецелесообразной из-за возможности серьезных осложнений (тубулоинтерстициальный нефрит, волчаночный синдром и т.д.).
У пациентов с реинфекциями показано профилактическое лечение с учетом факторов риска:
- мочеиспускание сразу после полового акта;
- отказ от диафрагмы со спермицидами;
- прием антибактериальных препаратов (триметоприм, хинолоны) до или после полового акта.
При появлении рецидива или реинфекции пациенткам рекомендуется самостоятельно принимать антибактериальные препараты (как при неосложненной ИМП 3-7 дней).
У женщин в постменопаузе частоту обострения ИМП снижает применение гормональных кремов интравагинально или периуретрально до а/б терапии.
Лечение хронического пиелонефрита
Режим определяется состоянием больного и активностью процесса. В период высокой температуры – режим постельный, так как это улучшает кровообращение в почках и способствует увеличению диуреза, очищению от бактерий, уменьшает болевой синдром. Режим расширяется при снижении температуры.
Диета у пациентов без гипертензии и почечной недостаточности почти не отличается от обычного пищевого рациона. Необходимо достаточное количество жидкости и соли, небольшое ограничение пряностей (при гипертензии – соль до 6 г/с, ограничение белка при ПН). Предпочтение отдается молочным продуктам, кашам. Необходим «водный диурез» для освобождения от инфекции и детоксикации, при условии отсутствия почечного блока, а также сердечно-сосудистой недостаточности. Витамины.
Медикаментозная терапия:
1. Антибактериальная – выбор антибиотика осуществляется эмпирически с учетом вероятной бактериальной инфекции с коррекцией после бактериологического исследования мочи в случае необходимости.
У пациентов с латентным пиелонефритом и минимальной, и умеренной активностью воспаления лечение проводят амбулаторно, антибактериальные препараты назначаются орально. Согласно большинству рекомендаций препаратами первого выбора являются фторхинолоны 0,5-0,8 г/с. Курсы лечения 7-14 дней.
У беременных препаратами первого выбора являются амоксициллин с клавулоновой кислотой.
В тяжелых случаях при высокой активности воспалительного процесса показана госпитализация. Антибактериальная терапия проводится парентерально, в/в и в/м. Фторхинолоны 0,8 г/с, кефзол 3-4-6 г/с, цефтриаксон 1-2 г/с, аминогликозиды – чаще гентамицин 160-240 мг/с или амикацин (только в стационаре!), в том числе в сочетании с другими антибиотиками. Длительность парентеральной терапии 3-5 дней, редко больше – только при высокой активности, затем можно перейти на оральный прием фторхинолонов в обычных дозах.
При наличии грибковой инфекции показаны антифунгинальные препараты: амфотерицин в/м 0,25-0,5 мг/кг 3 дня, флуцитозин орально 50-150 мг/кг через 6 часов.
При выраженном токсическом синдроме проводится инфузионная терапия.
В случае неэффективности медикаментозной терапии или явных признаках обструкции мочевых путей показано урологическое обследование и лечение.
2. Фитотерапия может быть назначена после завершения антибактериальной терапии или одновременно с ней. Фитосборы воздействуют и на микробный процесс, обладая антибактериалным действием, и улучшают уродинамику, могут использоваться для профилактики обострений.
3. Иммунокоррегирующая терапия: достаточно часто применявшаяся разными авторами, в основном эмпирически, иммуномодуляция существенных результатов не дала и широкого распространения не получила, вероятно, в том числе и в связи со сложностью иммунологического контроля.
Применялись препараты микробного (пирогенал), природного (жень-шень, лимонник, гормоны вилочковой железы, нуклеиновые кислоты, витамины Е, С, В), синтететического (левамизол, диуцифон) происхождения, лимфокины (интерферон).
Возможно, со временем иммуномодуляторы будут включены в основные схемы лечения больных ХП.
Таблица 5. Cвойства лечебных трав, используемых при заболевании почек.
Вид растения |
Действие | |||
Противовоспалительное |
Мочегонное |
Кровоостанавливающее |
Вяжущее | |
Зверобой Толокнянка Шалфей Ромашка Крапива Шиповник Брусника Хвощ полевой Почечный чай Можжевельник Девясил Цветки василька Корень дягиля Лист березы Бузина черная Горец птичий |
+++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + - ++ + - - - + + |
+ +++ - - - - ++ +++ +++ +++ ++ ++
++ ++ + |
+ - - - ++ ++ - ++ - - + - - - - +++ |
++ + +++ - + + - + - - - - - - - +++ |
4. Санаторно-курортное лечение: климатическое лечение для больных ХП специально не используется. Популярно бальнеологическое лечение. Основным курортным фактором является минеральная вода с минеральными ваннами и другими физическими методами. Лечебные минеральные питьевые воды обладают выраженным противовоспалительным, диуретическим действием, улучшают почечный плазмоток и фильтрацию мочи. Некоторые воды – нафтуся (Трускавец) обладают спазмолитическим действием, способствуют отхождению камней. Минеральные воды (Джермук, Боржоми и др.), обладающие свойством повышать Ph мочи используются у пациентов с мочекислым диатезом, уролитиазом.
Выраженным противовоспалительным и диуретическим действием обладают: гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевые воды (Славянская, Смирновская, Лермонтовская) и гидрокарбонатно-кальциево-магниевые воды (Нафтуся).
Противопоказания: нарушения оттока мочи, требующие хирургической коррекции, ХП в активной фазе, хроническая почечная недостаточность, сопутствующая патология (сердечно-сосудистая недостаточность, высокая гипертензия, опухоли и др.).
Таблица 6. Дозы антибактериальных препаратов для лечения ИМП у взрослых.
Антибиотик |
Доза терапевтическая |
профилактическая 1 раз в день внутрь | |
внутрь |
парентерально | ||
Амикацин |
|
15 мг/кг в стуки за 1 введение |
|
Амоксициллин |
0.25 – 0.5 г 3 раза в сутки |
|
|
Амоксициллин клавуланат |
0.375 – 0.625 мг 3 раза в сутки |
1.2 г 3 раза в сутки |
|
Ампициллин |
0.25 – 0.5г 4 раза в сутки |
0.5-1.0 4 раза в сутки |
|
Ампициллин / сульбактам |
1.5-3.0 г 4 раза в сутки |
|
|
Гентамицин |
|
3-5 мг/кг в сутки за 1 введение |
|
Ко-тримоксазол |
0.96 г 2 раза в сутки |
0.96 г 2-3 раза в сутки |
0.24 г |
Левофлоксацин |
0.25 г 1 раз в сутки |
0.25 г 1 раз в сутки |
|
Нетилмицин |
|
5 мг/кг в сутки за 1 введение |
|
Нитрофурантоин |
0.1 г 4 раза в сутки |
|
0.05 г |
Норфлоксацин |
0.4 г 2 раза в сутки |
|
0.2 г |
Офлоксацин |
0.2-0.4 г 2 раза в сутки |
0.2- 0.4 г 2 раза в сутки |
0.1г |
Пефлоксацин |
0.4 г 2 раза в сутки |
0.4 г 2 раза в сутки |
0.2 г |
Фосфомицин трометамол |
3.0г однократно |
|
|
Цефалексин |
0.5 г 4 раза в сутки |
|
0.125 г |
Цефепим |
|
1-2 г 2 раза в сутки |
|
Цефиксим |
0.2-0.4 г 1-2 раза в сутки |
|
|
Цефуроксим-аксетил |
0.25-0.5 г 2 раза в стуки |
|
|
Цефуроксим- натрия |
|
0.5-1.5 г 3 раза в сутки |
|
Ципрофлоксацин |
0.25-0.5 г 2 раза в сутки |
0.2-0.4 г 2 раза в сутки |
0.1 г |
Цефоперазон |
|
2 г 2-3 раза в сутки |
|
Цефтриаксон |
|
1-2 г 1 раз в сутки |
|