Реанимация при остановке сердца

ИМ является одной из основных причин сердечной смерти. При остановке сердечной деятельности если невозможна немедленная дефибрилляция, начинают сердечно–легочную реанимацию, которая замедляет снижение выживаемости с 7–10% в мин до 3–4% (рисунок 14).

В соответствии с современными рекомендациями компрессия грудной клетки осуществляется достаточно сильно (грудины на 4–5 см) с частотой 100 в мин, через каждые 30 компрессий проводят 2 искусственных выдоха.

Компрессионная сердечная реанимация без вентиляции была не менее эффективной по данным ряда недавних исследований (SOS-KANTO, 2007; Bohm K. etal, 2007).

Рисунок 14. Реанимационные мероприятия при остановке сердца (AHA/ERC, 2005). СЛР – сердечно–легочная реанимация, ЭМД – электро–механическая диссоциация, ФЖ – фибрилляция желудочков, ЖТ – желудочковая тахикардия.

Если возможно проведение немедленной дефибрилляции выживаемость при ФЖ достигает 90%, при задержке до 4–5 мин – 25% и через 10 мин – менее 10%. В настоящее время рекомендуют одноразрядную стратегию, чтобы уменьшить время между компрессией грудной клетки и дефибрилляцией. После разряда продолжают сердечно–легочную реанимацию и вводят 1 мг адреналина, который повторяют через 3–5 мин с разрядами в промежутках между введениями. При длительной реанимации возможно введение бикарбоната натрия.

Вторичная профилактика

После ИМ значительно возрастает риск смерти, который составляет в первый год около 10%, а в последующем – около 5% ежегодно. Для повышения выживаемости рекомендуют мероприятия вторичной профилактики, проводимые пожизненно (таблица 11).

ИАПФ назначают всем пациентам с ИМ и диабетом, а при дисфункции левого желудочка (фракция выброса<40%) или сердечной недостаточности добавляют антагонисты альдостерона (25 мг спиронлактона). В случае непереносимости ИАПФ, обычно вследствие кашля, рекомендуют блокаторы рецепторов ангиотензина 2.

Таблица 11. Вторичная профилактика ИМ.

Бета-блокаторы метопролол 25-100 мг 2 раза карведилол 12.5–25 мг 2 раза бисопролол 5–10 мг 1 раз Антитромботические средства аспирин 75–162 мг клопидогрел 75 мг варфарин (МНО=2.0-3.5) Гиполипидемические средства статины (аторвастатин 10-80 мг на ночь) фибраты или ниацин при ХС ЛПВП <1.0 ммоль/л ИАПФ каптоприл 25–50 мг 2–3 раза зофеноприл 7.5–30 мг 2 раза лизиноприл 5–10 мг 1 раз эналаприл 2.5–10 мг 2 раза рамиприл1.25–5 мг 2 раза периндоприл 8 мг 1 раз Коррекция факторов риска отказ от курения при гипертензии контроль АД <130/80–140/90 мм рт. ст. контроль гликемии при диабете (HbA1c <6.5%) снижение и поддержание оптимального веса тела физические нагрузки

Примечания: МНО – международное нормализованное отношение, ХС ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности; HbA_1c – гликированный гемоглобин.

Также всем пациентам с ИМ желательно уже в стационаре назначать статины. Целевой уровень ХС ЛПНП составляет <2.5 ммоль/л, а при очень высоком риске осложнений у пациентов с множественными, плохо контролируемыми факторами риска – <1.8 ммоль/л (NCEPIII, 2004).

При непереносимости аспирина рекомендуют клопидогрел или варфарин. Кроме того, у пациентов с ИМП STварфарин показан при фибрилляции предсердий (постоянной или рецидивирующей), внутрисердечном тромбе, имплантации стента (ACC/AHA, 2004).

В случаях имплантации стента с лекарственным покрытием (цитостатики [сиролимус, паклитаксел] для предотвращения рестеноза) рекомендуют комбинацию аспирин+клопдиогрель по крайне мере до 12 мес в связи с повышенным риском тромбоза из–за нарушения процессов эпителизации стента. При имплантации обычного стента активное противотромботическое лечение продолжают до 1 мес и желательно до года (ACC/AHA/SCAI, 2007). После прекращения приема клопидогреля продолжается лечение аспирином.

У пациентов с диабетом следует стремиться к эффективному контролю гликемии (HbA_1c<6.5). Популярная комбинация инсулина с метформином (меньше увеличение веса, ниже доза инсулина, реже гипергликемия) ограничивается наличием хронической сердечной недостаточности.

Наличие у пациентов депрессии после ИМ ассоциируется с повышением в 3-4 раза годовой летальности. Однако ни антидепрессанты, ни психотерапия не повысили выживаемость пациентов (SADHART,ENRICHED). Вместе с тем, в случае выраженной и стойкой депрессии целесообразно назначить антидепрессанты, позволяющие улучшить настроение, физическую активность и выполнение пациентов рекомендаций врача.