Патогенез
Медленно развивающийся атеросклеротический стеноз эпикардиальных коронарных артерий может прогрессировать до полной окклюзии, которая обычно не вызывает ИМ, поскольку развиваются коллатеральные сосуды. Основная опасность связана с разрывом фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки или эрозией ее поверхности, что вызывает активацию тромбоцитов и образование тромбина с окклюзией артерии. Бляшки, склонные к разрывам, чаще всего небольшие, богаты липидами и клетками воспаления, и расположены в области разветвлений сосудов. Если коллатеральное кровоснабжение недостаточное, то через 15 мин волна некроза миокарда начинает распространяться от эндокарда к эпикарду.
Кроме описанного типа, выделяют несколько разновидностей ИМ в зависимости от механизма развития некроза сердечной мышцы (таблица 1).
Таблица 1. Классификация типов инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007).
|
Тип |
Характеристика |
|
1 |
Спонтанный ИМ, обусловленный ишемией миокарда вследствие эрозии и/или надрыва атеросклеротической бляшки |
|
2 |
ИМ, обусловленный ишемией миокарда вследствие увеличения потребности миокарда в 02 или ухудшения кровоснабжения, например, в результате спазма коронарных артерий, их эмболии, анемии, аритмии, или АД. |
|
3 |
Внезапная неожиданная сердечная смерть, часто с симптомами возможной ишемии миокарда, сопровождающихся предположительно новыми подъемами ST, или новой блокадой ЛНПГ, или признаками свежего тромбоза в коронарной артерии при ангиографии и/или аутопсии, когда смерть наступает до сдачи анализа крови или в период до появления сердечных биомаркеров в крови. |
|
4а |
ИМ связанный с чрескожным коронарным вмешательством. |
|
4b |
ИМ связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или аутопсии. |
|
5 |
ИМ связанный с коронарном шунтированием. |
При полной окклюзии коронарной артерии обычно формируется ИМ с зубцом Q, а при неполной окклюзии – нестабильная стенокардия или ИМ без зубцаQ(рисунок 2).
Рисунок 2. Окклюзия коронарной артерии: слева – неполная, справа – полная.
В процессе развития заболевания выделяют несколько периодов ИМ, основанных на морфологических данных:
♦ развивающийся ИМ - до 6 ч
♦ острый ИМ - от 6 ч –до 7 сут
♦ заживающий ИМ - от 7 до 28 сут
♦ заживший ИМ - с 29 сут
Заметим, что данная классификация не соответствует динамике ЭКГ и тактике ведения.
Диагностика
Диагностика ИМ основывается на оценке клинических проявлений, электрокардиограммы (ЭКГ) и маркеров некроза миоцитов. В тех случаях когда есть клинические симптомы, позволяющие подозревать ИМ, но нет надежного подтверждения диагноза используется термин острый коронарный синдром. При последующем наблюдении и диагностике устанавливается более определенный диагноз: ИМ или нестабильная стенокардия.
Клиника
Вопреки распространенному мнению, ИМ проявляется чаще дискомфортом, а не интенсивными болями в грудной клетке. Для типичной клиники ИМ характерен длительный дискомфорт в области грудины более 30 мин, отсутствие связи с положением тела, кашлем и дыханием, а также неэффективность нитроглицерина.
В одной трети случаев регистрируется атипичная или даже бессимптомная клиника ИМ. Особенно часто нетипичные проявления ИМ встречаются у пожилых, больных сахарным диабетом или другими тяжелыми заболеваниями. Атипичная клиника может проявляется по–разному:
дискомфорт в шее, челюсти, руках, межлопаточной области, эпигастрии
одышка
общая слабость
обморок
острое нарушение мозгового кровообращения
тошнота
Для точной постановки диагноза существенное значение может иметь априорная вероятность заболевания. Если вероятность заболевания высокая, то даже недостаточно характерные признаки следует серьезно рассматривать как проявления ИМ. При низкой вероятности заболевания нередки ложно–положительные результаты. Факторами, повышающими вероятность ИБС у пациента, являются следующие: возраст >50 лет, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение, сахарный диабет, ожирение, семейный анамнез ранней ИБС.