Мегалобластная анемия

Мегалобластные анемии - формы малокровия, вызванного нарушением синтеза ДНК и РНК в эритроидных клетках, обусловленные дефицитом цианкоболамина и фолиевой кислоты. Встречаются наследственны и приобретенные формы мегалобластных анемий. Комбинированный дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты наблюдается редко, лишь при нарушении кишечного всасывания. Дефицит фолиевой кислоты редкая патология, чаще бывает у алкоголиков, и у больных принимающих противосудорожные препораты и цитостатики. В₁₂ –дефицитная анемия наблюдается у 0,1% населения, среди пожилых лиц частота встречаемости достигает 1%.

Роль витамина В₁₂ в организме человека. Содержание витамина В₁₂ в организме взрослого человека составляет 2-5 мг. Печень орган, в котором содержится основное количество витамина, запасы его настолько велики, что требуется 3-6 лет для развития дефицита витамина В₁₂ после внезапного прекращения его всасывания. Витамин В₁₂ содержится только в пище животного происхождения: в печени, почках, мясе, яйцах, молочных продуктах. В₁₂ обеспечивает:

• нормальное кроветворение, размножение эпителиальных клеток ЖКТ

• нормальный распад и синтез некоторых жирных кислот

Этиология. К дефициту В₁₂ приводит нарушение его всасывания в следствие:

• отсутствия гастрогликопротеида (внутренний фактор - секретируется париетальными клетками желудка, необходим для всасывания витамина В₁₂ в тонкой кишке), обусловленное аутоиммунной атрофией слизистой оболочке фундального отдела желудка или после тотальной гастрэктомии;

• заболеваний тонкой кишки – хронические энтериты, резекция тощей кишки;

• конкурентное поглощение большого количества витамина В₁₂ при инвазии широким лентецом или с развитием обильной бактериальной флоры кишечника.

Патогенез

1. При дефиците витамина В₁₂ изменения в кроветворении и клетках эпителия ЖКТ связаны с нарушением образования тимидина, что приводит к нарушению образования ДНК с нарушением деления клеток. В костном мозге нарушается процесс созревания предшественников всех трех ростков кроветворения, возникает мегалобластный эритропоэз, характеризующийся задержкой созревания ядер, укорочением времени жизни клеток красного ряда и повышенным распадом мегалобластов в костном мозге. Задержка клеточного деления, приводит к избыточному накоплению Нb в эритроците и его увеличению. Укорочение жизни дефектных эритроцитов приводит к гипербилирубинемии ( за счет непрямой фракции) и развитию желтухи, увеличению печени и селезенки.

2. Подавление миелоидного и мегакариоцитарного ростка приводит к лейкопении и тромбоцитопении.

3. Неврологические нарушения связаны с нарушением обмена жирных кислот с накоплением пропионовой и метилмалоновой кислот. Эти кислоты токсичны для нервной клетки, происходит нарушение образования миелина и повреждение аксона.

Клиническая картина складывается из триады: макроцитарно- мегалобластной анемией, поражением пищеварительной системы и неврологическим синдромом.

1. Поражением пищеварительной системы. Больные отмечают снижение аппетита, отвращение к некоторым продуктам, после приема пищи возникает тупая боль в области эпигастрии, отрыжка. Может быть боль в языке (этот симптом был описан в 1901г W. Hunter), на языке обнаруживаются участки воспаления, атрофия сосочков. «Лакированный язык» встречается только у 10%, это не патогномоничный признак дефицита витамина В₁₂, он столь же частой бывает при ЖДА.

У ряда больных увеличена селезенка и печень- это связано с укорочением жизни дефектных эритроцитов, развиваются признаки гемолитической анемии- появляется желтуха, повышается непрямой билирубин.

2.Поражение нервной системы принято называть фуникулярным миелозом – дегенерация и склероз задних и боковых столбов спинного мозга, характеризуется при поражении задних столбов потерей пространственной, глубокой и вибрационной чувствительности, снижением сухожильных рефлексов, нарушением функции тазовых органов. Поражение боковых столбов приводит к спастическому спинальному параличу, появлению патологических рефлексов.