1. Хронические кровопотери различной локализации :

• желудочно-кишечные (эрозивно-язвенные поражения желудка, опухоли, неспецифический язвенный колит, кровоточащий геморрой);

• маточные (меноррагии различной этиологии, миома, эндометриоз;

• носовые (геморрагические диатезы);

• почечные (геморрагический нефрит, опухоли почек, IgA-нефропатии);

• легочные (идиопатический легочный гемосидероз);

• ятрогенные и искусственные кровопотери (частые кровопускание и заборы крови для исследований, лечение гемодиализом, донорство).

2. Нарушение всасывания железа:

• энтериты различного генеза;

• синдром недостаточности всасывания;

• резекции тонкой кишки;

• резекция желудка с выключением двенадцатиперстной кишки;

3. Повышенная потребность в железе:

• беременность, лактация. При каждой беременности, родах, лактации женщина теряет не менее 700-800мг железа;

• интенсивный рост и пубертатный период;

• В₁₂-дефицитная анемия, леченная витамином В₁₂;

4. Нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза)

5. Алиментарная недостаточность

Патогенез. Недостаточное поступление железа в костный мозг приводит снижению образования Hb, снижается способность эритроцитов к связыванию и транспорту кислорода - развивается гемическая гипоксия.

• Это приводит к усилению работы сердца - повышается ударный объем, минутный объем крови, что частично компенсирует недостаток кислорода.

• Уменьшение синтеза миоглобина приводит к мышечной гипотонии.

• Истощение клеточных ферментов, содержащих железо приводит к нарушению трофики тканей - развивается сидеропенический синдром.

Этапы обеднения организма железом

Не всякий дефицит железа сопровождается анемией – выделяют прелатентный и латентный дефицит железа. Прелатентный дефицит развивается, когда поступление железа с пищей не соответствует физиологическим потребностям (рост организма, менструации, беременность), но недостаточное поступление железа покрывается за счет запасов. Содержание сывороточного железа, показатели ОЖСС не изменены. На этой стадии нет анемии и морфология эритроцитов не изменена. Это состояние диагностируют по снижению сывороточной концентрации ферритина.

Латентный дефицит железа – это следующая стадия, на которой снижается поступление железа к клеткам эритроидного ростка и ограничивается продукция эритроцитов. Сывороточная концентрации железа ниже 11мкмоль/л, ОЖСС повышается, насышение трансфферина менее 20%. Эти нарушения не отражаются на морфологии эритроцитов, но снижают регенераторную способность костного мозга, что приводит к легкой нормохромной анемии с концентрацией гемоглобина 100-120г/л. На этой стадии анемию выявляют по анализу крови.

ЖДА с гипохромией и микроцитозом развивается в следствие длительного отрицательного баланса поступления железа.

Клиническая картина ЖДА

1. Клиническая картина складывается из неспецифических проявлений общеанемического синдрома: слабость, вялость, бледность кожных покровов, повышенная утомляемость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке.

2. Тканевой дефицит железа- сидеропенический синдром:

• Изменение волос и ногтей (поперечная исчерченность, ломкость ногтей, койлонихия;

• Затруднение глотания сухой пищи;

• Извращение вкуса (pica chlorotica - больные часто едят мел, глину, зубной порошок) и запаха (пристрастие к запаху керосина, мазута, бензина, ацетона);

• Трещины в углах рта, атрофический глоссит, повышенная чувствительность языка на горячее

• Характерна мышечная слабость, следствие не только анемической гипоксии, но и выраженного дефицита фермента a-глицерофосфатоксидазы, в состав которого входит железо. С мышечной слабостью связаны и такие симптомы как императивные позывы на мочеиспускание, ночное недержание мочи.

Лабораторные признаки

1. Общий анализ крови:

• Hb снижен.

• Количество эритроцитов нормально или снижено.

• Снижается средний объем эритроцитов до 60-70фл – микроцитоз.

• Снижается средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСH) до 20-25 пг/эритроцит, гипохромия эритроцитов.

• ЦП низкий (данный показатель нигде в мире не используется, он соответствует МСH):

• Анизоцитоз, пойкилоцитоз.

• Ретикулоциты в пределах нормы, при остром кровотечении повышаются.

• Содержание лейкоцитов имеет тенденцию к снижению.

• Тромбоциты чаще в норме (при кровопотери могут повышаться).

2. Исследование обмена железа. Практическое значение имеют следующие показатели:

Сывороточное железо – отражает содержание железа, связанного с трансферрином (норма 9-27 мкмоль/л)- снижено.

Общая железосвявывающая способность сыворотки (ОЖСС) - это общее количество железа, которое может связаться с трансферрином (норма 54-64 мкмоль/л), всегда повышается при ЖДА.

Сывороточая концентрация ферритина (норма муж. 50-150мкг/л, жен 15-50мкг/л)- отражают величину запасов железа в организме и показатели ниже 15мкг/л свидетельствуют об истощении запасов железа. При перегрузке железом (гемохроматоз или вторичный гемосидероз) СФ может составлять 500-1000 мкг/л. Необходимо помнить, что ферритин является белком острой фазы и его содержание в сыворотке может увеличиваться в 2-4 раза при наличии даже легкого воспалительного процесса, а также при злокачественных заболеваниях.

Насыщение трансфферина (трасфферин-белок переносящий железо, норма 30-50%)_- это процентное отношение связанного с трансферрином железа к ОЖСС) –снижается при ЖДА.

Исследования, которые проводятся в диагностически трудных случаях:

• Концентрация протопорфирина в эритроцитах (в норме 0,53мкмоль/л) – это вещество образуется в митохондриях и, соединяясь с железом, превращается в гемм. Это чувствительный показатель латентного дефицита железа. При дефиците железа этот показатель больше 1,77мкмоль/л, он также повышается при хронических свинцовых отравлениях.

• Сывороточная концентрация рецепторов трансферрина (в норме 4-9мкг/л)- этот показатель отражает интенсивность эритропоэза и снабжение костного мозга железом. При ЖДА этот показатель значительно повышается, у больных с АХЗ этот показатель остается чаще нормальным

• В костном мозге при ЖДА существенных патологических признаков нет. Характерной особенностью костного мозга при ЖДА является снижение количества сидеробластов - эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа. В норме 20-40% эритрокариоцитов костного мозга содержат единичные гранулы. При ЖДА при окраске на железо синих гранул практически нет.

Когда диагноз ЖДА доказан, необходимо уточнить ее генез:

1. Гинекологическое обследование у женщин

2. Обследование жкт – поиск источника кровопотери

• анализ кала на определение потери небольшого количества крови –реакция Деен-Вебера (тест положительный при потери с калом за сутки не менее 30 мл крови). Более чувствительная реакция с бензидином в модификации Грегерсона, нередко дает неспецифические результаты за счет гемма, содержащегося в мясе.

• ФГС, колоноскопия толстого кишечника.