Сладж-синдром

Застой желчи и образования желчного осадка (рис. 4), так называемого билиарного сладжа (БС), который является переходной стадией образования камней ЖП и может стать причиной желчной колики, острого панкреатита, острого холецистита.

БС - это состояние, редко проходящее самостоятельно. БС обнаруживался в 31,0 % случаев у больных алкогольным панкреатитом, а с идиопатическим панкреатитом, не связанным со злоупотреблением алкоголя - до 74,0 %. Обра-зуется БС в период беременности, быстром снижении массы тела, лечении не-которыми препаратами, при тяжелых заболеваниях, длительном, полном парен-теральном питании, трансплантации костного мозга и паренхиматозных органов.

Рисунок 7. Желчный пузырь со сладжем.

БС подразделяют на

1. Микролитиаз – взвесь гиперэхогенных частиц. Без акустической тени, выявляемые после изменения тела пациента.

2. Замазкообразная желчь – эхонеоднородная, с наличием различной плотности сгустков, смещаемых, не дающих акустической тени

3. Сочетание замазки с микролитиазом.

БС бывает чаще в виде взвеси гиперэхогенных частиц (76,1%), в 8-20% у больных со сладжем формируются камни, у 30-60% персистирует (то пропадает, то появляется).

Как образуется БС до сих пор не вполне изучено. Высказывается мнение, что в образовании БС важную роль играет b-глюкоронидаза, гидролизующая глюкоронид билирубина. Данный фермент вырабатывается в эпителии желчных путей, и его активность резко возрастает при вялотекущей инфекции желчных путей. Образование БС зависит от физико-химических свойств желчи, а также от нарушений функций слизистой оболочки ЖП и его сократительной способности. Возможно, БС образуется в результате дисбаланса между факторами ингибирующими и потенцирующими нуклеацию.

Лечение

Терапия при БС не разработана. Высказывается мнение, что пациенты с БС, не имеющие каких-либо клинических проявлений, не требуют медикамен-тозного лечения и врачебного наблюдения. Показанием к проведению литоли-тической терапии с помощью препаратов желчных кислот при БС, даже не соп-ровождающегося клинической симптоматикой, является стойкое его выявление по данным УЗИ на протяжении 3 мес.

Холецистокоронарный синдром

Кардиалгии встречаются у 12-79 5 больных ЖКБ. Появление боли в области сердца связано с рядом причин:

1. Иррадиация боли из правого подреберья в левое подреберье и область сердца (чаще при холецистопанкреатитах)

2. Рефлекторная стенокардия, сопровождающая билиарную колику и острый холецистит, купирующаяся после удаления ЖП и/или устранения причин желчной гипертензии

3. Сопутствующая ИБС без связи с заболеваниями ЖП. Частота встречаемости по данным разных авторов от 8% до 85 %. Такая вариабельность, вероятно, связана с несовершенством диагностики рефлекторной стенокардии, т.к. ее диагностика проводится на фоне уже имеющегося атеросклероза коронарных артерий у лиц старше 50 лет.

Обострение холецистита может сопровождаться аритмиями у лиц старше 50 лет в 16,2-21,8 % случаев. Первые проявления ХКС могут выражаться в измене­ниях на ЭКГ, что удается зафиксировать у 12,8—90,8% боль­ных с острым холециститом. Эти изменения ЭКГ обычно представлены укорочением интервала атриовентрикулярной проводимости, блокадой правой ножки пучка Гиса, псевдокоронарными нарушениями интервала S—Т изуб­ца Т.

Боль­шинство авторов считают, что нарушение ритма сердца у пациентов с ЖКБ можно расценивать как проявление ХКС в следующих случаях: появ-ление аритмии с началом билиарной колики, малая эффективность тради-ционной антиарит­мической терапии, переход аритмии в неблагоприятную форму при обострении воспаления желчевыводяших протоков и нарастании билиарной гипертензии.

Диагностика:

1. УЗИ брюшной полости, ЭРХПГ, магнитно-резонансная холангиография.

2. Тщательный анализ жалоб, болезни, данных ЭКГ, ЭхоКГ (фракция выброса), холтеровское мониторирование.

3. ВЭМ, тредмил-тест, стресс-эхоКГ, чреспищеводная электростимуляция сердца.

Таблица 3.

Дифференциальный диагноз ХКС и ЖКБ с сопутствующей ИБС

Методы исследования	ХКС	ЖКБ + ИБС
УЗИ брюшной полости	+	+
ЭРХПГ	+	+
Магнитнорезонансная холангиография	+	+
Стресс-эхоКГ	-	+
ЭхоКГ	-	+

Примечание: +-есть изменения, -изменений не выявлено.

Тактика ведения пациентов:

• Тактика лечения больного должна приниматься кол­легиально хирургом, терапевтом (кардиологом) и анесте­зиологом. При необходимости проводят медикаментозную предоперационную подготовку, включающую кардиотропную терапию.

• При ЖКБ в сочетании с ХКС методом выбора явля­ется плановая холецистэктомия.Приоритет отдают щадящим хирургическим техноло­гиям (хирургии малых доступов) — лапароскопической холецистэктомии, холецистэктомии из минилапаротомного доступа.

В сомнительных ситуациях при прочих равных условиях надо учитывать, что ХКС скорее является еще одним дополнительным аргументом в пользу операции, чем причиной отказа от нее.