1. Генетические: простое доминирование, семейная предрасположенность, аномалии развития билиарного тракта, ферментативные дефекты синтеза солюбилизаторов.
2. Демографические: белая раса, географическое место проживания, женский пол, пожилой возраст.
3. Диетические: пища бедная растительными волокнами и белками, пища с избытком углеводов и животных белков, голодание и низкокалорийные диеты с редукцией массы тела, состав питьевой воды.
4. Медицинские: ожирение, беременность, циррозы печени, гемолитические анемии, парентеральное питание, сахарный диабет, воспалительные заболевания кишечника (илеоцекальная локализация) интестинальная дисмоторика, дислипопротеидемии, стаз желчи в ЖП, инфекция с поражением слизистой билиарного дерева, препараты с гипохолестеринемическим действием, диуретики, контрацептивные препараты на основе прогестинов, эстрогены и их аналоги, спинальные травмы.
Профилактика предполагает предупреждение развития осложнений заболевания и при холелитиазе ключевым моментом этого вида профилактики является рациональное взаимодействие терапевта и хирурга и формирование групп пациентов с неблагоприятными прогностическими факторами. Такое взаимодействие предполагает наличие общих согласованных представлений по формированию групп пациентов с показаниями для хирургического или терапевтического вариантов лечения. Международный подход к решению задачи оптимального взаимодействия терапевта и хирурга при холелитиазе создан на основе программы Euricterus в которую было вовлечено более 200 ведущих гастроэнтерологических центров мира. Практически возможно простое использование таблицы. Номера, проставленные в таблицы, используются как показатели шкалы оценки показаний к хирургическому лечению выраженные в баллах, при сумме баллов более 5 у пациента имеются показания к хирургическому лечению.
Таблица 1.
Международные рекомендации по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического лечения (программа Euricterus)
|
Клиника |
При обследовании обнаружено |
Показания к хирургическому лечению |
|
1. Нет симптомов |
1. только желчные камни |
нет |
|
2. + нефункционирующий желчный пузырь |
+/- | |
|
2. Есть симптомы |
1. желчные камни |
+/- |
|
2. + нефункционирующий желчный пузырь |
+/- | |
|
3.+ дилятация холедоха |
+++ | |
|
3.Печеночная колика: 3.1. впервые возникшая |
1. желчные камни |
+/- |
|
2. + нефункционирующий желчный пузырь |
++ | |
|
3.+ дилятация холедоха |
+++ | |
|
3.2. рецидивирующая колика |
1. желчные камни |
+/- |
|
2. + нефункционирующий желчный пузырь |
++ | |
|
3.+ дилятация холедоха |
+++ | |
|
4. Острый холецистит |
1. желчные камни |
+++ |
|
2.+ любые |
+++ | |
|
5. Острый панкреатит |
1. желчные камни |
+ |
|
2.+ любые |
+++ | |
|
6. Рецидивирующий панкреатит |
1. желчные камни |
++ |
|
2.+ любые |
+++ | |
|
7. Обтурационная желтуха |
1. любые |
|
Пример: У пациента нет симптомов, желчные камни обнаружены случайно при УЗС. Данный случай относится к №1, т.е имеет 1+1 = 2 балла, вывод: показаний к хирургическому лечению нет. У этого же пациента через некоторое время впервые возникла печеночная колики и при повторном обследовании обнаружено расширение холедоха и камни в ЖП. По таблице пациент относится к №3 т. е имеет 3+3 = 6 баллов, вывод: у пациента имеются показания к хирургическому лечению.
Формула оценки: к порядковому номеру столбца “Клиническая ситуация” (КС) прибавляется порядковый номер столбца “При обследовании обнаружено" (ПОО), полученная сумма и является суммой баллов для оценки показаний к хирургическому лечению (ПХЛ)
КС + ПОО = ПХЛ
Оценка:
при сумме баллов до 3(трех) - показаний нет
при сумме баллов от 3 до 5 - показания сомнительны
при сумме баллов 5 и выше - показания имеются
Функциональные расстройства желчевыводящих путей
В настоящее Римский консенсус среди функциональных расстройств билиарного тракта выделяет дисфункция желчного пузыря (ДЖП) и дисфункцию сфинктера Одди (ДСО).
Дисфункция желчного пузыря
Повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли, локализованной в правом подреберье и длящейся 30 мин. и более, по крайней мере, в течение 12 мес. Тошнота, рвота. Иррадиация боли в спину или правую лопатку. Возникновение после приема пищи. Ночью.
При обследовании выявляется нарушение функций ЖП и отсутствие структурных изменений, объясняющих перечисленные симптомы.
Патология лечение
Норма манометрия сфинктера Одди –
патология
Сфинктеротомия и∕или фармокологическое
лечение
Рисунок 6. Алгоритм диагностики при подозрении на дисфункцию желчного пузыря
Причины
Первичные
Патология гладкомышечных клеток ЖП
Снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам
Дискоординация ЖП и пузырного протока
Увеличенное сопротивление пузырного протока
Вторичные
Гормональные заболевания и состояния - беременность, соматостатинома, терапия соматостатином
Послеоперационные состояния - резекция желудка, наложение анастомозов, ваготомия
Системные заболевания - диабет, цирроз печени, целиакия, миотония, дистрофия
Воспалительные заболевания ЖП и наличие камней
Механизм возникновения билиарной боли в случае, когда сокращение ЖП при увеличенном сопротивлении прохождению желчи в пузырном протоке не приводит к его опорожнению, легко объясним. Труднее объяснить механизм возникновения боли, когда опорожнение ЖП затруднено в результате нарушенной мышечной сократимости и не создается избыточного давления в ЖП и протоках. Проведенные исследования, в которых оценивали наполнение ЖП, показали, что у некоторых пациентов билиарная боль возникала при растяжении ЖП до объема, не вызывающего боль у здоровых добровольцев. Таким образом, механизм возникновения боли при разных функциональных заболеваниях ЖКТ является единым и связан с нарушением моторики и снижением порога чувствительности к ноцицептивным стимулам.
Подходы к лечению
В настоящее время по результатам ряда исследований холецистэктомия сохраняет свою роль в лечении дисфункции ЖП Однако показанием для хирургического вмешательства часто служат данные полностью не стандартизированных и слабовоспроизводимых тестов с холецистокинином. Необходимо отметить, что тест с холецистокинином имеет низкую чувствительность и специфичность в диагностике дисфункции ЖП ввиду субъективной оценки пациентом болевого ответа и возможности происхождения боли из других отделов ЖКТ, в частности, из толстого кишечника. Кроме того, необходимо принимать во внимание возможный эффект плацебо холецистэктомии, поскольку очень часто наблюдается возвращение беспокоящих пациента симптомов после вначале благоприятного эффекта холецистэктомии. По современным данным в трети случаев холецистэктомия не дает положительных результатов, что можно связать с ошибочной диагностикой. При отсутствии камней необходимо искать другие причины, вызывающие данную симптоматику. В связи с этим представляется важным более тщательно оценивать необходимость холецистэктомии и более тщательно дифференцировать ДЖП от других гастроэнтерологических заболеваний со сходными симптомами.