Желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – обменное заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина и характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (ЖП) (холецистолитиаз), общем желчном протоке (холедохолитиаз) или печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз).
Различают три главных типа желчных конкрементов: холестериновые, пигментные и смешанные. Смешанные и холестериновые желчные конкременты содержат более 70 % холестерина. Пигментные камни содержат менее 10 % холестерина. По данным статистики, у больных ЖКБ отмечают следующий состав желчных конкрементов: 80 % холестериновые или смешанные и 20 % пигментные.
Эпидемиология
Летальность при остром холецистите высока и при экстренных хирургических вмешательствах по данным разных авторов она колеблется от 5 до 17%, при плановой же холецистэктомии - 0,5-0,8 %. Каждый четвертый, страдающий холециститом или являющийся камненосителем, погибает именно от этого заболевания. По данным Р. Харрисона один миллион новых случаев холелитиаза регистрируют за год в США.
ЖКБ часто (в 43,9%) осложняется патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так по данным УЗС панкреатит выявлен - в 81,8 % случаев, а по ферментативной активности - в 14,5%, язва луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) - в 20% случаев.
После холецистэктомии у больных развивается осложнение – постхолецист-эктомический синдром, распространенность которого по данным литературы колеблется от 23,2% до 50,8%. Причем причинами тому являются повторный холедохолитиаз в 65,6% случаев или в 10,6% - стриктура терминального отдела общего желчного протока, или в 18,7% - сочетание обеих выше перечисленных причин.
Рост заболевания четко связан с возрастом. Наиболее интенсивный рост заболеваемости отмечен в возрасте 41-50 лет. Причем надо заметить, что ЖКБ чаще стала встречаться в молодом возрасте, т.е. в 30-34 года. Чаще ЖКБ в молодом возрасте страдают женщины. Отношение мужчин к женщинам в молодом возрасте составляет 1/1,6. В старших возрастных группах разница в соотношении мужчин к женщинам стирается.
Факторы риска развития ЖКБ: беременность, ожирение, нарушение режима питания, длительный прием холинолитиков, ганглиоблокаторов, эстрогенов, сахарный диабет, подагра, гиперлипопротеинемия, группа крови В (III) типа,Rh(-), антиген гистосовместимостиHLAA3,A30,B5.
Патогенез формирования камней
Перенасыщение желчи холестерином обязательное, но не единственное условие формирования желчных камней. Нарушение коллоидных свойств желчи с повышенной выработкой слизи и осаждение кристаллов холестерина дополнительный, но не решающий фактор развития ЖКБ. Известно, что в 30% случаев, например, после родов, мелкие конкременты спонтанно исчезают, а билиарный сладж, в том числе и в виде замазкообразной желчи, самостоятельно исчезает у 70% больных. Для формирования билиарного сладжа, а в последующем и желчных конкрементов необходимым условием является снижение эвакуаторной функции ЖП. При ее восстановлении сладж и даже мелкие конкременты удаляются из ЖП по желчным протокам. Таким образом, для формирования желчных камней и прогрессирования заболевания необходимым условием является одновременное существование трех факторов: перенасыщение желчи холестерином, нарушение баланса между пронуклеирующими и антинуклеирующими факторами, снижение эвакуаторной функции ЖП.
Рисунок 3. Состав желчи в норме.
Перенасыщение желчи холестерином - результат нарушения сложных биохи-мических процессов, главным из которых является усиление активности гид-роксиметилглутарил-коэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА редуктаза), приводящей к увеличению синтеза холестерина и насыщению им желчи. В результате в печени накапливается много холестерина и мало ЖК. Холестерин нерастворим в водной среде и выводится из печени в виде смешанных мицелл (в соединении с ЖК и фосфолипидами), которые являются водорастворимыми. Смешанные мицеллы способны удерживать холестерин в стабильном состоянии, которое характеризуется низким индексом насыщения холестерином (ИНХ), рассчитываемым из соотношения холестерина, желчных кислот и фосфолипидов.
Рисунок 4. Строение желчной мицеллы.
Высокий ИНХ отмечается при перенасыщении желчи холестерином, либо при снижении концентрации ЖК.
Рисунок 5. Строение треугольника D.M. Small.
При высоком ИНХ весь холестерин не может быть транспортирован в виде смешанных мицелл. Его избыток транспортируется в фосфолипидных пузырьках, которые являются нестабильными и легко агрегируются. Такая желчь называется литогенной. При этом образуются крупные многослойные пузырьки, из которых осаждаются кристаллы моногидрата холестерина, создавая основу для формирования различных вариантов билиарного сладжа. В состав сладжа, кроме кристаллов моногидрата холестерина, могут входить соли кальция - билирубинат кальция, карбонат и фосфат кальция, муцингликопротеиновый гель и другие компоненты. При сохранении условий для холелитиаза со временем формируются желчные камни. Темпы роста конкрементов составляют 3-5 мм в год, а в отдельных случаях и больше.