2. Роль ЭхоКг в диагностике иэ

Любой пациент с подозрением на ИЭ должен быть направлен на ЭхоКГ-исследование. У части больных вегетации визуализируются при ЭхоКГ на ранних этапах болезни, еще до появления аускультативной симптоматики порока. Отсутствие признаков вегетации при первом ЭхоКГ-исследовании не означает отсутствие ИЭ.

Трансторакальная эхокардиография (ТТ ЭхоКГ) обладает очень высокой специфичностью для выявления вегетаций. Но примерно у 20% людей ТТ ЭхоКГ неинформативна вследствие ожирения, хронических обструктивных заболеваний легких или деформации грудной клетки.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧП ЭхоКГ)- более дорогой и инвазивный метод исследования, но ее использование позволяет увеличить чувствительность для выявления вегетаций до 75-95%, при сохранении специфичности от 85до 98%. Проведение ЧП ЭхоКГ считается особенно важным у больных с протезами клапанов сердца и при подозрении на распространение инфекции на миокард. Прогностическая ценность отрицательного результата ЧП ЭхоКГ превышает 92%. Если вероятность ИЭ составляет от 4 до 60%, выбор ЧП ЭхоКГ клинически и экономически более оправдан по сравнению с ТТ ЭхоКГ, т. к. при отрицательном результате последней все равно потребуется проведение ЧП ЭхоКГ.

Чреспищеводная ЭхоКГ проводится в случаях, если:

• клинически вероятность ИЭ высокая, а стандартная ЭхоКГ негативна;

• при подозрении на ИЭ протеза клапана;

• при положительной трансторакальной ЭхоКГ и подозрении на повреждения клапанов, а также перед операцией при активном ИЭ.

В случае высокой вероятности ИЭ, по клиническим данным и нормальной чреcпищеводной ЭхоКГ, рекомендуется повторить обследование через неделю. Негативный результат при повторном обследовании фактически исключает диагноз ИЭ

К ЭхоКГ диагностическим критериями ИЭ, относят:

• подвижные плотные массы, прикрепленные к собственным клапанам, протезам или эндокарду;

• наличие фистул или свищей;

• изменение конфигурации клапанных протезов.

АЛГОРИТМ ДЛЯ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЭхоКГ ОБСЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ИЭ

Таблица № 1

3. Исследование периферической крови не дает специфических изменений, но имеет определенное диагностическое значение. Анемия различной степени выраженности характерна для большинства пациентов. Для развития анемии существует много предпосылок: длительная гематурия, поражение почек с нарушением продукции эритропоэтина, токсическое влияние инфекции на костно-мозговое кроветворение, гиперспленизм. Число лейкоцитов может изменятся в широких пределах: от лейкоцитоза со сдвигом в лево до молодых форм, токсической зернистостью нейтрофилов до лейкопении. СОЭ заметно ускорено-30-50 мм/ч. Может быть тромбоцитопения.

4.Биохимические показатели:

- раннее увеличение α₁ и α₂ глобулинов и более позднее повышение уровня

гамма-глобулинов до 30%

-положительный С-реактивный белок, РФ

-при поражении печени, миокарда может быть повышение активности транс

аминаз;

-у ¼ больных определяется повышение уровня билирубина, обусловленное

гемолизом или присоединением гепатита;

5. Иммунологические изменения при ИЭ затрагивают гуморальные и клеточные факторы системы защиты организма:

-гипергаммаглобулинемия с высокими титрами Ig M и IgG;

- образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), уменьшение содержания Т-хелперов, увеличение Т-супрессоров, снижение фагоцитарной активности гранулоцитов все это способствует генерализации инфекционно-воспалительного процесса.

6. Исследования анализов мочи в динамике, обращая внимание на протеинурию, гематурию, цилиндурию - признаки развития гломерулонефрита.

7. В динамике рентгенологические, УЗИ органов брюшной полости и ЭКГ исследования, которые позволяют уточнить изменения миокарда, размеры сердца, изменения в легких, печени и селезенке.

    КЛАССИФИКАЦИЯ

( предложенная экспертами Европейского кардиологического общества) Таблица № 2

ПРИЗНАК	ХАРАКТЕРИСТИКА
Активность	Активный Излеченный
Течение	Первый эпизод Персистирующий Рецидивирующий, повторный
Диагностика	Определенный Подозреваемый Возможный
Патология	Естественных клапанов Искусственных клапанов (ранний, поздний) ИЭ наркоманов
Локализация	Правого сердца, левого сердца, митрального клапана
Этиология	Культурально-негативный (гистологически, серо-, ПЦР-….) Культурально-позитивный ( гистологически, серо-, ПЦР-….)

   Под активным процессом понимают наличие лихорадки в сочетании с выявлением микроорганизмов в крови или материале, полученном во время операции. Активность связывают с оперативным вмешательством, и поэтому еще одним вариантом определения активности является срок от установки диагноза до хирургического вмешательства – не более 2 мес.    Повторный ИЭ развивается после периода отсутствия симптоматики и клинических проявлений после первого эпизода. Как правило, эндокардит, который развивается через год и более после оперативного лечения первого эпизода, считается повторным. Если при новом “обострении” высевается новый возбудитель, то эндокардит сразу попадает в разряд повторного.

При персистирующем или рецидивирующем течении инфекция, как правило, полностью не уничтожается.

Необходимо также отразить в диагнозе:

поражение нативных или протезированных клапанов это деление основано на различиях в микрофлоре – при поражении естественного клапана чаще высевается стрептококк, ИЭ протезированного клапана чаще вызывается стафилококком.

В свою очередь ИЭ протезированных клапанов разделяют на “ранний” и “поздний”. Под “ранним” ИЭ понимают процесс в пределах года после операции, который, как правило, вызывается внутрибольничной флорой. “Поздний” ИЭ развивается через год и более после операции и обычно обусловлен внебольничной инфекцией.

 От того, правые или левые отделы сердца поражены при ИЭ, зависит не только клиническая картина, но и прогноз заболевания. Поражение клапана, также выносится в диагноз.

     В случае если удается выявить возбудитель, то он обязательно выносится в диагноз. Если к моменту формулирования диагноза возбудитель не выявлен, то перечисляются примененные методы, например: культуронегативный или серологически негативный, или гистологически и PCR-негативный. В случае если все методики не выявляют возбудителя, в диагноз выносится “микробиологически негативный ИЭ”.    Помимо перечисленных пунктов диагноза целесообразно указывать группу, в которую попадает пациент (ребенок, пожилой, пациент с врожденным пороком и т.д.), что важно для эпидемиологических целей и выбора тактики лечения. Так, например, в настоящее время отмечен рост заболеваемости ИЭ среди новорожденных. Среди пожилых пациентов нередки стертые клинические формы, что влечет позднюю диагностику и как следствие – неблагоприятный прогноз. Особое значение придается внутрибольничным ИЭ, которые наиболее часто вызываются устойчивыми штаммами S. aureus и составляют от 5 до 29% всех случаев ИЭ. Летальность при этой инфекции составляет 40–56%. Внутрибольничной считают инфекцию, проявившуюся через 72 ч и более после госпитализации или напрямую связанную с инвазивной процедурой в период до 6 мес после ее выполнения.

Примеры диагнозов:

Активный инфекционный эндокардит митрального клапана, вызванный Enterococcus faecalis;

Излеченный повторный эндокардит протезированного клапана аорты, вызванный Staphylococcus epidermidis;

Возможный эндокардит протезированного митрального клапана, развившийся в поздние сроки культуронегативный.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ИЭ

Проявления ИЭ разнообразны, поэтому его приходится дифференцировать со многими заболеваниями: системной красной волчанкой (СКВ), ревматизмом, миксомой предсердий, системными васкулитами; острые инфекции - грипп, пневмония, туберкулез; опухоли, лейкозы.

Дифференциальный диагноз ИЭ
Инфекционный эндокардит	Тяжелое воспалительное заболевание эндокарда с преимущественным поражением клапанов. Чаще встречается в среднем возрасте, дети болеют редко. Предрасполагающие факторы: ревматические пороки, оперативные вмешательства, в/в наркоманы, эндогенные источники инфекции. Острое начало, признаки интоксикации, появление или нарастание шумов в сердце, прогрессирующая сердечная недостаточность, быстрое формирование пороков сердца, часто тромбоэмболический синдром. Duke-критерии: положительная гемокультура, характерная для ИЭ, наличие характерных ЭхоКГ признаков ИЭ.
Миксома сердца	Редкие первичные опухоли, чаще встречаются у женщин в среднем возрасте. Часто лихорадка, увеличение СОЭ, характерны кратковременные потери сознания, которые возникают при переходе больного в вертикальное положение, характерны повторные тромбоэмболии. ЭхоКГ признаки опухоли.
Острая ревматическая лихорадка	Дебют заболевания в возрасте от 5 до 15 лет. Основные симптомы: лихорадка, панкардит, мигрирующий полиартрит, подкожные узелки, хорея. Диагноз устанавливается на основании критериев Джонса у больных, недавно перенесших стрептококковый фарингит.
Системная красная волчанка (СКВ)	Иммунное воспаление соединительной ткани с первичным и генерализованным поражением мелких сосудов. Болеют чаще девушки или молодые женщины. Предрасполагающие факторы: инсоляция, вакцинация. Клиническая триада: дерматит- артрит- полисерозит. Диагностически важно обнаружение LE клеток, антинуклиарных антител, антител к нативной ДНК.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИЭ

1. Ведущий принцип лечения ИЭ и его осложнений - массивная и ранняя антибактериальная терапия препаратами с быстрым бактерицидным действием, вводимыми парентерально.

2. Терапия должна быть по возможности этиотропной, т. е. направленной на конкретного возбудителя, лечение должно быть длительным, не менее месяца, до полного клинического и бактериологического выздоровления.

3. Хирургическое лечение ИЭ имеет определенные показания и должны быть проведены своевременно.

   Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стрептококком, с поражением собственных клапанов.

Антибиотик	Дозы	Длительность недели	Комментарии
высокая чувствительность к пенициллину (МПК<0,1 мг/мл)
Бензилпенициллин Или Цефтриаксон	12–18 млн ЕД/сут, 4–6 раз в равных дозах в/в 2 г/сут в/в 1 раз в сутки	4 4	Пациенты не старше 65 лет с нормальным уровнем креатинина.
Бензилпенициллин Или Цефтриаксон + Гентамицин	12–18 млн ЕД/сут, 4–6 раз в равных дозах в/в 2 г/сут в/в 1 раз в сутки 3 мг/кг/сут 1 раз в/в. в/м	2 2	У пациентом с выраженным кардитом или с абсцессами, или с уровнем креатинина <20 мл/мин
Ванкомицин	30 мг/кг/сут, 2 раза в сутки в/в, но не более 2 гр/сутки	4	Пациентам не чувствительным к пенициллину и цефтриаксону
средняя чувствительность к пенициллину (МПК 0,12–0,5 мг/мл)
Бензилпенициллин или Цефтриаксон + Гентамицин	24 млн ЕД/сут, 4–6 раз в равных дозах, в/в. 2 г/сут 1 раз в сутки в/в, в/м 3 мг/кг/сут 1 раз в сутки в/в, в/м	4 4 2	У пациентов с нормальной функцией почек
Ванкомицин	30 мг/кг/сут в равных дозах 2 раза, но не более 2 гр/сутки в/в	4	Пациентам не чувствительным к пенициллину и цефтриаксону
При устойчивости к пенициллину (МИК>0,5 мг/мл) См. схему лечения ИЭ вызванного энтерококками

Пациенты с ИЭ, вызванного стрептококком, должны лечиться в стационаре не менее 2 недель, для выявления сердечных и внесердечных осложнений. После этого они могут быть выписаны для дальнейшей парентеральной антибиотикотерапии на дому.

Условия, при которых применим 2-недельный режим терапии или 1–2-недельный стационарный период с последующим амбулаторным лечением

• Выделение полностью чувствительного к пенициллину стрептококка (МПК0,1 мг/л), поражение собственных клапанов, быстрый (<7 дней) ответ на терапию. • Размер вегетаций менее 10 мм при ЧП ЭхоКГ. • Отсутствие осложнений, включая значимую клапанную недостаточность, сердечную недостаточность, нарушения проводимости, сепсис и эмболии. • Возможность проведения антибиотикотерапии у пациента на дому.

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стрептококком, искусственных клапанов или других искусственных материалов

Антибиотик	Дозы	Длительность недели	Комментарии
Высокая чувствительность к пенициллину (МПК<0,12 мг/мл)
Бензилпенициллин или Цефтриаксон + Гентамицин	24 млн ЕД/сут, 4–6 раз в равных дозах, в/в. 2 г/сут 1 раз в сутки в/в, в/м 3 мг/кг/сут 1 раз в сутки в/в, в/м	6 6 2	Терапия пенициллином или цефтриаксоном в сочетании гентомицином, не превосходит монотерапию. У пациентов с нормальной функцией почек
Ванкомицин	30 мг/кг/сут в равных дозах 2 раза, но не более 2 гр/сутки в/в	6	Пациентам не чувствительным к пенициллину и цефтриаксону
средняя чувствительность к пенициллину (МПК 0,12–0,5 мг/мл)
Бензилпенициллин или Цефтриаксон + Гентамицин	24 млн ЕД/сут, 4–6 раз в равных дозах, в/в. 2 г/сут 1 раз в сутки в/в, в/м 3 мг/кг/сут 1 раз в сутки в/в, в/м	6 6 6	У пациентов с нормальной функцией почек
Ванкомицин	30 мг/кг/сут в равных дозах 2 раза, но не более 2 гр/сутки в/в	6	Пациентам не чувствительным к пенициллину и цефтриаксону

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стафилококком, с поражением собственных клапанов

Антибиотик		Дозы	Длительность недели	Комментарии
Чувствительных к метициллину(МSSА), нет аллергии к пенициллину
Оксациллин + Гентамицин		12 г/сут в равных дозах 4-6 раз в/в 3 мг/кг/сут в равных дозах 2–3 раза в/в, в/м	6 3-5 дней	С поражением правых и левых отделов сердца. С поражением только правых отделов сердца 2 недели. У пациентов с нормальной функцией почек
аллергии к пенициллину, без анафилактоидных реакций в анамнезе
Цефазолин + Гентамицин		6 г/сут в равных дозах 3 раза 3 мг/кг/сут в равных дозах 2–3 раза в/в, в/м	6 3-5 дней	Не использовать цефазолин с анафилактическими реакциями на β- лактамные антибиотики в этой ситуации ванкомицин
Ванкомицин		30 мг/кг/сут в равных дозах 2 раза, в/в	6	Пациентам не чувствительным к оксациллину
Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стафилококком, с поражением искусственных клапанов
Оксациллин + рифампицин + Гентамицин	12 г/сут в равных дозах 6 раз в/в 900 мг/сут в равных дозах 3 раза в сутки в/в, табл. 3 мг/кг/сут в равных дозах 2–3 раза в/в, в/м		≥ 6 ≥ 6 2
Ванкомицин + Рифампицин + Гентамицин	30 мг/кг/сут в равных дозах 2 раза, в/в 900 мг/сут в равных дозах 3 раза в сутки в/в, табл. 3 мг/кг/сут в равных дозах 2–3 раза в/в, в/м		≥ 2 ≥ 6 2	Пациентам не чувствительным к оксациллину

   Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного энтерококком и чувствительного к пенициллину, гентомицину, ванкомицину

Антибиотик	Дозы	Длительность недели	Комментарии
Ампициллин или Бензилпенициллин + Гентамицин	12 г/сут в равных дозах 6 раз в/в 18–30 млн ЕД/сут в равных дозах 3 раз 3 мг/кг/сут равных дозах 2 раза в сутки в/в,в/м	4-6 4–6 4-6	4 недели при поражении естественных клапанов, 6 недель при ИЭ искусственных клапанов.
Ванкомицин + Гентамицин	30 мг/кг/сут в равных дозах 2 раза, в/в 3 мг/кг/сут равных дозах 2 раза в сутки в/в,в/м	6 6	Пациентам не чувствительным к пенициллину

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного энтерококком и чувствительного к пенициллину,стрептомицину , ванкомицину и резистентного к гентамицину.

Антибиотик	Дозы	Длительность недели	Комментарии
Ампициллин или Бензилпенициллин + Стрептомицин	12 г/сут в равных дозах 6 раз в/в 24 млн ЕД/сут в равных дозах 6 раз 15 мг/кг/сут равных дозах 2 раза в сутки в/в,в/м	4-6 4–6 4-6	4 недели при поражении естественных клапанов, 6 недель при ИЭ искусственных клапанов.
Ванкомицин + Стрептомицин	30 мг/кг/сут в равных дозах 2 раза, в/в 15 мг/кг/сут равных дозах 2 раза в сутки в/в,в/м	6 6	Пациентам не чувствительным к пенициллину и ампициллину

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного энтерококком и чувствительного к ванкомицину и аминогликазидам, и резистентного к пенициллину

Антибиотик	Дозы	Длительность недели	Комментарии
Ампициллин + Гентамицин	12 г/сут в равных дозах 6 раз в/в 3 мг/кг/сут равных дозах 2 раза в сутки в/в,в/м	6 6
Ванкомицин + Гентамицин	30 мг/кг/сут в равных дозах 2 раза, в/в 3 мг/кг/сут равных дозах 2 раза в сутки в/в,в/м	6 6	Пациентам не чувствительным к ампициллину

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного энтерококком и резистентного к пенициллину, ванкомицину, аминогликазидам

Антибиотик	Дозы	Длительность недели	Комментарии
E. faecium Линезолид E. faecalis Имипенем + Ампициллин Или Цефтриаксон + Ампициллин	1200мг/сут в равных дозах 2 раза, в/в, табл. 2г/сут в равных дозах 4 раза, в/в, 12 г/сут в равных дозах 6 раз в/в 2 г/сут в равных дозах 1 раз в/в 12 г/сут в равных дозах 6 раз в/в	≥8 ≥8 ≥8 ≥8 ≥8	Обязательная консультация опытного микробиолога. В случае отсутствия эффекта от терапии показано скорейшее протезирование клапана

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного микроорганизмами группы НАСЕК

Антибиотик	Дозы	Длительность недели	Комментарии
Цефтриаксон или Ампициллин Или Ципрофлоксацин	2 г/сут в равных дозах 1 раз в/в,в/м 12 г/сут в равных дозах 4 раз в/в 1000 мг/сут табл. или 800мг/сут в/в в равных дозах 2 раз	4 4 4	Цефатоксим или другие цефалоспорины 3-ей или 4-ой генерации могут быть чувствительные Только для пациентов имеющих толерантность к цефалоспоринам и ампициллину. левофлоксацин, моксифлоксацин могут быть чувствительны.

   ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ    В случаях тяжелых клапанных поражений, сепсиса, эмболий, нарушений внутрисердечной проводимости, эмпирическая антимикробная терапия должна быть начата сразу после взятия трех образцов крови на посев.

Антимикробная терапия ИЭ с негативной гемокультурой .

Антибиотик			Дозы	Длительность недели		Комментарии
ИЭ с поражением собственных клапанов или с поражением протезированных клапанов ( поздний> 1года)
Ампициллин + Гентамицин		12 г/сут в равных дозах 4 раз в/в 3 мг/кг/сут равных дозах 2 раза в сутки в/в,в/м		4-6 4-6		Обязательная консультация опытного микробиолога
Ванкомицин + Гентамицин + Ципрофлоксацин		30 мг/кг/сут в равных дозах 2 раза, в/в 3 мг/кг/сут равных дозах 2 раза в сутки в/в,в/м 1000 мг/сут табл. или 800мг/сут в/в в равных дозах 2 раз		4-6 4-6 4-6		Пациентам не чувствительным к пенициллину
ИЭ с поражением протезированных клапанов ( ранний < 1года)
Ванкомицин + Гентамицин + Цефепим +Рифампин	30 мг/кг/сут в равных дозах 2 раза, в/в 3 мг/кг/сут равных дозах 2 раза в сутки в/в,в/м 6 г/сут.в/в равных дозах 3 раза 900мг/сут в/в равных дозах 3 раза				6 2 6 6

ОСОБЫЕ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ

Антимикробная терапия инфицированных электродов имплантированных кардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов должна основываться на результатах посева и проверки чувствительности к антибиотикам. В большинстве случаев длительность терапии должна составлять 4–6 нед. Рекомендуется удаление всей имплантированной системы. У лиц, употребляющих наркотики внутривенно, как правило, поражается трехстворчатый клапан (более 70%). Наиболее частым возбудителем являются метициллин-чувствительные штаммы S. aureus (60–70% случаев). Препараты выбора – пенициллины, устойчивые к пенициллиназе, или ванкомицин, если выявлен метициллин-резистентный стафилококк. У больных наркоманией с уже имеющимися клапанными пороками и/или с вовлечением левых отделов сердца рекомендовано добавить антибиотики против стрептококков и энтерококков.

МОНИТОРИРОВАНИЕ УРОВНЕЙ АНТИБИОТИКА В КРОВИ

Минимальная равновесная концентрация гентамицина не должна превышать 0,1 мг/л в связи с ототоксичным эффектом и воздействием на почки. Оптимальный эффект ванкомицина наблюдается при поддержании концентрации в сыворотке на уровне, в 2–4 раза превышающем МПК для выявленного микроорганизма. Минимальная равновесная концентрация должна быть 10–15 мг/л. У пациентов с нормальной почечной функцией концентрации антибиотиков должны измеряться 1 раз в неделю, а при комбинировании с аминогликозидами – 2–3 раза в неделю.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ИЭ

Основное средство избежать осложнений – ранняя и эффективная антимикробная терапия. Если пациент находится на терапии непрямыми антикоагулянтами, необходимо перевести его на гепаринотерапию сразу после установки диагноза ИЭ.

Риск развития повторных эмболических событий очень высок. Вот почему после первой эмболии в головной мозг может быть рекомендовано проведение операции на сердце в первые 72 ч после события, но после исключения геморрагического инсульта непосредственно перед операцией. Если операцию невозможно провести в ранние сроки, рекомендуется отложить ее на 3–4 нед.

Хирургическое лечение ИЭ с поражением собственных клапанов

Показаниями для неотложного хирургического вмешательства считаются:

• сердечная недостаточность на фоне острой регургитации аортального или митрального клапанов;

• лихорадка и бактериемия, сохраняющаяся, несмотря на адекватную антибиотикотерапию более 8 дней;

• выявление абсцессов, псевдоаневризм, фистул и разрывов клапанов, нарушений проводимости, миокардита и другой патологии, свидетельствующей о распространении процесса;

• наличие подвижных вегетаций размером более 10 мм в первую неделю терапии;

• вовлечение микроорганизмов, не чувствительных к антибиотикам (грибы, Brucella, Coxiella), или бактерий, быстро приводящих к деструкции клапанов (S. lugdunensis).

Раннее хирургическое вмешательство может рассматриваться и при крупных вегетациях митрального клапана – более 10 мм; при продолжающемся росте вегетаций на фоне антибиотикотерапии и при наличии соприкасающихся вегетаций створок митрального клапана.

Прогноз при ИЭ правых отделов более благоприятен и хирургическое вмешательство требуется только при вегетациях размером более 20 мм и после повторных легочных эмболий.

Хирургическое лечение ИЭ с вовлечением протезированного клапана

Показаниями для операции по поводу ИЭ на фоне протезированного клапана считаются:

• развитие ИЭ менее чем через год после протезирования;

• развитие осложнений с дисфункцией протеза – стенозирование или существенная регургитация;

• персистирующая бактериемия, формирование абсцессов, нарушения проводимости и крупные вегетации, особенно если они вызваны стафилококком.

Послеоперационная антибиотикотерапия

Полный курс антимикробной терапии должен быть проведен в течение не менее 7–15 дней после оперативного вмешательства независимо от длительности терапии до операции

ПРОФИЛАКТИКА ИЭ

Антибиотики должны назначаться в качестве профилактических мер во всех случаях, когда ожидается бактериемия. Если такие меры не были проведены до вмешательства, то рекомендуется внутривенное назначение антибиотика в пределах 2–3 ч после процедуры

1) нельзя “профилактически” применять антибиотики при банальных респираторных вирусных инфекциях, поскольку можно спровоцировать изменение собственной микрофлоры;

2) применение антибиотиков для предотвращения повторных атак ревматизма не должно смешиваться с профилактикой ИЭ.

Профилактику антибиотиками должны получать пациенты только с высоким и средним риском.

Патология сердца, при которой показана профилактическая антибиотикотерапия

Группа высокого риска:

• Протезированный клапан сердца

• Сложный врожденный порок сердца “синего” типа

• ИЭ в анамнезе

• Хирургические сосудистые кондуиты (системные и легочные)

Группа среднего риска:

• Приобретенные клапанные пороки

• Пролапс митрального клапана с регургитацией или выраженным утолщением клапана

• Врожденные пороки “бледного” типа (кроме вторичного дефекта межпредсердной перегородки), в том числе двухстворчатый аортальный клапан

• Гипертрофическая кардиомиопатия

Антибиотики не показаны для профилактики ИЭ при катетеризации сердца. Гигиена и своевременная санация полости рта является краеугольным камнем профилактики ИЭ. Помимо ежедневного гигиенического ухода за полостью рта пациентам с высоким риском развития ИЭ необходимо не реже 1 раза в год проходить осмотр у стоматолога

Диагностические и терапевтические вмешательства, потенциально способные спровоцировать бактериемию, при которых показано профилактическое назначение антибиотиков:

• Бронхоскопия “жестким” инструментом • Цистоскопия на фоне инфекции мочевых путей • Биопсия предстательной железы или мочевыводящих путей • Стоматологические манипуляции с риском повреждения десен и слизистой оболочки

• Тонзиллэктомия и аденоидэктомия • Дилатация пищевода или склеротерапия • Введение зондов в обтурированные желчные протоки • Трансуретральная резекция предстательной железы • Дилатирование уретры • Литотрипсия • Гинекологические операции в присутствии инфекции

Режимы профилактической антибиотикотерапии

Мишенью профилактического назначения антибиотиков перед вмешательствами в полости рта, пищеводе и дыхательных путях являются стрептококки и HACEK-бактерии^., а при вмешательствах на желудочно-кишечном тракте и мочеполовых органах – энтерококки и Streptococcus bovis.

Схемы профилактического применения антибиотиков

• Вмешательства (В) в полости рта, дыхательных путях, пищеводе: – отсутствие аллергии на пенициллин: амоксициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутрь за 1 ч до В; – нет возможности приема внутрь: амоксициллин или ампициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутривенно за 30–60 мин до В – аллергия на пенициллин: клиндамицин 600 мг (дети 20 мг/кг) или азитромицин/кларитромицин 500 мг (дети 15 мг/кг) за 1 ч до В

• Вмешательства (В) на мочеполовых органах или желудочно-кишечном тракте: – отсутствие аллергии на пенициллин: – группы высокого риска:

амоксициллин или ампициллин 2 г внутривенно + гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно за 30–60 мин до В, через 6 ч – амоксициллин или ампициллин 1 г внутрь – группы среднего риска:

амоксициллин или ампициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутривенно за 30–60 мин до В, или амоксициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутрь за 1 ч до В – аллергия на пенициллин: – группы высокого риска:

ванкомицин 1 г (дети 20 мг/кг) за 1–2 ч до В + гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно или внутримышечно – группы среднего риска:

только ванкомицин 1 г (дети 20 мг/кг) за 1–2 ч до В 

ГКС В ЛЕЧЕНИИ ИЭ

В настоящее время существуют противоречивые данные о целесообразности применения ГКС при ИЭ. R. Lefering и E. Neugebauer проанализировали исследования по применению ГКС при сепсисе и септическом шоке и пришли к выводу о том, что они не снижают летальность. Некоторые отечественные специалисты считают оправданным назначение преднизолона в дозе 20-30 мг/сут (при выраженных проявлениях миокардита, гломерулонефрита, васкулита), а также плазмафереза.