Диагностика и дифференциальная диагностика.

Постановка диагноза СРК предполага­ет в первую очередь исключение органичес­кой природы симптомокомплекса. Чтобы предотвратить возможные ошибки диагностики, предложено соблюдать простое правило - не относить к больным СРК лиц, у которых имеются симптомы, часто встречающиеся при воспалительных, сосудистых или опу­холевых заболеваниях. В литературе эти симптомы назы­вают «симптомами тревоги (alarm symptoms)» или «красны­ми флагами (red flags)» (таблица 6).

Таблица 6. Симптомы, исключающие диагноз СРК.

Жалобы и анамнез	Физикальное обследование
• Немотивированная потеря массы тела • Ночная симптоматика • Интенсивные постоянные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ • Начало в пожилом возрасте • Рак толстой кишки у родственников.	• Лихорадка • Изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия и др.) Лабораторные показатели • Кровь в кале • Лейкоцитоз • Анемия • Увеличение СОЭ • Изменения в биохимии крови

Выявление клинических симптомов СРК, отсутствие симптомов «тревоги» позволяют с высокой степенью веро­ятности предположить диагноз СРК.

Первичное обследо­вание включает общий анализ крови и мочи, биохимиче­ское исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП), копрограмму, анализ кала на скрытую кровь, ирригографию, ректо-, сигмо- или колоноскопию с биопсией, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ЭГДС с биопсией, кон­сультацию специалистов (гинеколог, уролог, психотера­певт). Эндоскопическое обследование кишечника важно, поскольку проктологическое об­следование у больного СРК часто выявляет спазмы анального сфинктера и болезненность. Сигмоскопия (после 45 лет колоноскопия) должна выполняться всем больным с подозрением на СРК. Внезапное появление симптомов в пожилом возрасте делает диаг­ноз функционального заболевания малове­роятным.

Колоноскопия - важный метод исследования, так как только морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишечника позволяет в конечном итоге отличить СРК от воспалительных поражений кишечника. При колоноскопии нередко выявляют спа­стическую гиперкинезию кишки. Слизистая оболочка кишки выгля­дит несколько отечной, гиперемированной, часто с нало­жениями слизи на стенках кишки. Гистологическое исследо­вание слизистой оболочки не выявляет патологических изменений. Колоноскопию проводят (по Российским рекомендациям) у пациентов старше 45 лет, а также у больных более молодого возраста при: 1) дебюте заболевания; 2) выраженных или рефрактерных к лечению симптомов; 3) семейном анамнезе рака толстой кишки.

Этапы диагностики СРК представ­лены в таблице 7.

Таблица 7. Тактика диагностики синдрома раздраженного кишечника

Этапы диагностики	Диагностические мероприятия
1. Предварительный диагноз с выделение доминирую­щего симптома: боль, запоры, диарея	Оценка жалоб больного в их соответствии Римским критериям III Выделение варианта заболевания: СРК с диареей, СРК с запором, СРК с преобладанием болевого синдрома
II. Исключение органического заболевания	Клинический и биохимический анализы крови; анализ мочи; анализ кала на скрытую кровь, яйца глистов и цисты лямблий; эзофагогастродуодеоскопия, обзорный снимок органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости (малого таза у женщин), сигмоскопия, ирригоскопия (или колоноскопия).
III. Первичный курс лечения (продолжительностью не менее 3-6 недель)	Нормализация диеты и образа жизни, назначение транквилиза­торов вегетостабилизирующего действия, спазмолитиков при абдоминальных болях, осмотических слабительных при запоре, при диарее лоперамида.
IV. Пересмотр диагноза	При эффективности лечения ставится окончательный диагноз СРК. При неэффективности лечения проводятся дополнительные диагностические тесты.
V. Проведение дополнитель­ного обследования при неэффективности лечения.	При болевом синдроме: КТ органов брюшной полости, УЗДГ сосудов брюшной полости, ангиография, фармакологический тест с амитриптилином. При запорах: повторная колоноскопия, манометрия анальных сфинктеров, исследование транзита кишечного содержимого. При поносах: повторная дуоденоскопия с биопсией из нисходя­щего отдела двенадцатиперстной кишки, зондовая энтерография.

Ирригография в ряде случаев выявляет: диффузное или сегментарное сужение просвета за счет неравномер­ного тонуса, увеличение количества гаустраций. Пассаж сульфата бария по кишке нерав­номерный. Он может быть замедлен (при запорах) или ус­корен, чаще в проксимальных отделах, чем дистальных (при поносах). Виртуальная колоноскопия также не позво­ляет выявить существенных отклонений от нормы.

Рентгенологическое исследование тонкого кишечни­ка или эхография кишечника должны быть проведены при подозрении на хроническое воспалительное заболе­вание кишечника.

Диагноз СРК является диагнозом исклю­чения. СРК дифференцируют прежде всего от хронических воспалительных заболеваний кишечника, его инфекцион­ных и паразитарных поражений, синдрома избыточного бактериального роста, неопластического поражения, дивертикулеза и дивертикулита, ишемического колита, пан­креатита, скрытого злоупотребления слабительными средствами, от эндокринных заболеваний, карциноида, иммунодефицита и т.д.

Трудности про­ведения дифференциального диагноза обус­ловливаются тем, что клиническая картина различных заболеваний толстой кишки, особенно в начальных стадиях, имеет много об­щего.

Таблица 8. Дифференциальная диагностика СРК, протекающего с диареей

Синдром, его нозологическая принадлежность. Нозологические формы.	Характерные отличительные признаки нозологических форм
Синдром мальабсорбции (СМ): • панкреатогенный (хронический панкреатит, рак поджелудочной железы), ■ гепатогенный (цирроз) • гастрогенный (атрофический гастрит), • энтерогенный (дисахаридазная недостаточность, целиакия, дивертикулез, опухоли)	Стеаторея. Снижение массы тела происходит в услови­ях полноценного питания и сочетается с качественными нарушениями трофики, обусловленных дефицитом белка, минеральных веществ, витаминов Метаболические нарушения подтверждаются при исследовании крови (анемия, снижение уровня белка, холестерина, железа, калия, кальция, натрия), кала (стеаторея). Диагноз обосновывается данными УЗИ, КТ (СМ панкреатогенный или гепатогенный), гастродуоденоскопии с биопсией, энтерография.
Лимфоцитарный и коллагеновый колит	Заболевание развивается в возрасте 50 - 60 лет, диарея с объемом фекалий до 4 л (секреторная) Диагноз основывается на характерных гистологических изменениях слизистой оболочки толстой кишки
Болезнь Крона (хронический еюноилеит с синдромом мальабсорбции)	Рецидивирующая диарея сопровождается анемией, гипопротеинемией. Выраженность болевого синдрома зависит от степени воспаления и нарушения проходи­мости кишки Диагноз уточняется данными рентгенологического исследования тонкой кишки, осмотром (с биопсией) терминального отдела подвздошной кишки при проведении колоноскопии

При диарее, связанной с перенесенным острым гастроэнтеритом, следует иметь в виду синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке и провести специальные диагностические исследования.

СРК с преимущественными запорами требуют исключения колоректального рака, дивертикулярной болезни, полипоза толстой кишки, у женщин - эндометриоза, спаечно­го процесса в малом тазу после перенесен­ных воспалительных заболеваний или хирур­гических операций.

Следует иметь в виду, что не только у больных с СРК определяются психопатоло­гические симптомы, но и у больных с веду­щим диагнозом большого или малого психи­ческого заболевания может наблюдаться та или иная форма соматизации, в том числе и симптоматика поражения кишечника.

Иногда возникают трудности проведения дифференциального диагноза СРК с диаре­ей и карциноидного синдрома.