Неполный ответ:

-симптомы остаются (риск фатальной астмы);

-ПСВ < 60%;

-физическое состояние средней тяжести или тяжелое;

-SaO2 не снижена

Тактика:

-кислородотерапия;

-продолжить проводимую терапию через небулайзер β2-агонистами в сочетании с ипратропиумом бромида;

- в/в введение магнезии в дозе 2 грамма (10 мл 25% р-ра) в течение 20 минут показано:

- взрослым с ПСВ1 от 25 % до 30%,

- детям с ПСВ1 около 60%, не улучшающимся в течение 1 часа лечения,

- взрослым и детям без положительного ответа на начальную терапию;

-системные ГКС – внутрь 50 - 60 мг преднизолона

-мониторинг ПСВ, рО_2, SaO2, PS.

Плохой ответ в течение 1 - 2 часов:

состояние оценивается как угрожающее

-резко выражены симптомы (фатальная астма):

-больной заторможен;

-ПСВ < 30%;

-рСО2 > 45 мм рт. ст.;

-рО2 < 60 мм рт. ст.

Тактика:

-направить в отделение интенсивной терапии;

-оксигенотерапия

-продолжить постоянную небулайзер-терапию β2-агонистами (через 4 часа), --холинолитиками (через 6 часов)

-ГКС - 200 мг гидрокортизона, метилпреднизолона 125мг каждые 6 часов в/в;

-β2-агонисты 4 мкг в/в

- аминофиллин в/в 5 мкг/кг

- лечебная бронхоскопия (промывание бронхов теплым физ. раствором по 60-80 мл через 2-3 часа)

- при необходимости респираторная поддержка – ИВЛ в режиме управляемой гиповентиляции (пермиссивная гиперкапния) с конечным экспираторным давлением не выше 30 см водного столба

-при снижении рН < 7.2 – бикарбонат натрия.

Оценка состояния каждые 6 – 12 часов.

Улучшение:

-перевод в пульмонологическое отделение;

-мониторинг ПСВ, крови, пульса, АД, рaО₂

-плановая терапия бронходилататорами;

-ГКС ингаляционно, орально ( при необходимости).

После купирования приступов удушья, если назначались системные ГКС, необходимо продолжить их прием в течение 7-14 дней, сочетая с ингаляционными ГКС в дозе большей, чем до обострения.

Больного необходимо обучить навыкам самоконтроля ПСВ (таблица пик-флоу), приема лекарственных препаратов.

Критерии амбулаторной терапии (ступенчатое лечение) приведены выше. При выписке необходимо составить полный план лечения в соответствии с критериями GINA. В течение первой недели пациент должен посетить врача поликлиники.

Применение небулайзера.

Небулайзер позволяет получить аэрозоль лекарственного препарата необходимой дисперсности. По сути, небулайзер — это тот же ингалятор, производящий аэрозоль с заданными параметрами частиц препарата. Проникновение лекарства в самые маленькие бронхи затруднено при применении обычных методов лечения, поэтому и возникает надобность подготовки аэрозоля с минимальным размером частиц.

Какие преимущества и недостатки имеют небулайзер и ингаляторы?

Как ингаляторы, так и небулайзер имеет различные способы получения аэрозолей. Существуют ингаляторы и небулайзеры ультразвуковые и компрессорные. Оба имеют свои особенности, достоинства и недостатки. Отличаются модели по стоимости и способу получения аэрозоля. Ультразвуковые имеют меньшие размеры, работают тише, но не могут быть использованы для распыления масляных растворов и суспензий. Компрессорные ингаляторы и небулайзеры дешевле ультразвуковых, не имеют ограничений по применяемым препаратам. Но вместе с тем они имеют значительно большие размеры, требуют стационарного питания от сети и шумнее ультразвуковых.

Как использовать небулайзер и ингаляторы?

Принцип действия ингаляторов и небулайзеров довольно прост. Лекарственный препарат в виде раствора или взвеси помещают в емкость для ингаляции (ингаляторы) или препарат уже содержится в баллоне под давлением. При ингаляции пациенту необходимо распылить некоторое количество препарата и вдохнуть обычным способом через носоглотку.

Ингаляторы обычно используются для проведения процедур ингаляции с некоторой длительностью, при проведении физиотерапевтических процедур в домашних и клинических условиях. Существуют небулайзеры и ингаляторы, которые позволяют снимать симптомы заболевания или купировать приступы в любое время, необходимое пациенту. Такие устройства имеют компактное строение и состоят из баллончика с лекарственным препаратом, заключенного под давлением в баллоне или без давления, и собственно устройства-распылителя. Параметры аэрозоля, его количество и дозировка четко выверяются распылителями, и все что необходимо сделать пациенту — это распылить препарат во время вдоха в носоглотку.

Основные требования к небулайзерной терапии:

- оптимальный размер частиц менее 5 мкм, вдыхаемая фракция аэрозоля должна составлять не менее 50%;

- остаточный объем лекарственного вещества после ингаляции не более 50%;

- время ингаляции не более 15 минут;

- рекомендуемый поток 6-10 литров в минуту;

- Небулайзер обязательно должен быть тестирован и сертифицирован в соответствии с Европейскими стандартами по небулайзерной терапии prEN13544-1 (использование метода низкопоточного каскадного импактора, на современном этапе самого точного метода исследования аэродинамических размеров частиц аэрозоля).

Показания для применения небулайзеров:

1. лекарственное вещество не может быть доставлено в дыхательные пути при помощи других ингаляторов;

2. необходима доставка препарата в альвеолы;

3. инспираторный поток менее 30 литров в минуту;

4. неспособность задержать дыхание более 4 секунд;

5. нарушение сознания;

6. необходимость использования большой дозы препарата;

7. предпочтение пациента;

Преимущества небулайзеров:

- возможность использования высоких доз препарата;

- возможность подключения в контур подачи кислорода ;

- возможность включения в контур ИВЛ;

- не требует совершения форсированных дыхательных маневров;

- возможность использования у детей, пожилых и ослабленных больных.

При ингаляции лекарственных веществ через небулайзер необходимо учитывать некоторые особенности: - оптимальный объём наполнения камеры небулайзера 5 мл;

- на протяжении всей ингаляции положение камеры небулайзера должно быть строго вертикальным;

- для уменьшения потерь лекарственного препарата (оседание препарата на стенках камеры небулайзера) в конце ингаляции в камеру можно добавить 1 мл физиологического раствора, после чего необходимо встряхнуть небулайзер и продолжить ингаляцию;

Для небулайзеров не рекомендуется:

Все растворы, содержащие масла (т.к. они очень медленно растворяются и всасываются в легких). Суспензии и растворы, содержащие взвешенные частицы, в т.ч. отвары и настои трав приготовленные в домашних условиях. Эуфиллин, папаверин, платифиллин, димедрол и им подобные средства, как не имеющие субстрата воздействия на слизистой оболочке.

При приготовлении растворов для ингаляций нужно соблюдать ряд правил:

Растворы для ингаляций должны быть приготовлены в стерильных условиях на основе 0,9% хлорида натрия в качестве растворителя. Не следует пользоваться водопроводной (даже кипяченой) водой. Посуда, в которой готовиться раствор, предварительно дезинфицируется путем кипячения.

Хранить приготовленный раствор нужно в холодильнике не более суток. Перед употреблением обязательно подогреть на водяной бане до температуры не менее 20 град.С.

Препараты, используемые для ингаляций с помощью небулайзеров