- •Обязательное медицинское страхование, его субъекты
- •Гражданин (застрахованный)
- •Страхователь
- •Страховая медицинская организация (страховщик)
- •Медицинское учреждение
- •Федеральный и Территориальные Фонды обязательного медицинского страхования
- •Глава 17 Бюджетного кодекса, посвященная государственным внебюджетным фондам, содержит определение их правового статуса, порядок составления, утверждения и контроля исполнения их бюджетов.
- •Взаимодействие субъектов (участников) обязательного медицинского страхования
- •Взаимодействие страхователя и тфомс
- •Взаимодействие тфомс и страховой медицинской организации
- •Взаимодействие страховой медицинской организации и страхователя
- •Взаимодействие страховой медицинской организации и медицинского учреждения
- •Правовые основы разработки и утверждения тпгг
- •1.1. Федеральный уровень
- •1.2. Уровень субъекта рф (Иркутская область)
- •I. Общие положения
- •II. Виды медицинской помощи, предоставляемой бесплатно
- •III. Медицинская помощь, предоставляемая в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
- •IV. Медицинская помощь, предоставляемая за счет средств бюджетов всех уровней
- •V. Нормативы объемов медицинской помощи
- •VI. Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи
- •VII. Подушевые нормативы финансирования Программы
- •Цели, принципы формирования и структура тпгг
- •Виды медицинской помощи, предоставляемые населению в рамках тпгг
- •П о с т а н о в л е н и е
- •1 О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Иркутской области на 2009 год9 февраля 2009 Иркутск № 38-пп
- •Раздел 1. Общие положения
- •Раздел 2. Виды медицинской помощи, оказываемой гражданам Российской Федерации в Иркутской области бесплатно
- •Раздел 3. Медицинская помощь, предоставляемая в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Иркутской области
- •Раздел 4. Медицинская помощь, предоставляемая гражданам Российской Федерации в Иркутской области за счет областного бюджета и местных бюджетов
- •Раздел 5. Условия оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации на территории Иркутской области
- •Раздел 6. Нормативы объема медицинской помощи
- •Раздел 7. Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи
- •Раздел 8. Подушевые нормативы финансирования Программы
- •Раздел 9. Критерии доступности и качества медицинской помощи
Взаимодействие страховой медицинской организации и медицинского учреждения
Между СМО и медицинским учреждением заключается договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого утверждена директором ФОМС по согласованию с руководителем Федеральной службы по надзору за страховой деятельностью, и является приложением к Типовым правилам ОМС.
В соответствии с договором медицинское учреждение обязуется оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС и разрешенными ему видами деятельности, перечень которых является неотъемлемой частью договора.
При этом важными условиями договора являются следующие:
медицинское учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора;
при невозможности оказать медицинскую помощь согласованного вида, объема и/или стандарта медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста, проинформировав об этом страховщика.
Страховщик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказываемую гражданам, которым им выданы страховые полисы, по установленным тарифам в соответствии с действующим на территории порядком оплаты медицинской помощи в системе ОМС.
Страховщик контролирует путем проверок соответствие оказываемой медицинским учреждением помощи требованиям договора, утвержденным стандартам качества медицинской помощи (протоколам ведения больных).
В качестве медицинского учреждения, т.е. производителя медицинских услуг в системе ОМС могут выступать не только ЛПУ, но и научно-исследовательские, медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно (ст. 2 Закона).
В случае нарушения условий договора со стороны страховщика (несвоевременное и/или не в полном объеме финансирование) либо со стороны ЛПУ (предоставление) предусмотрены экономические санкции.
Нарушения со стороны медицинских учреждений могут носить следующий характер:
оказание медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденное актами экспертизы;
нарушение законодательно установленных прав граждан (пациентов);
нарушение программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;
непредставленные вовремя на оплату страховщику счета-фактуры (счета-реестры);
ненадлежащее оформление счетов-фактур (счетов-реестров);
попытка расторжения Договора без соблюдения соответствующей процедуры;
нарушение порядка использования средств ОМС (нецелевое и/или нерациональное использование средств).
Правовые основы разработки и утверждения тпгг
В условиях политических и экономических реформ в стране прежние методы управления здравоохранением оказались неприемлемы. В течение первой половины 90-х годов прошлого века, по мнению ряда авторов, эффективность управления здравоохранением была крайне низкой. Это привело к отходу от единых принципов планирования, неисполнению положений федеральной политики в регионах, существенной межтерриториальной дифференциации в доступности и качестве тех или иных видов медицинской помощи, связанной с диспропорциями в ее планировании и финансировании.
Необходимость восстановления системы управления здравоохранением на основе современных принципов, отражена в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки», одобренной постановлением Правительства РФ от 05.11.1997г. (далее - Концепция). Одним из первых документов, направленных на реализацию положений Концепции, стала Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, утвержденная постановлением Правительства РФ от 11.09.1998г. № 1096. В соответствии с ней восстановление управления отраслью должно осуществляться на основе единых принципов планирования. Данным постановлением Правительства РФ рекомендовано органам исполнительной власти субъектов РФ утвердить ТПГТ. Таким образом, начиная с 1998г. медицинская помощь, финансируемая за счет средств бюджетов различных уровней и средств ОМС, в РФ оказывается в рамках ФПГГ и ТПГГ.
Правовыми основами формирования, утверждения и исполнения ФПГГ и ТПГТ, а также государственных и муниципальных заказов на оказание медицинских услуг, входящих в состав ТПГТ являются: