- •Обязательное медицинское страхование, его субъекты
- •Гражданин (застрахованный)
- •Страхователь
- •Страховая медицинская организация (страховщик)
- •Медицинское учреждение
- •Федеральный и Территориальные Фонды обязательного медицинского страхования
- •Глава 17 Бюджетного кодекса, посвященная государственным внебюджетным фондам, содержит определение их правового статуса, порядок составления, утверждения и контроля исполнения их бюджетов.
- •Взаимодействие субъектов (участников) обязательного медицинского страхования
- •Взаимодействие страхователя и тфомс
- •Взаимодействие тфомс и страховой медицинской организации
- •Взаимодействие страховой медицинской организации и страхователя
- •Взаимодействие страховой медицинской организации и медицинского учреждения
- •Правовые основы разработки и утверждения тпгг
- •1.1. Федеральный уровень
- •1.2. Уровень субъекта рф (Иркутская область)
- •I. Общие положения
- •II. Виды медицинской помощи, предоставляемой бесплатно
- •III. Медицинская помощь, предоставляемая в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
- •IV. Медицинская помощь, предоставляемая за счет средств бюджетов всех уровней
- •V. Нормативы объемов медицинской помощи
- •VI. Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи
- •VII. Подушевые нормативы финансирования Программы
- •Цели, принципы формирования и структура тпгг
- •Виды медицинской помощи, предоставляемые населению в рамках тпгг
- •П о с т а н о в л е н и е
- •1 О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Иркутской области на 2009 год9 февраля 2009 Иркутск № 38-пп
- •Раздел 1. Общие положения
- •Раздел 2. Виды медицинской помощи, оказываемой гражданам Российской Федерации в Иркутской области бесплатно
- •Раздел 3. Медицинская помощь, предоставляемая в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Иркутской области
- •Раздел 4. Медицинская помощь, предоставляемая гражданам Российской Федерации в Иркутской области за счет областного бюджета и местных бюджетов
- •Раздел 5. Условия оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации на территории Иркутской области
- •Раздел 6. Нормативы объема медицинской помощи
- •Раздел 7. Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи
- •Раздел 8. Подушевые нормативы финансирования Программы
- •Раздел 9. Критерии доступности и качества медицинской помощи
Взаимодействие страховой медицинской организации и страхователя
Отношения между страхователем и страховщиком регулируются договором обязательного медицинского страхования работающих / неработающих граждан (типовые договоры утверждены постановлением Совета Министров-Правительства РФ от 1.1.10.93г. № 1018).
По условиям договора страхователь обязуется уплачивать страховые взносы в соответствии с действующими законодательными актами и нормативными документами.
Страховая медицинская организация обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС, контролировать объем и качество этой помощи, а всем застрахованным выдать страховые медицинские полисы.
При невыполнении сторонами условий договора предусмотрена экономическая ответственность.
Цель договора - предоставление гарантий застрахованным в том, что при возникновении страхового случая они получат медицинскую помощь. Страховым случаем в ОМС является обращение застрахованного гражданина в медицинское учреждение за получением лечебно-профилактической помощи в рамках программы ОМС.
Страхователь предоставляет страховщику списки (по Договору ОМС работающих граждан - списки постоянно работающих, по Договору ОМС неработающих граждан - списки неработающего населения, прописанного на данной административной территории), согласно которым последний выдает страховые полисы. Полис ОМС установленного образца (утвержден постановлением Правительства РФ от 23.01.92 г. № 41) действителен на всей территории РФ.
При возникновении страхового случая с застрахованным по ОМС за пределами территории страхования (на территории других субъектов РФ) гражданину оказывается необходимая медицинская помощь в объеме базовой программы ОМС. Оплату за оказанные услуги производит территориальный фонд субъекта РФ, на территории которого произошел страховой случай. В последующем производятся взаиморасчеты с тем территориальным фондом, на подведомственной территории которого гражданин был застрахован, а этот ТФОМС, в свою очередь, производит взаиморасчеты с соответствующей СМО. Такая система межтерриториальных взаиморасчетов, регулируемая приказами Федерального фонда, позволяет застрахованному гражданину получать необходимую медицинскую помощь по базовой программе ОМС на территории любого субъекта РФ.
При поступлении на работу в период действия договора ОМС работающий считается застрахованным с момента поступления. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный полис и передать страховщику.
Неработающие граждане, включенные в списки застрахованных, считаются таковыми с момента представления страхователем соответствующих данных о них страховщику. В случае поступления на работу, изменения места жительства полисы необходимо сдавать, а новые получать у работодателя (для работающих) и по новому месту жительства (для неработающих). Во всех перечисленных случаях страхователь должен письменно уведомлять страховщика о всех изменениях списочного состава граждан, подлежащих страхованию.
При утрате полиса страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату.