ГЛПС

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Ярославский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава России

С.В. Чупрунова, Е.С. Алешковская,

Л.Е. Галицина, О.Д. Синицина

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С

ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

Учебное пособие для студентов, обучающихся по направлению

подготовки «Лечебное дело» и «Педиатрия», по дисциплине

«Инфекционные болезни» и «Эпидемиология»

Ярославль, ЯГМУ, 2015

1

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Ярославский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава России

Геморрагическая лихорадка с почечным

синдромом

Учебное пособие для студентов, обучающихся по направлению

подготовки «Лечебное дело» и «Педиатрия», по дисциплине

«Инфекционные болезни» и «Эпидемиология»

Ярославль, ЯГМУ, 2015

2

УДК 616.9:616.61-002.151

ББК 55.1

Коллектив авторов:

Чупрунова Светлана Владимировна – к.м.н.доцент кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и детских инфекций ЯГМУ

Алешковская Елена Сергеевна - к.м.н.доцент кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и детских инфекций ЯГМУ

Галицина Лариса Евгеньевна - к.м.н. ассистент кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и детских инфекций ЯГМУ

Синицина Ольга Дмитриевна - к.м.н. ассистент кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и детских инфекций ЯГМУ

Под редакцией проф. Ситникова И.Г.

Рецензенты:

Попов Александр Фёдорович - д.м.н.профессор кафедры инфекционных болезней Тихоокеанского государственного медицинского университета

Пухова Татьяна Геннадьевна – доцент кафедры детских болезней лечебного факультета ЯГМУ

Чупрунова С.В., Алешковская Е.С., Галицина Л.Е., Синицина О.Д. / под редакцией проф. Ситникова И.Г. / Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: учебное пособие / Ярославль, ЯГМУ, 2015. – 59 стр.

В учебном пособии представлены вопросы этиологии, эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Пособие предназначено для студентов V и VI курсов медицинских ВУЗов, обучающихсяпо специальности «Лечебное дело» и «Педиатрия», по дисциплине «Инфекционные болезни» и «Эпидемиология». В качестве дополнительного источника информации может быть использовано врачами-интернами и ординаторами, слушателями факультета последипломного образования, инфекционистами, педиатрами, терапевтами, нефрологами.

Утверждено в печать учебно-методическим управлением от 10 июня 2015 года.

©Коллектив авторов, 2015

©Ярославский государственный медицинский университет, 2015

3

Содержание

Сокращения………………………………………………………………………2

Введение………………………………………………………………………….3

История изучения………………………………………………………………..5

Этиология………………………………………………………………………...7

Эпидемиология…………………………………………………………………..9

Условия заражения возбудителем ГЛПС…………………………………...11

Контингент заболевших ГЛПС……………………………………………..13

Патогенез………………………………………………………………………...15

Патоморфология…………………………………………………………………19

Клиника…………………………………………………………………………..20

Особенности ГЛПС у детей и подростков…………………………………......31

Диагностика……………………………………………………..........................33

Лечение…………………………………………………………………………..41

Диспансеризация………………………………………………………………..49

Профилактика…………………………………………………………………...49

Тестовый контроль……………………………………………………………...51

Ситуационные задачи…………………………………………………………..53

Список литературы……………………………………………………………..55

Приложение……………………………………………………………………..57

4

Сокращения

АД – артериальное давление ВЕ – избыток оснований ГКС – глюкокортикостероиды

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИТШ – инфекционно-токсический шок КЩС – кислотно-щелочное состояние ОПН – острая почечная недостаточность ОЦК – объем циркулирующей крови ПЭГ - полиэтиленгликоль

СМФ – система мононуклеарных фагоцитов СЗП – свежезамороженная плазма

ССС – сердечно-сосудистая система ХПН – хроническая почечная недостаточность ЦВД – центральное венозное давление ЦНС – центральная нервная система

5

Введение

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС),

систематическое изучение которой было начато в нашей стране в 30-х годах прошлого века, и в современный период продолжает играть важную роль в патологии человека.

В России ГЛПС занимает первое место среди природно-очаговых инфекций. Современная эпидемиологическая ситуация по ГЛПС характеризуется ростом заболеваемости, расширением ареала инфекции,

появлением вспышек ГЛПС, ассоциированных с новыми, ранее не известными в России хантавирусами. По данным Роспотребнадзора только за

14 лет XXI века было зарегистрировано более 96 тысяч случаев ГЛПС в 7 из

8 Федеральных округов. Наиболее активные очаги расположены в Приволжском ФО. На втором месте по заболеваемости ГЛПС в РФ стоит Центральный ФО. Заболеваемость ГЛПС в округе выросла за последние 14

лет в 2,8 раза (с 3050 до 8500 случаев) и имеет тенденцию к росту. Случаи ГЛПС регистрировались во всех 18 административных областях Центрального ФО, хотя количественно распределялись по областям не равномерно. Наибольшее количество больных ГЛПС было выявлено в Тульской области - 1587 (18,7% от общей заболеваемости ГЛПС по ЦФО), в

г. Москве и Московской области - 1479 (17,4%), в Ярославской области - 1288 (16%).

Природный очаг ГЛПС в Ярославской области имеет четкие тенденции к расширению своих границ. Начавшись в сороковые годы с 2-3 районов, в

настоящее время он охватил всю область. Заболевание регистрируется в большинстве городов и муниципальных районов области. Наиболее неблагополучными остаются районы: Угличский, Мышкинский, Тутаевский,

Большесельский, Ярославский. Высокая заболеваемость отмечается среди жителей Ростовского, Гаврилов-Ямского районов, а также в городах

6

Ярославле, Угличе и Тутаеве. В структуре природно-очаговых и зооантропонозных болезней Ярославской области ГЛПС занимает до 45%.

Ухудшение эпидемиологической ситуации по ГЛПС в РФ связано как с природными факторами (значительно возросшим эпизоотическим фоном,

обусловленным увеличением численности мышевидных грызунов,

повышением процента вирусоносительства и эпизоотий среди рыжих полёвок – основного резервуара инфекции), так и с социальными

(уменьшением объёма грызуноистребительных работ, недостаточным обеспечением ратицидами и их дороговизной, широким освоением земель под сады, огороды и гаражи без предварительной профилактической дератизации, недостаточным уровнем знаний мер личной профилактики заболевания у населения).

Трудность клинической диагностики ГЛПС нередко приводит к поздней госпитализации, развитию тяжёлых осложнений, высокой летальности. В

основе диагностических ошибок при ГЛПС на догоспитальном этапе лежат как объективные причины, связанные с особенностями ее клинического течения (неспецифичностью ее проявлений в первые дни болезни и их полиморфизмом в последующем), так и субъективные факторы

(неполноценный опрос и осмотр больного, отсутствие настороженности у врачей в регионах со спорадической заболеваемостью ГЛПС).

Актуальность проблемы определяют также: сложность ранней этиотропной терапии, неоднозначные взгляды на важнейшие компоненты патогенетической терапии, отсутствие эффективных способов массовой профилактики, тяжесть клинического течения, длительный период реконвалесценции, высокая стоимость госпитального лечения. При этом социально-экономические потери усугубляются ещё и тем, что из числа заболевших ГЛПС до 85% составляют мужчины в возрасте от 20 до 50 лет, то есть самая трудоспособная часть населения.

7

В этой связи ГЛПС в РФ представляет серьезную медико-социальную проблему, для решения которой необходима совместная работа лечебно-

профилактических учреждений, органов исполнительной власти и организаций, осуществляющих государственный санитарно-

эпидемиологический надзор.

История изучения

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – острая вирусная зоонозная природно-очаговая инфекция, характеризующаяся генерализованным вовлечением мелких кровеносных сосудов,

геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и поражением почек по типу острого тубулоинтерстициального нефрита с развитием острой почечной недостаточности.

Как самостоятельная нозологическая форма ГЛПС (под названием

«геморрагический нефрозо-нефрит») была описана советскими авторами в

1935-1940 гг. по материалам разносторонних исследований, проведенных на Дальнем Востоке (Смородинцев А.А. и др.). Долгое время геморрагический нефрозо-нефрит рассматривался как заболевание, присущее Дальнему Востоку, и никто не предполагал, что оно является представителем большой группы широко распространённых остро лихорадочных заболеваний.

В Европейской части России клиницисты описывали вспышки похожего заболевания в Тульской области (с 1930 по 1959 год отмечено более 2000

случаев). Для изучения своеобразного заболевания в Ярославской области в

1949-1950 гг., случаи которого под названием “ярославская лихорадка” регистрировались местными врачами с 1943 г., была направлена экспедиция Института неврологии АМН СССР под руководством М.П.Чумакова и А.А.Авакяна. В результате совместных исследований с клиницистами Ярославского медицинского института (А.И. Резников) было сделано заключение о клиническом сходстве заболевания людей в Ярославской

8

области с дальневосточным нефрозо-нефритом. В последующие годы ГЛПС была обнаружена в нечерноземной зоне РСФСР, на Урале и в Приуралье, в

юго-западных и южных районах Украины, в Молдавской ССР, Белоруссии.

Кроме СССР, геморрагические лихорадки с очень сходным синдромом регистрировались и в других странах Евразии: 1) лихорадка Сонго или эпидемическая геморрагическая лихорадка, впервые выявленная в Китае в

1913 г., и вызвавшая в 1981 г. 32000 случаев заболевания; 2) эпидемическая нефропатия в Скандинавии, где, начиная с 1934 г., ежегодно регистрируют несколько сотен случаев заболевания; 3) эпидемический нефрит или эпидемическая геморрагическая лихорадка в Восточной Европе; 4) корейская геморрагическая лихорадка с 1951 г.; 5) эпидемическая геморрагическая

лихорадка в Японии с 1960 г.

Сравнительный анализ всех литературных сведений позволил

М.П.Чумакову сделать вывод, что все описанные заболевания являются идентичными и относятся к одной нозологической единице. Для устранения многочисленных названий – синонимов заболевания в 1982 году на рабочем

совещании ВОЗ в Токио предложенное М.П.Чумаковым название

“геморрагическая лихорадка с почечным синдромом” было рекомендовано для использования во всех странах.

Присущие ГЛПС черты, характерные для инфекционных болезней (озноб,

острое начало, лихорадка, картина крови), позволили уже на заре ее изучения выдвинуть предположение об ее инфекционной природе. Вирусная этиология ГЛПС была установлена в 1940 г. (Смородинцев А.А. и др.) в опытах на добровольцах, у которых введение фильтратов крови и мочи, полученных от больных, вызвало типичное по клинической картине заболевание. Подобные эксперименты в 1941-1943 гг. на военопленных в Северном Китае,

проведенные японцами показали, что возбудителем эндемической геморрагической лихорадки, также как и в опытах советских авторов с

9

ГЛПС, является фильтрующийся вирус, присутствующий в крови и в моче в остром периоде заболевания.

По материалам наблюдений в дальневосточных очагах ГЛПС было высказано предположение об эпидемиологической роли диких мышевидных грызунов как резервуара вируса ГЛПС в природе и источника вируса при заражении людей. Однако долгое время многочисленные попытки исследователей в разных странах выделить возбудитель ГЛПС, а также разработать методы лабораторной диагностики оставались безуспешными.

В 1976 г. H.W.Lee с соавт. впервые удалось обнаружить с помощью непрямого метода иммунофлюоресценции специфический антиген вируса ГЛПС в криостатных срезах легочной ткани полевых мышей, а затем и выделить штамм вируса ГЛПС в условиях лаборатории. Этот штамм,

выделенный в эндемичном по ГЛПС районе недалеко от реки Хантаан в Южной Корее, под названием Хантаан 76-118 зарегистрирован в Международном каталоге арбовирусов как прототипный штамм вируса ГЛПС.

Этиология

Возбудители ГЛПС относятся к семейству буньявирусов (Bunyaviridae) и

принадлежат к самостоятельному роду Hantavirus. В настоящее время род

Hantavirus включает 23 серологически и/или генетически отличающихся друг от друга хантавирусов, 10 из них патогенны для человека. Кроме того, ещё 30

рассматриваются как новые хантавирусные виды. К ним относятся нe только патогeнныe для человека хантавирусы, но такжe вирусы с нeустановленной к настоящему времени эпидемиологической значимостью. На территории России среди мелких млекопитающих циркулируют 8 серотипов вируса.

Хантавирус имеет сферическую форму, размер его в диаметре составляет

90-130 нм. Липидосодержащая оболочка имеет выступы, сформированные вирионными гликопротеинами (G1 и G2) . Геном состоит из трех сегментов

10