ГЛПС
.pdfПри оценке степени тяжести учитывают, главным образом, показатели нарушения функции почек, выраженность интоксикации и геморрагических проявлений.
Легкая форма: незначительная интоксикация, лихорадка (до 38,0°С),
умеренное уменьшение диуреза (до 900 мл/сут), микропротеинурия,
микрогематурия, показатели остаточного азота, мочевины сыворотки крови в норме, повышение уровня креатинина до 130 мкмоль/л. Гемограмма:
лейкопения или нормоцитоз.
Среднетяжелая форма: интоксикация умеренно выражена (сильная головная боль, частая рвота), лихорадка до 39,5 °С, умеренно выражен геморрагический синдром (небольшие субсклеральные гематомы,
петехиальная сыпь, гематомы в местах инъекций), интенсивная боль в области поясницы, боли в животе, олигурия (300-900 мл/сут), умеренная азотемия (остаточный азот до 0,9 г/л, мочевина в плазме крови до 18 ммоль/л,
креатинин до 300 мкмоль/л). Лейкоцитоз до 14,0х109/л, тромбоцитопения ниже 150х109/л.
Тяжелая форма: выраженная интоксикация (сильная головная боль,
многократная рвота), повышение температуры тела выше 39,5°С,
геморрагический синдром (обширные субсклеральные гематомы,
геморрагическая сыпь, носовые кровотечения, кровотечения из внутренних органов), олигурия (менее 300 мл/сут) или анурия, гиперазотемия
(остаточный азот более 0,9 г/л, концентрация мочевины выше 18,5 ммоль/л,
креатинина - выше 300 мкмоль/л). Возможно развитие осложнений в виде ИТШ и острой сосудистой недостаточности. Лейкоцитоз выше 14,0х109/л,
выраженная тромбоцитопения.
Атипичные формы
Стертая форма: легкая головная боль, слабая гиперемия лица, небольшая инъекция сосудов склер или конъюнктив, очень редко – тошнота и рвота,
непостоянные боли в пояснице у отдельных больных. Симптом
31
Пастернацкого выражен очень слабо или может быть односторонним.
Геморрагический синдром отсутствует. Диурез изменен незначительно,
показатели остаточного азота – в пределах нормы. Постоянным признаком является изогипостенурия.
Менингоэнцефалическая форма: на 2-4 день болезни возникает нарушение сознания (от сопора до комы), бульбарные расстройства, могут быть менингеальные симптомы (за счет отека-набухания головного мозга на фоне уремии и кровоизлияний в мозговые оболочки и вещество головного мозга).
Прогноз всегда серьезный.
Абдоминальная форма: сочетание признаков ОПН и признаков «острого» живота, боли в животе различной локализации преобладают над болями в пояснице, резкая болезненность при пальпации живота и положительные симптомы раздражения брюшины (за счет кровоизлияний в стенку кишечника).
Гипертоксическая форма: протекает с быстрым и тяжелым развитием ИТШ в короткие сроки, еще до развития олигурии.
Особенности клиники ГЛПС, ассоциированной с разными
серотипами хантавируса
ГЛПС, вызванная разными серотипами хантавируса, характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений, прямо зависящим от серотипа/генотипа возбудителя.
Puumula-инфекция
В этиологической структуре ГЛПС на большинстве административных территорий Европейской части России преобладает вирус Puumula (97,7%
всех случаев). ГЛПС, ассоциированная с серотипом Puumula, отличается преобладанием гладкого течения с выздоровлением и редкостью летальных исходов, чёткой цикличностью, типичной симптоматикой у большинства больных. Особенностью начального периода Puumula-инфекции является
32
респираторный симптом (насморк, сухой кашель, фарингеальная инъекция).
Далее доминируют признаки ОПН, нередко наблюдается поражение печени,
проявляющееся гепатомегалией, цитолизом.
Dobrava/Belgrad-инфекция
До 1997 г. вирус Добрава ассоциировали лишь с заболеванием людей ГЛПС на территории бывшей республики Югославия. В настоящее время ГЛПС, вызванная вирусом Dobrava, выявлена в Рязанской, Тульской,
Воронежской, Липецкой, Орловской, Брянской, Смоленской, Пензенской,
Саратовской областях, республике Башкоркостан и Краснодарском крае.
Клиническая картина Dobrava-инфекци сходна с ГЛПС, ассоциированной с серотипом Puumula и характеризуется доброкачественным течением.
Особенностями клиники ГЛПС-Dobrava по сравнению с ГЛПС-Puumula
являются редкое появление таких патогномоничных симптомов как жажда,
нарушение зрения, субсклеральные гематомы, гиперемия лица, ротоглотки и полиурия.
Hantaanинфекция
ГЛПС, вызванная вирусом Наntaan, наблюдается в основном в Корее,
Китае, на Дальнем Востоке России. Для Hantaan-инфекции характерно более тяжелое течение. Сочетание лихорадки, ОПН и геморрагического синдрома разной степени выраженности считают патогномоничной триадой ГЛПС,
вызванной вирусом Наntaan. На высоте ОПН часто регистрируется стойкое повышение артериального давления. Период олигоанурии при Хантаан-
инфекции более длительный (6-8 суток), а величины параметров азотемии предельно высокие. Геморрагический синдром выражен умеренно. Нередко наблюдается поражение печени с развитием желтухи, гепатоспленомегалия,
гипертрансаминаземия, гипербилирубинемия.
33
Amur-инфекция
Широко распространена на территории Дальнего Востока. Клиника
Amur-инфекции демонстрирует чаще тяжелое течение по классическому циклическому варианту. Выражены гемодинамические сдвиги,
геморрагический синдром, лихорадка, ОПН и типичные осложнения.
Геморрагический синдром у больных Amur-инфекцией отличается частотой и тяжестью.
Seoul-инфекция
Встречается повсеместно. Клинике ГЛПС, ассоциированной с вирусом
Seoul, присуще преимущественно легкие формы, доброкачественное течение,
благополучные исходы болезни. Однако главной особенностью Seoul-
инфекции является ацикличное течение без строгого чередования классических периодов. Весь симптомокомплекс ГЛПС нередко появляется в первые дни болезни вместе с лихорадкой, что затрудняет клиническую диагностику инфекции.
Особенности ГЛПС у детей и подростков
Длительное время считалось, что ГЛПС встречается только у взрослого населения, и лишь с 60-х годов появились систематические наблюдения этой болезни у детей. По данным Роспотребнадзора только за 14 лет XXI века было зарегистрировано около 2,5 тысяч случаев ГЛПС у детей в возрасте до
14 лет. На эндемичных территориях (республика Башкоркостан)
заболеваемость среди детей в разные годы достигает от 6,2 до 51,0 на 100
тысяч населения. Несмотря на то, что геморрагической лихорадкой с почечным синдромом могут заболеть дети в любом возрасте (начиная с грудного), наиболее частая заболеваемость отмечается среди мальчиков в возрасте 14-18 лет, несколько реже в возрасте моложе 14 лет. За последние годы отмечен рост заболеваемости детей, проживающих не только в сельской местности, но и в городах. Опубликованные материалы обширных наблюдений свидетельствуют о многообразии возможных путей заражения
34
детей (контакт с грызунами или их выделениями, алиментарный и
респираторный пути передачи инфекции).
ГЛПС в детском возрасте характеризуется:
1.значительной клинической тяжестью (у каждого третьего ребенка заболевание протекает в тяжелой форме);
2.выраженными явлениями геморрагического диатеза (геморрагический синдром в виде петехиальной сыпи на коже и слизистых оболочках, а у части больных - полостных кровотечений, встречается у 90 % больных);
3.наличием почечного синдрома с болями в пояснице, положительным симптомом Пастернацкого, олигоанурией, типичными изменениями мочи,
азотемией;
4.высокой частой абдоминального синдрома;
5.типичными изменениями периферической крови в виде лейкоцитоза или гиперлейкоцитоза с резким сдвигом нейтрофильной формулы влево и появлением большого числа плазматических клеток;
6.в олигурический период у детей реже, чем у взрослых, гиперкалиемия достигает уровня 7-7,5 ммоль/л, а нередко выявляется гипокалиемия;
7.по сравнению со взрослыми у детей несколько короче период полиурии.
Установлено, что чем моложе пациент, тем более выражены общетоксические проявления. У подростков, напротив, более отчетливо представлен почечный синдром. Следует отметить и тот факт, что у детей младшего возраста в целом продолжительность заболевания существенно короче, чем у подростков, заболевание чаще протекает в легкой и стертой формах.
Особенностями клинических проявлений ГЛПС у дошкольников являются:
1.выраженный общетоксический синдром;
2.поражение ЦНС, проявляющееся резкой головной болью, симптомами менингизма и энцефалопатии;
3.отсутствие четкой сменяемости периодов болезни;
35
4. развитие олигурии на фоне лихорадки.
Осложнения ГЛПС
Выделяют две группы осложнений:
1.Специфические – являются следствием самого заболевания
(азотемическая уремия (ОПН), ИТШ, осложнения геморрагического характера – кровоизлияния в различные органы и кровотечения различной локализации, отек легких и головного мозга, поражение ЦНС, спонтанные надрывы и разрывы почек);
2. Неспецифические – связаны с присоединением бактериальных инфекций
(пневмонии, пиелонефриты, флегмоны в месте инъекций и т.д.). Чаще наблюдаются в конце олигурического и начале полиурического периодов.
Осложнения сопровождаются второй волной лихорадки.
Летальность и причины смерти
Летальность в европейских очагах, связанных с хантавирусом Пуумала и Добрава, составляет 1-3%, в дальневосточных, обусловленных вирусом Хантаан, – 15-20%. Причины летальных исходов: ИТШ, ОПН, кровоизлияния в жизненно важные органы, разрыв почек.
Диагностика
Основанием для постановки диагноза ГЛПС является характерное сочетание картины острого лихорадочного заболевания, протекающего с поражением почек (развитием ОПН) и геморрагическим синдромом. При этом необходимо учитывать эпидемиологические данные, сезонность и цикличность течения болезни: закономерную смену инфекционно-
токсических проявлений начального периода (острое начало, лихорадка,
гиперемия лица, зева, инъекция сосудов склер) с признаками нарастающей почечной недостаточности (период почечных и геморрагических проявлений
- усиливающиеся боли в пояснице, рвота), и с развитием в последующем полиурии, а также результаты неспецифических (лабораторно-
инструментальных) и специфических методов исследований.
36
Неспецифическая лабораторная диагностика ГЛПС
Ценность абсолютных значений общеклинических, биохимических и других показателей в установлении заключительного клинического диагноза относительна, так как они отражают степень выраженности неспецифических патофизиологических синдромов. Большее значение имеет динамика изменений этих показателей, которые служат критериями тяжести развившихся осложнений и прогноза заболевания.
Общий анализ крови
В начальном периоде клинический анализ крови у абсолютного большинства больных характеризуется умеренной лейкопенией, реже умеренным лейкоцитозом и палочкоядерным сдвиг влево, который в последующем нарастает и признаками сгущения крови (гиповолемии):
повышением числа эритроцитов и гемоглобина. Патогномоничным симптомом ГЛПС в ранний период является тромбоцитопения, генез которой носит преимущественно иммунный характер.
В олигоурическом периоде лейкопения сменяется лейкоцитозом,
достигающим 30 и более тысяч клеток в мкл крови. Нарастает сдвиг влево,
вплоть до появления в периферической крови не только метамиелоцитов, но и миелоцитов. В тяжелых случаях картина крови характеризуется лейкемоидной реакцией. В этом периоде у многих больных, особенно при тяжелом и среднетяжелом течении в крови появляются плазматические клетки, имеющие дифференциально-диагностическое значение. Из-за сгущения крови уровень гемоглобина и эритроцитов может возрастать, но при кровотечениях эти показатели снижаются. СОЭ из-за гиповолемии и сдвигов в белковых фракциях замедлена.
Лабораторные сдвиги в полиурическом периоде состоят в некотором уменьшении числа эритроцитов, в отдельных случаях до степени анемии, в
снижении уровня гемоглобина, несколько ускоряется СОЭ. Количество лейкоцитов достигает нормы или приближается к нормальным показателям.
37
Исчезает или значительно уменьшается нейтрофильный сдвиг влево, реже определяются в крови плазматические клетки.
Общий анализ мочи
В начальном периоде в общем анализе мочи можно обнаружить не-
большое количество свежих эритроцитов, клетки почечного эпителия,
незначительное снижение относительной плотности мочи. Белок в моче в этот период отсутствует или определяется в небольшом количестве.
В олигурическом периоде отмечается массивная протеинурия (до 33-66
г/л), интенсивность которой изменяется в течение суток («белковый выстрел»), микро - и макрогематурия (моча цвета “мясных помоев”), у 1/3
больных умеренная лейкоцитурия (до 25 лейкоцитов в поле зрения),
снижение относительной плотности мочи. В осадке мочи определяется большое количество цилиндров. В первой половине олигурического периода преобладают гиалиновые (белковые), во второй - зернистые (из эпителиальных клеток канальцев) цилиндры и клетки почечного эпителия.
Особое диагностическое значение имеет появление крупных, дегенеративно измененных, вакуолизированных клеток канальцевого эпителия (клеток Дунаевского), которые выявляются у больных с тяжелыми и реже среднетяжелыми формами заболевания.
Полиурический период заболевания характеризуются крайне низкой относительной плотностью мочи, не превышающей 1001—1005. Осадок мочи становится более скудным. В нем может определяться небольшое количество белка, умеренная гематурия и цилиндрурия, иногда лейкоцитурия, клетки почечного эпителия в небольшом количестве.
38
Биохимический анализ крови
Вначальном периоде возможно небольшое повышение сывороточных уровней креатинина и мочевины. Эти признаки начала ОПН часто просматриваются.
Волигурическом периоде наблюдается значительное повышение уровня остаточного азота, мочевины, креатинина и сдвиг кислотно-основного равновесия крови в кислую сторону. Отмечаются характерные для ОПН сдвиги уровня электролитов – снижение уровня натрия, кальция и нарастание уровня магния. Уровень калия в сыворотке крови чаще остается нормальным,
при тяжелых формах ОПН и длительной олигоанурии – повышается.
Опасными для жизни являются показатели калия сыворотки более 6,5-7,0
ммоль/л, так как может наступить остановка сердца. При наличии рвоты и диареи у больных возможна гипокалиемия. Для этого периода характерны нерезко выраженная гипопротеинемия и диспротеинемия с гипоальбуминемией и увеличением уровня α1 и α2 – глобулинов, повышение показателей тимоловой пробы.
В полиурическом периоде у большинства больных становятся ниже или нормализуются показатели мочевины и креатинина сыворотки крови. Иногда в первые дни полиурии может еще нарастать азотемия. Длительная полиурия нередко приводит к дегидратации, гипонатриемии, гипокалиемии вследствие потери натрия и калия с мочой.
Исследование гемостаза: включает определение количества тромбоцитов, протромбинового индекса, определение времени свертывания по Ли-Уайту, времени кровотечения по Дюке.
Состояние свертывающей системы крови существенно изменяется в олигоурическом периоде. У части больных сохраняется гиперкоагуляция, а у другой, с более тяжелым течением болезни развивается гипокоагуляция. Она вызвана потреблением плазменных факторов свертывания крови вследствие
39
образования микротромбов в мелких сосудах, так называемая коагулопатия потребления, или 2-я фаза ДВС.
Ультразвуковое исследование почек
С конца начального периода у 100% больных определяется симметричное увеличение размеров почек и в длину, и в толщину, меняется их естественная форма. За счет отека паренхимы происходит сдавление чашечно-лоханочных структур с уменьшением их линейных размеров, однако сохраняется корково-медуллярная дифференциация у большинства больных, что отличает ОПН от ХПН. Повышается эхогенность коркового слоя и снижается эхогенность мозгового слоя почек, пирамидки выглядят «подчеркнутыми».
Кроме того, УЗИ позволяет своевременно диагностировать такие грозные осложнения ГЛПС, как разрыв капсулы почки и образование забрюшинных гематом.
ЭКГ
В олигурическом периоде на ЭКГ выявляется синусовая брадикардия (за счет раздражения блуждающего нерва), на фоне гиперкалиемии могут быть нарушения электрической активности (повышение, заострения зубца Т,
снижение интервала ST, зубцов Р и R, расширение комплекса QRS),
нарушение ритма и проводимости (мерцания желудочков и остановка сердца в диастоле, желудочковые экстрасистолы, различные нарушения атриовентрикулярной проводимости, иногда наблюдается мерцание предсердий).
В полиурическом периоде при развитии гипокалиемии на ЭКГ возможны: нарушение электрической активности (снижение зубца Т,
удлинение интервала ST, появление зубца U), нарушения ритма и проводимости (тахикардия, аритмия, фибрилляция желудочков); снижение
сократительной способности миокарда.
40