ГЛПС

Специфическая лабораторная диагностика ГЛПС

В настоящее время для лабораторной диагностики ГЛПС разработано несколько методов исследования, которые нашли применение для определения антител к хантавирусу, индикации специфического антигена и РНК хантавируса: непрямой метод иммунофлюоресценции (НРИФ), или непрямой метод флюоресцирующих антител (НМФА) с использованием культуральных хантавирусных антигенов; иммуноферментный анализ

(ИФА); радиоиммунологический анализ (РИА); реакция непрямой гемагглютинации (РНГА); реакция торможения гемагглютинации (РТГА);

полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Серологические методы:

1. Серологическая диагностика с помощью НРИФ (НМФА) позволяет выявить у больных антитела к хантавирусу в первые дни от начала заболевания, проследить динамику их накопления и получить информацию о сроках сохранения антител у переболевших ГЛПС. Именно этот метод чаще всего используется в повседневной диагностической работе.

На сегодняшний день наиболее известным в России сертифицированным диагностическим препаратом для специфической диагностики ГЛПС является «Диагностикум геморрагической лихорадки с почечным синдромом культуральный, поливалентный для непрямого метода иммунофлюоресценции» производства ФГУП «ПИПВЭ им. М.П.Чумакова РАМН». Диагностикум выявляет специфические антитела в сыворотках крови больных людей ко всем известным к настоящему времени вирусам-

возбудителям ГЛПС. Определяемые НРИФ антитела представляют собой суммарно иммуноглобулины классов IgМ и IgG. Наиболее качественным показателем заболевания ГЛПС является установление четырёхили более кратного нарастания титров специфических антител в парных сыворотках крови больных, взятых в динамике болезни. Необходимость обследования парных сывороток крови для нахождения диагностического нарастания

41

титров специфических антител к вирусам-возбудителям ГЛПС связана с тем,

что у здорового населения, проживающего в различных географических районах нашей страны, установлено наличие естественного иммунитета по отношению к хантавирусам, в связи с чем не исключена возможность выявления у больных анамнестических антител.

Оптимальной для практического применения является следующая схема серологического обследования больных с подозрением на ГЛПС (в

соответствии с Инструкцией по применению диагностикума ГЛПС культурального, поливалентного для непрямого метода иммунофлуоресценции, утвержденной главным государственным санитарным врачом РФ Г.Г. Онищенко от 13.07.2005 г.):

-забор первой пробы крови от больного как можно раньше с начала заболевания (желательно сразу при поступлении в стационар или в поликлинике при первичном обращении лихорадящего больного),

-забор второй пробы крови – спустя 3-4 дня после взятия первой.

Вслучае, если не удалось обнаружить специфические антитела в двух сыворотках, следует провести третий забор крови через 7-8 дней после взятия второй сыворотки. Серологическая диагностика с помощью НРИФ позволяет выявить у больных антитела к хантавирусу в конце первой недели заболевания в титре 1:64 – 1:128 и выше. К концу 2-3 недели антитела достигают максимального уровня (1:512 и выше), который, как правило,

держится до 4-5 месяцев после исчезновения клинических симптомов заболевания, а затем наблюдается снижение титра антител. После перенесенного заболевания специфические антитела к хантавирусу в невысоком титре 1:64 - 1:128 персистируют длительно, практически пожизненно.

2. Иммуноферментный анализ (ИФА) является другим эффективным методом в лабораторной диагностике ГЛПС с помощью которого в сыворотках крови больных можно обнаружить специфические антитела

42

классов IgM и IgG (ЗАО «Вектор-Бест» ВектоХанта-IgG и ВектоХанта-IgM

«Наборы реагентов для иммуноферментного выявления иммуноглобулинов класса G и класса M к хантавирусам в сыворотке (плазме) крови человека»).

Как и при многих других инфекциях, при ГЛПС появление в сыворотках крови больных специфических IgM антител свидетельствует об острой фазе заболевания. Иммуноглобулины класса М к возбудителю ГЛПС в сыворотках больных обнаруживают с 6-го по 56-й дни от начала заболевания.

Максимальные значения титров IgM отмечают в начальный период заболевания (6-11 дни) - 1:3200 – 1:6400. В более поздние сроки уровень антител снижается до 1:400 – 1:200. В сыворотках крови поздних реконвалесцентов (2 мес. – 1 год) IgM не выявляются. Иммуноглобулины класса G к возбудителю ГЛПС в сыворотках крови больных можно обнаружить в ранние сроки заболевания (6 день). Антитела достигают высокого уровня к 11 дню и сохраняются на этих значениях до 5 месяцев

(1:12800 – 1:3200).

При обследовании больных с явными клиническими проявлениями ГЛПС и соответствующим эпиданамнезом, в 1-2% случаев антитела к хантавирусам могут не определяться. Это свидетельствует о возможном существовании серонегативных форм при этом заболевании, которые, возможно, являются следствием тех или иных «поломок» в иммунном механизме.

3. В отдельных случаях для выявления специфических антител к возбудителям ГЛПС могут быть использованы другие серологические методы: РТГА, РН в клеточных культурах, а также ПЦР для выявления РНК хантавирусов.

Применение специфической лабораторной диагностики ГЛПС позволяет подтвердить существование легких, стертых и атипичных форм заболевания.

43

Лечение

Больные ГЛПС подлежат обязательной ранней госпитализации, независимо от тяжести и периода заболевания. Лечение может проводиться как в инфекционных, так и в терапевтических стационарах, имеющих палаты интенсивной терапии, специализированные врачебные кадры (инфекционисты, терапевты, нефрологи, реаниматологи) и оснащенную диагностическую (клинико-биохимическую) лабораторию. Амбулаторное наблюдение и лечение больных с подозрением на ГЛПС недопустимо. Следует помнить об опасности возникновения кровотечений (носовых, желудочно-кишечных, маточных, геморроидальных), спонтанных разрывов капсулы почек, поэтому транспортировка больных должна быть максимально щадящей, с исключением толчков и тряски, желательно в авиатранспорте с подвесными носилками.

Режим. Диета.

Необходимо соблюдение строгого постельного режима вплоть до прекращения полиурии, ежедневный туалет полости рта, строгий контроль суточного диуреза. Важно следить за регулярным опорожнением кишечника. Рекомендуют полноценное питание с исключением маринадов, копченостей, консервов, но без ограничения поваренной соли, дробное, в тёплом виде. Диета коррегируется с учетом периода заболевания. В олигурический период исключают продукты, богатые калием (овощи, фрукты) и белком (бобовые, рыба, мясо). Питьевой режим должен быть дозированным, с учётом количества выделенной жидкости, предпочтение отдается щелочным минеральным водам, без газа. В период полиурии целесообразны продукты, содержащие магний, калий (картофель, чернослив, цитрусовые). При развитии осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта диета должна быть химически и механически щадящей. Показано достаточное количество жидкости: минеральные воды типа «Ессентуки» №4, «Боржоми», фруктовые соки, кипяченая вода.

44

Этиотропная терапия

Эффективна только в начальном периоде (первые 5 дней заболевания).

В качестве специфической терапии используются:

1.противовирусные препараты: рибавирин (виразол, рибамидил)

внутривенно (16 мг/кг 4 раза в сутки) и внутрь (1000 мг в сутки). Применение внутривенной формы рибавирина, безусловно, является методикой выбора у больных тяжелыми формами ГЛПС, позволяющей быстро достичь максимальных терапевтических концентраций препарата в крови и органах-

мишенях хантавируса и прекратить репликацию последнего. Применяется ступенчатая методика терапии ГЛПС на ранней стадии (5-6 дни болезни),

двумя препаратами рибавирина - виразолом внутривенно 16 мг/кг 4 раза в сутки 3 дня (внутривенное введение) с последующим приемом внутрь рибавирина 1000 мг в сутки - 5 дней. При этом отмечается достоверная позитивная динамика болезни. Уменьшается продолжительность некоторых ведущих симптомов: головной боли, рвоты, болей в животе и области поясницы, отсутствие прогрессирования геморрагического синдрома и угрожающих массивных кровотечений.

2.Интерфероны: в свечах (виферон) и парентерально (реаферон, реальдирон по 4 млн. ед. в течение 5 дней).

3.Индукторы эндогенного интерферона: амиксин 0,25 мг 2 раза в сутки в 1-й

день, далее по 0,125 мг 2 дня.

4.Донорский специфический иммуноглобулин против ГЛПС по 6 мл 2 раза в сутки внутримышечно 1-2 дня (курсовая доза 12-24 мл).

Патогенетическая терапия

Наличие при ГЛПС комплекса разнообразных клинико-патогенетических синдромов, определяющих трудности в диагностике, влечет за собой позднюю госпитализацию больных, когда исход болезни определяет не вирусемия, требующая этиотропной терапии, а полиорганная недостаточность и развитие неотложных состояний.

45

Патогенетическая терапия остается основным методом лечения при ГЛПС,

объем которой зависит от степени тяжести заболевания, периода болезни и развития осложнений. В процессе лечения важно учитывать динамику основных клинических симптомов и лабораторных показателей. При легких,

среднетяжелых и не осложненных формах полезна минимизация

«медицинской активности» относительно применения различных лекарственных препаратов и особенно парентеральных вливаний,

диуретиков, глюкокортикоидов и других препаратов.

I. Дезинтоксикация, восстановление ОЦК (под контролем показателей гемодинамики и диуреза)

1.Лёгкие формы болезни (суточный диурез более 1000,0 мл,

геморрагический синдром отсутствует, мочевина не превышает 10 ммоль/л)

склонны к самоэлиминации, поэтому больным показан постельный режим,

щадящяя диета, обычный питьевой режим с добавлением регидрона или глюкосалана до 1,0 л/сут., аскорбиновой кислоты 1,0 г/сут., глюконата кальция, аскорутина внутрь и симптоматическая терапия.

2. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни:

а) в начальном периоде без нарушения диуреза показано внутривенное введение 5% глюкозы и солевых растворов (0,9% раствор натрия хлорида,

раствор Рингера, «Дисоль») в соотношении 1:1, 1:2;

б) в конце лихорадочного и первой половине олигурического периода -

внутривенное введение кристаллоидов (5% глюкоза, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, «Дисоль») и коллоидов (реоглюман) в

соотношении 2:1, 3:1. Общее количество жидкости, вводимой парентерально,

до 5-6 дня болезни не должно превышать объем выведенной на 750 мл;

в) во второй половине олигурического периода - кристаллоиды (5%

глюкоза, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера). Общее количество жидкости в это время не должно превышать диурез на 500 мл.

46

Коллоидные растворы декстрана (реополиглюкин, полиглюкин, реоглюман),

гемодез, глюкокортикостероиды не вводятся (кроме случаев коллапса, отека мозга и легких). Объем вводимого в вену изотонического раствора натрия хлорида сокращают вплоть до полной отмены.

II. Коррекция нарушений гемостаза (под контролем коагулограммы,

гемограммы)

Борьба с ДВС-синдромом, являющимся причиной смерти у больных тяжёлыми формами заболевания, очень сложна и требует участия квалифицированного гематолога. Прогрессирование ДВС-синдрома ухудшает микроциркуляцию и, как правило, усиливает ацидоз, гипоксию,

инициирует деструктивные процессы в органах и формирует полиорганную недостаточность.

1. В лихорадочном периоде к инфузионной терапии добавляют 5% раствор аскорбиновой кислоты 5-10 мл, дезагреганты (трентал, курантил, актовегил,

димефофон и др.) и ангиопротекторы (глюконат кальция, мексидол, рутин,

этамзилат натрия, продектин) в среднетерапевтических дозах. С целью улучшения микроциркуляции в этот период показаны также гепарин до 5000

ед/сут, который вводится внутривенно капельно или под кожу живота по

1500 ед. 2-3 раза в сутки, и низкомолекулярные гепарины: надропарин кальция (фраксипарин) 0,3 мл/сут, эноксапарин натрия (клексан) 0,2 мл/сут,

дальтепарин натрия (фрагмин) 0,2 мл/сут, п/к;

2. В олигугическом периоде в гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома необходимо введение гепарина (внутривенно в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 40 капель в минуту, либо подкожно каждые 4 часа по

1000-5000 ЕД). После гепарина показано введение естественных ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс 30000-1000000 ЕД) с последующей инфузией свежезамороженной плазмы. В гипокоагуляционную фазу гепарин вводить нельзя. Хороший эффект оказывают антиагреганты - дицинон (раствор этамзилата внутривенно 2000 мг/сут.) в сочетании с плазмозамещающими

47

растворами, а также альпростадил - действующее начало простагландина Е,

блокатора активации тромбоцитов;

3.При числе тромбоцитов 30х109/л и менее и синдроме ДВС III-IV степени показано переливание тромбоцитарной массы;

4.При развитии кровотечений к кристаллоидам добавляют коллоиды, не оказывающие отрицательного воздействия на гемостаз: производные желатины – гелофузин, желатиноль, модежель; производное ПЭГ –

полиоксидин. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:2.

III. Коррекция нарушений, связанных с ОПН в олигурическом периоде

(борьба с азотемией, гипергидратацией, ацидозом и электролитными нарушениями – под контролем соответствующих лабораторных показателей) 1. В раннюю стадию ОПН при отсутствии анурии проводится консервативная терапия с использованием салуретиков – стимуляция диуреза лазиксом в режиме ударных доз (200-300 мг одномоментно, в/в струйно)

после ощелачивания (4% гидрокарбонат натрия 100-200 мл) и введения белковых препаратов (альбумин, плазма). Если при введении первой дозы получено не менее 100-200 мл мочи, через 6-12 часов возможно повторное введение лазикса в той же дозе. Общая доза препарата не должна превышать

800-1000 мг.

2. В разгар олигурии с угрозой перехода в анурию (менее 50 мл мочи в сутки):

а) использование лазикса противопоказано;

б) для снижения гиперазотемии, гиперкалиемии, гипермагниемии в состав внутривенных инфузий включают гипертонические растворы глюкозы (20% -

при олигурии, 40% - при анурии): 40% глюкозы до 200,0 мл или 20% - 500,0

мл с инсулином из расчета 1 ед на 4-5 г сухой глюкозы, 2,4% эуфиллина 10,0

мл, 10% глюконата кальция - 10-20 мл. Это способствует снижению гипергидратации тканей и улучшению почечного кровотока; хороший эффект достигается медленной внутривенной трансфузией допамина (3-5

48

мкг/кг/мин) в течение 6-12 часов, что улучшает как центральную гемодинамику, так и микроциркуляцию, в том числе и в почечной ткани;

в) коррекция ацидоза проводится назначением 4% гидрокарбоната натрия,

объем введения (в мл) которого рассчитывается по формуле: 0,6 х масса тела больного (кг) х BE (ммоль/л);

г) консервативное лечение уремической интоксикации включает:

промывания желудка (лучше через зонд) и кишечника 2% раствором бикарбоната натрия до 1000,0 мл (если нет угрозы кровотечения),

энтеросорбция (энтеродез, полифепан, гидрокарбонат натрия, цитрат натрия).

Для снижения белкового катаболизма применяют: ингибиторы протеаз

(контрикал, гордокс), продектин, метандростенолон, парентеральное питание

(интралипид, нефрамин);

д) больным тяжёлыми и среднетяжёлыми формами ГЛПС, особенно при формировании ОПН, показано проведение экстракорпоральной детоксикации

(плазмаферез, цитоферез), основанной на удалении некоторого объёма крови

изамене её полиионными растворами или (при ДВС-синдроме)

свежезамороженной плазмой.

IV. Проведение экстракорпорального гемодиализа целесообразно при неэффективности консервативных мероприятий на 8-12 день болезни.

Показания для гемодиализа определяются только совместно с врачом-

нефрологом Центра гемодиализа индивидуально у каждого больного.

Выделяют следующие показания:

А) клинические: анурия более 3-4 дней; начинающийся на фоне олигоанурии отёк лёгких; токсическая энцефалопатия с явлениями начинающегося отёка головного мозга и судорожным синдромом.

Б) лабораторные: гиперкалиемия (6,0 ммоль/л и более), мочевина 26-30

ммоль/л и выше, креатинин более 700-800 мкмоль/л, pH 7,25 и ниже, ВЕ 6

ммоль/л и выше.

Противопоказания к гемодиализу: ИТШ, массивные кровотечения,

49

спонтанный разрыв почки, геморрагический инсульт, геморрагический

инфаркт гипофиза.

V. Применение кортикостероидных гормонов

До сих пор дискуссионным является вопрос о целесообразности применения глюкокортикостероидов, учитывая их негативные стороны (усиление репликативной активности вируса, прогипертонический и иммунодепрессивный эффекты в отношении гуморального и клеточного иммунитета). ГКС показаны больным тяжёлыми формами ГЛПС с ургентными состояниями как средство неотложной терапии, причём на очень короткий срок. Курсовое применение ГКС не рекомендуется.

Иммунологический контроль свидетельствует о неэффективности более длительных курсов ГКС у этой категории больных.

VI. Лечение больных в полиурический период

Основными принципами лечения больных в данном периоде являются:

коррекция водно-электролитного баланса и реологических свойств крови.

1. Учитывая развитие в этот период дегидратации (как внеклеточной, так и, в

особо тяжелых случаях, клеточной), гипокалиемии, гипонатриемии,

гипохлоремии, больным показано:

а) восполнение воды и солей приемом внутрь минеральных вод, отваров изюма и кураги, растворов «Регидрон» и «Цитроглюкосолан» и т.п., в

количестве не менее объема выделяемой за сутки мочи;

б) при суточном диурезе превышающем 5% массы тела, около половины теряемой жидкости замещается введением солевых растворов – «Ацесоль»,

«Хлосоль», «Лактасоль», «Квартасоль», «Квинтасоль»;

в) при выраженной гипокалиемии необходимо дополнительное введение препаратов калия – КСl 4% 20-60 мл/сут, панангин, аспаркам.

2. Коррекцию реологических свойств крови проводят, продолжая назначения дезагрегантов.

50