Госпит хирургия

Осложнения грыж:

Ущемление, невправимость, воспаление, копростаз

Ущемление: эластич (при Р, внезапно, тимпанит), каловое (постепенное, притупление), смешанное. Признаки: внезапность, болезненность при пальпации, выпячивание, невозможность вправления, отсутствие кашл толчка, скопление жидкости в ущемл петле. Ретроградное ущемление (Майдля, W), грыжа Рихтера (внутристеночная, быстрый некроз стенки без признаков киш непрх)

Фазы течения ущемл грыжи: болевой (шоковый), 2. Мнимого благополцчия 3.Разлитой перитонит.

Диф диагноз с др осл-ми, опухолями и ложным ущемлением (похожая картина, но без ущемления, по др причинам, пр-р, острый аппенд-т, остр холецистит, остр панкреотит… 40 см до и 10 см после!

Лечение по стадиям, плановое или экстренное, обычно как при кишеч непроходимости. Сп/лит, н/г зонд, клизма. При подозрении на ущемление госпитализация и дин наблюдение при неясности. Вправлять можно до 2 ч! Нельзя после, нельзя спазмолитики, обезбол, наркоз!

Невправимость спайки, план операция

Воспаление при инфицир. Клиника: боль, увеличение выпячивания, появл-ся невправимость, местные симптомы восп-я. Экстренная или плановая после консерв л.

Осл грыжи: ранняя активизация, бандаж, дренирование, а/бпроф, швы через 10 дней, огр физ нагрузки на 3-4 месяца

Послеоперационные возникают через дефект послеоперационного рубца. Это большие, многокамерные, выраженный спаечный процесс между содержимым и стенками гр мешка, нарушение киш прох, обяз смотри анамнез жизни на операции, рубцы. Часто рецидивируют и осложняются. Причины: Р, нагноение, несостоят-сть швов. Лечение оперативное с исс-м рубца и пластикой пер бр ст. Варианты пластики: 1. Послойное ушивание апоневроза 2. Дубликатура ап-за

3. Аллопластика (над- (большое опер поле и нагноение) и подапоневротич (самый надёжный), апоневроззамещающая (край-в край)

Воспаление грыжи при инфицир. Клиника: боль, увеличение выпячивания, появл-ся невправимость, местные симптомы восп-я + общая интоксикация. Причины: воспаление содержимого гр мешка (ОА, диветртикулит, перекрут мат трубы, яичника), проникновение воспаления из бр полости, проникновение со смежных органов и кожи. Экстренная или плановая после консерв л.: лечение очага, пр/воспал, грыжесечение.

Внутренние грыжи плохо диагностир-ся, диафрагмал и внутрибрюшинные, наличие гастроинтестин (боль, вздутие, отрыжка, рвота) и кардиореспиратор ( одышка, тахикардиа, цианоз) симптомов при приёме пищи или Р. Диагностика: анамнез, жалобы, рентген, ФГДС, УЗИ. Клиника возникает как правило при ущемлении.

Диафрагмальные 1. собственно диафрагмальные: врождённые (реб-груд, рёб-пояснич, купола, аплазия), травматические, невропатич 2. пищеводного отверстия диафрагмы (врожд, скользящие (пищеводные, кардиальные, кардиофундальные, приобр кор пищ-д), параэзофагеальные). Рефлюкс-эзофагит из-за выпрямления угла Гиса и нарушение пищеводно-желудочного клапана

Внутрибрюшинные вокруг сосудов (брыжеечные), между пластинами брыжейки.

Классификация 1.предбрюшин (чревные, надчревные, подчревные, пузырные) 2. забрюшин. (околослепокиш, ок/обод, межсигмовид, подвзд-фасциал) 3. собственно внутрибрюш (пример, дуглас пр\ва, брыж-пристеноч) 4. области тазовой брюшины (грыжи широкой связки матки) Причины: неушитые во время операции дефекты, щели в брыжейке и большом сальнике.

Лечение оперативное, при ущемлении, обязательно проверить аа

Редкие виды грыж. Гр. меч. отростка. Могут выпячиваться грыжи и предбрюш. липома. DS: уплотнение в обл. меч. отростка, Rg меч.отростка. Леч: резекция proc. xyph., сшивают влагалища прямых м-ц живота. Боковая грыжа. выходит ч-з дефект апоневроза м-ду спи-гелевой линией (гр. м-ду мыш. и сухож. частью m. transv. abdominis) и наруж. краем пря-мой м-цы живота. Грыжа проходит ч-з апоневрозы попереч. и вн. косой м-цы живота и ле-жит под апоневрозом наружной косой м-цы в виде интерстициальной грыжи. Часто ущем-ляется. Лечение хирургическое. Поясничные. Выходят ч-з верхний и нижний поясн. тре-угольники, м.б. врожд. и приобретенн. Склонны к ущемлению. Дифф. от абсцессов и опу-холей. Леч: гр. ворота закрывают пояснич. фасцией сверху и ягодичной снизу. Гр. запира-тельного отверстия. выходят вместе с СНП obturatorius под m. pectineus и появл. вверху на внутр. пов-ти бедра. Леч: ляпаротомия, найти гр. ворота под лобк. костью, ушивание, грыжесечение. Промежностные. Передние - ч-з excavacio vesicouterina выходит в больш. пол. губу. Задние - ч-з excavacio rectouterina выходят спереди или позади anus'а. Опера-ция: закрытие ворот трансперитонеальным или промежностным доступом. Седалищные грыжи. Выходят ч-з больш. или малое седалищное отверстие. Грыжа выпячивается под большой ягодичной мышцей. Боли иррадиируют по ходу n. ischiadicus. Леч. хирургическое

Мнимое вправление. При насильств. правлении гр. мешок м.б. смещен в предбрюш. пр-во вместе с содержимым, ущемленным в области шейки мешка. При отрыве париет. брю-шины в области шейки м.б. погружение ущемл. петли к-ки вместе с ущемл. кольцом в БП или предбрюш. пр-во. Быстро непрох-ть к-ка и перитонит. Экстренная операция.

Лож. ущемл. (гр. Брока). У больных с ОА и ОХ, ОП, когда восп-ся эксудат  в гр.мешок. Грыжа болезненна, гиперемирована, боль при прохождении перистальт. волны. Т.е картина ущемления, но ущемления нет, а вызвана воспалением к-л органа. Опасность тактической ошибки. Экстр. операция.

Флегмона грыжи. так может ослож-ся ущемл. грыжа. Комплексное лечение: общ. и мест. АБ-терапию, операция: сред. лапаротомия, резекция к-ки, налож. межкишеч. анастомоза, грыжесечение, пластику гр. ворот не делают, а производят хир. обработку раны и дренаж.

Паховые грыжи косые(врожд/приобр), пр

Косые: начинающ (только при Р), канальная, семенного канатика, пах-мош

Скользящие (+ висцерал брюшина)

Клиника и диагн: жалобы (боль, мешает, выпячивание, при скольз учащенное болезн мочеисп или вздутие кишки и запоры), симптом кашл толчка при вправимых и скольз, при скольз (длит анмнез и наличие широких гр ворот, призанки поражения органов, тестоватость при пальпации гр мешка, мочеиспускание в 2 приёма)

Диф диагн: лимфаденит, абсцессы, опухоли, водянка (нет кашл толчка, расширения нар отв пах канн, пост размер, невправимость)

Укр пер ст: без рассечения (Рупоппеля-Краснобаева) с рассечением (Мартынова, Боброва, Жирара) при косых обяз ушивание гл пах кольца

Укрепление зад стенки:: по Бассини

Бедренные грыжи женщины, cor mortis!

Клиника: боль в бедр и пах областях, выпячивание, часто ущемл, симптом кашл толчка,

Диф диагноз: липома, л/у

Лечние: оператив. Бедр способ по Бассини (с ушиванием пах св к гребенч) и паховый по Луджи-Парлавеччи (изнутри, пах+гр св, укрепление зад ст пах канала)

Грыжи белой линии ж надпуп, подпупоч, параумбиликал, мужчины, мало симптомат, симптомы выпячивания и повр-я органов только при нагрузке. Пластика по Мейо (попер разрез) или по Сапежко (продол разрез, левая над правой), при больших дефектах пластика по Напалкову.

Пупочная гр: гр пуповины (эмбрионал), пупоч грыжи у детей (дефект развития бр ст, кисетный шов по Лескеру, если само не излечится до 6 лет), пуп гр у взросл. Преим женщины, чаще содержит сальник, выпирание, видна перистальтика, пластика по Мейо без пупка и по Сапежко)

Аппендицит

Теории: обтурационная, инфекционная, ангионевротич, аллергич, алиментарная

Классифкация: Неослож: 1. Катар (до 6ч)

2.Флегма (до 24) 3.Гангрена (до 48ч) 4. Перфорация (>48ч) 5.Эмпиема чер.отр

Осложн: 1.Периап. инфильтрат 2.Абсцессы (периапп, межкиш, поддиафрагм) 3.Разлито

Перитонит 4.Флегмона 5.Перифлебит 6.Сепсис

Патогенез: спазм гл мм и спазм СС

Предрасп факторы: длинный и узкий, спайки выход отдела, вялая перистал, переедание, снижение иммун реактив-ти

Клиника: Боль (эпигастрий-пр подвзд обл),

после диспепсия (50% рвота)

Симптомы: Кохера-Волковича (перемещение боли)

Ровзинга (сигма), Ситковского (усиление боли на левом боку), Михельсон (то же но при пальпации), Габая (при забрюшинном, болезненность в треуг Петит), поздние симптомы перитонита (Щ-Бл, доскообразный живот, исчезн. печёноч тупости), симптом Воскресенского(рубаш), симптом Крымова (боль при пальпации пахового канала), симптом Образцова 9боль при переразгибании пр ноги на левом боку)

Диагностика: ОАК, ОАМ, УЗИ, лапароскопия при сомнительности диагноз

Аппендицит

Дифф от 1. перф. язвы желудка (боли, живот-доска, на Rg "серп"). 2. о.холецистит (пр. подреберье, рвота желчью много раз). 3. б-нь Крона (ревизия кишки), 4. о. киш. непрох-ть (при инвангинации у детей. тут вздутие живота, нет кала, тимпанит). 5. о. аднексит (пальц. иссл. влагалища). 6. прер-вавшаяся внематка (боль внизу живота, напр. стенки нет, пункция дугласова пр-ва). 7. мкб Лечение ап-та: оперативное удаление при ясности диагноза по Пирогову, Волковичу-Дьяконову, анте- или ретроградным методом

Дренирование: при гное или перитоните

Тампонирование: при неразд инфиьтрате, ненадежности гемостаза

А/биотки: профилактика при неослож, лечение при осложнённом, шир спектра. Расположение апп. ретроцекально. нерезкая боль в правой подвзд. области, м.б. ирр. в бедро. Тошнота, рвота,  t, нет напряж. м-ц живота, слабый Щ-Б, боль в пояснич. облас-ти, с-м Образцова, с-м Пастернацкого, часто + восп. мочеточника. Ретроперитонеально. все то же, только меньше. Тазовое. незначит. боли над лобком, понос и тенезмы, если прилежит к rectum, дизурия если к моч. пузырю. Незначит. напряж. м-ц брюш. стенки. Надо исследовать пальцем вагину и попу. Подпечён. спутать с холециститом. Левосторон-нее. при подвижной слепой к-ке или обрат. распол. органов. Все симптомы слева.

Апендицит у пожилых:

Сниженная реактивность, поэтому менее острое начало и менее выраженное, быстрое развитие деструктив форм, общая реакция снижена, поэтому высокая Т, слабая реакция со стороны живота, умер лейкоцитоз, задержка стула. Быстрая деструкция из-зи Атеросклероза сс.

Аппендицит у детей: незрелость защ барьеров, поэтому быстрое развитие дестр форм, отсутствие локализации, размытость боли, ранние симптомы раздр брюшины, поэтому тактика в определении симптомов против ап-та, и особое внимание к спец методам обследования и ректальное

Аппендицит у беременных:

Смещение боли выше, поэтому исследуются на левом боку, слабая болезненность брюшины, исследование вместе с акушером, экстренная операция

Аппендицит. Осложнения

Ранние: со стороны опер раны (кр\теч, гематома (АД, одышка, бледность), инфильтрат (отёк, гиперемия, нипертермия, УЗИ), нагноение (абсцесс, флегмона) (Т, запах, цитоз, расхождение краёв раны),

со стороны бр полости (инфильтраты, абсцессы (тазовый, поддиафр, подпеч, межкиш), флегмона, перитоноит, пилефлебит, кишечная непрох-тб, внутрибр кр/теч)

общего характера (пневмония, тромбозы, ССНедост-ть…)

Поздние: послеопер грыжи, спаечная кишеч непрох-ть, лигатур свищи

Хроническая венозная недостаточность

Сначала относит, затем органич недостат-ть клапанов вен системы

Варикоз расш-е вен + отёчный синдром (сначала преходящий к концу дня, затем постоянный) + трофич расстройства (сначала пигментация, затем язвы)

Причины: варик болезнь или постромбофлебитич синдром

По клинике стадии 0-нет 1-телангиоэктазии и ретикуляр вены 2-варикоз вен 3-отёк 4-кожные изменения без язв 5-кож изм-я+зажив язва 6-кож изм-я + незавжив язва

Степень 0 нет симптомов 1-преход отёк, синдром тяж ног 2-стойкий отёк, кож измен-я без язв 3-язвы

Исследования: узидоплер, узангиосканирование, р/нукл фл/сцинт/гр, рентгеноконтраст фл/гр, плетизмография, флеботонометрия на клапаны

Лечение: причину! с обяз-м бинтованием и антикоагул терапией

Осложнения варикозной б-ни. 1.Троф. язвы (на внутр. пов-ти голени, язвы одиночные или множественные, неправиль. края, ровное дно, сероз или гнойн. выделения, боль, индурация пжк, тяжесть в ногах, быстрая усталость). 2. О. тромбофлебит (болезн. уплотнения по ходу вен, трудно ходить, вены пальпируются в виде болезненных тяжей). 3. кровотечение (струёй из лопнувшего узла. мб значительная кровопотеря)

Осложнённые формы ап-та

Аппендик инф-т - конгломерат из восп. петель кишок, сальника, спаявшейся париет. брюшины внутри которого аппендикс, надёжно отгранич от инфекции! через 3-4 суток, в стадии рыхлого инф-та клиника деструкт ап-та, в стадии формирования плотного инф-та явления острого воспаления исчезают, пальпируется опухолевидное обр-ие, с чёткими границами, отсутствие симптомов разд брюшины, плотное, безболезненное малоподвижное обр-е

Диаг-ка: анамнез, сим-м Ровзинга, Ситковского, УЗИ, ирригоскопия, ректал и вагинал пальцевые пробы. Лечение консерватив-выжидат. Псот режим, щад диета, а/б, пр/восп, холод в ранней стадии, болкады, ч-з 6 месяцев плановая а/томия

Аппендик абсцесс – осложнение инф-та: ус-ние интоксикации, повыш-е Т, лейкоцитоз, усиление боли, изменение консистенции опухоли, размягчение в центре.

Диагностика: УЗИ Лечение: внебрюш вскрытие по Пирогову, В-Д при переднем, пункция с УЗИ и дренированием, ч-з 6 месяцев а/томия

Тазовый абсцесс: из-за плохой санации и дренирования. Ч-з 1-3 недели. Интокс, боли в тазу, над лобком, понос, тенезмы, симптомы Кохера-Волковича (премещение боли), слабо выраж перитон симптомы, нарушение ф-ции тазовых органов, обследование per rectum и per vagin. Лечение: узи и пункция, дренаж

Варикозная б нь

Полиэтиол: насл, ожирение, образ жизни, дисгорм, беременность

Формы: - внутрикожный или подкожный сегментарный варикоз без пат вв сброса,

- сегментарный варикоз с рефлюксом по поверх или перфорант вв

- распростр варикоз с рефлюксом по поверх и перфорант вв

- варик расш-ие с рефлюксом по гл вв

Осложнения: кр-теч, тр/флебит, троф язва

Патогенез: варик расш вв – отёк – тр нар-я

Диагн: общий осмотр, пальпация, жалобы, инстр диагн ( в начале уздоплер, затем узангиосканир на клапанный аппарат)

Лечение: направлено на: устранить синдром + устранить ХВН + проф-ка рецидива

Радикал – оператив: показания: сброс из гл вен в поверх либо трофич раст-ва и осложнения. 1. Перевязать большие подк вв с притоками (опер Троянова) 2. Пересечь перфорант вв с клап недост-ю прямым (с УЗИ) или эндоскопич методом (при обширности поражения) 3.удалить подкож вв с помощью веноэкстракторов или склерооблитерацией

Консерватив лечение:

- компрессион лечение (эласт бинты, гольф) 2 мес и более

- медикамент лечение: системная (флеботоники(венорутин, гинкортфорт, флавоноиды) + НПВС + вазоактив ср-ва + дезагреганты(пентоксифил, аспирин) + улучшение репарат пр-сов) и местная терапия в виде мазей и гелей и лечение язв

Осложнённые формы ап-та

Поддиафр абсцесс: верхняя боль, болезненность межрёб промежутков и их выбухание, притуп/тимпанит, гектич Т. Лечение: узи и пункция, дренаж

Пилефлебит: - гн. тр/флебит воротной вены. Чаще при ретроцек и ретроперитон. Признаки сепсиса (гектич Т, проливные поты), анамнез, печёночные признаки (желтушность, боли в правом подреберье, гепатомегалия при пальпации, перкуссии, УЗИ и рентгене, высокое стояние диафрагмы, портал гипертензия), асцит Лечение: ап-томия + усил инф терапия 85%смертность

Межкишеч абсцессы Скудная симптоматика. Чаще боль в животе без локализации. Затем Т, явления интоксикации. Затем м.б. инфильтрат в бр полости, рсстройства стула. УЗИ, Рентген, лапароскопия

Лечение: передние спаянные с брюшиной через внебрюшинный способ, узи, дренаж. Если др и много – лапаротомия, вскрытие, дренирование.

Дифф. пареза. послеопер. парез кишок - боли постоянные, нгет кишечных шумов, нет перистальтики, чаши Клойберга и в толстой, и в тонкой кишке. Лечится консервативно, в/жел зонд, инф. Терапия, клизма, взвесь бария проходит. Проба Шварца (каждые 6ч). Если нет, то опер.

Спаечная киш. непр. – боль приступообр., активная/усил перистальтика, УЗИ просвет расширен, ирригоскопия чаши только в тонкой кишке. Экстр. операция, стойкие призн. на Rg не меняются длитель.время.

Постромбофл б

Формы: окклюзионная и реканализованная

Патогенез: тромб - отёк – возможно варик расш вв – быстрое развитее тр язв... Диагностика: анамнез, осмотр ! наличие отёка проксимально, а дистальнее отёка нет! И нет варикозного расш-я вен!, инстр диагн (уздоплер, уз флебосканир, радионукл ф/сц/гр для диагностики формы)

Лечение: не излечить, а замедлить, компл. Операция при полной окклюзии или реканал, если вв не участвуют в кровотоке, а депонируют. Эндоваскуляр субфасциальные хир вмеш-ва. Только при выражен варикозе! М.Б. стентирование

+ Постоян компресс терапия

Клас-ия: локализация, форма, степень ХВН

Тромбофлебит поверх вв, опасность флеботромбоза . Клиника: тянущие боли пораж вены, лок Т, тяж уплотнение, уздиагностика, лечение: госпитализация при бедр локализации операция Троянов+ Трендаленбургу, конс.леч (нпвс, троксевазин, ибупрофен, супрастин, гепариновая мазь, эластич. бинтование конечностей, дозированная ходьба, если в стационаре - то антикоагулянты)

Этиология: инф-ции, травмы, аллергия, следствие длит. Катетеризации. Редко возникает септич. гнойн. Тромбофлебит

Бинтование 1,5-2 мес, больнич от 1-2мес. + диспансерное наблюдение.

Флеботромбоз (гл вв) опасность ТЭЛА, Патогенез: триада Вирхова: изм реология (гиперкоагуляция) + травма стенки сосуда (эндотелия) + замедление тока крови (гемостаз)

Клас-я: периф или централ, восход или нисходящий, флотирующий (эмболоопас), окклюзивный и пристеночный

Клиника: внезапно, распир боли, отёк, цианоз, повышение лок Т, переполнение подкож вв, арт пульс сохранён. + пробы Мозеса (сдавление голени пер-зад вызывают бол-сть), Хоманса (боли в икронож м при тыльном сгибании стопы)

Инстр диагн: УЗметода, рентген, радионукл, опред-е Ддимера в плазме, ОАК, протомб индекс

Лечение: на остановить распр-е, предотвратить ТЭЛА и рецидив, восстановить прох-сть, противоотеч терапия

Консерват: покой до 10 дней + компрессия + гемореология и антикоагулянты от 3 мес до 1 года + флеботоники + анальгетики + местная т

Хирургич: прямая или непрямая (катетерная) тромбэктомия с введением тромболитиков, кава-фильтры

Диагностика сосуд заб-ий

Для диагноза достаточно: жалобы, an.morbi an vitae, данных физик обследования

Функц пробы для определ степени нарушения кровообращения

Инстр методы для определения лок-ции, степени окклюзии, характера поражения, оценки компенс механизмов

Жалобы: симптом приходящей ишемии, зябкость и отечность ног, изменение цвета кожи и Т, запустение вен (симптом канавки), нарушение тазовых органов при поражении подвздошной, поражение цнс…

Пальпация: наполнение и напряжение пульса, Т, изменение(упл) сосудов (тяжи)

Аускульт-я: сист шум при стенозе/аневриз

В норме пульс на ногах на 20 выше, чем на руках. Если наоборот коарктация аорты.

Функц пробы: перемеж хромоты 4 степени по Покровскому 1.свыше 1км 2.субкомпенсация 2а.свыше 200м 2б 25-200 м 3.декомпенсация меньше 25м и в покое 4ст. язвено-некрот изм-ия

Проба Оппеля (побледнение подошвы поднятой ноги), Панченко (колено на колено), Шамовой со жгутом, симптом сдавления ногт ложа или валика (менее 10 сек), Самуэлса. Оценивают изменение цвета кожи и время

Инстр методы оценки сос нар:

1.Реография (регистрация колебаний эл Rтк

2.УЗдоплерография, дуплексное сканирование, цветное доплр. Картирование

3.артер осциллография (величина пульс. колебаний арт стенки)

4.сфигмография и плетизмография (колебания сос ст и ст органа)

5.капиляроскопия

6. радиоизотоп индикация и ангиография

7.КТангиография, КТ общая на аорту и вв

8.МРТангиография

9.Рентгеноконтрастное из-е сосудов

- пункционное

- аортоартериография по Сельдингеру

- транслюмбальная аортография (12/1)

Лечение общее: консервативное

- устранить факторы

- трениров ходьба и ЛФК на развитие коллатералей

- спазмалитики (но-шпа, папаверин), г/блокаторы, на нс никотин к-та, новокаиновые блокады

- анальгетики

- улучшение сосуд трофики

- улучшение микроциркуляции (пентоксифилин, трентал, курантил, асп)

- нормализация гемодинамики и реологии

- противовоспалит

-диета

Хирургич: эндартерэктомия, обходное шунтирование СС, протезирование, операции на симпатич нс, эндоваскуляр вмешательства (стент, протез, баллонная дилятация с удалением бляшки

Облитер атеросклероз

Пораж круп и сред СС, ИНТИМА!

Патогенез: жировые полоски+пенистые кл – атероматоз (формирование бляшки) – некроз кл бляшки с кровоизлиянием – затем либо а) изъязвление и опасность эмболии б)организации и кальцификация – сужение просвета СС

Клиника: круп и ср сс, интима, возраст старше 50, рез-ты лаб исследований на атеросклероз и рентген признаки (изъеденность стенок сс)

Лечение: диета+антиатероскл препараты+..

Облитер аортоартериит

Прич: инф-аллергич. Поражаются круп сс, все слои, вероятно из-за ваза вазорум. Диагностика6 рентген аортоангиография по Сельдингеру. Лченеие противовоспалит

Облитер эндартериит

Инфекц-аллергич из-за ваза-вазорум,(подтверждается наличием иммунных комплексов в крови). Поражаютсястенки аа мелкого колибра, т.е конечности. Все стенки, особенно медиа, 20-40 лет. Сопровождается уплотнением и склерозир сс стенки и дегенеративными изменениями нервного аппарата сосуд стенки, позже атеросклероз и тромбы

На РО ровну утолщенные стенки сосудов

Диабет ангиопатия

Микро- и макроангиопатии, нейропатии, расстройства трофики и нн конечностей, диабет стопа, анализ крови, оценка неврол

Хронич абдоминал ишемия

Поражение чревно, верхней и нижней брыжеечных аа

Причины: атеросклероз, аортоартериит, сдавление

Симптомы: класс триада (боли в животе во время еды + дисфункция кишечника + похудание)

Формы: чревная (боли в эпигастрии на высоте акта пищеварения), брыжеечная тонкокишечная (боли в мезогастрии через 30 минут после еды+ нарушения функций кишечника), брыжеечная толстокишечная (боли в левой подвздошной + неуст стул)

Стадии..аналогично общей класс, только боль связана с недост коллатер.

кр/обращения

Диагностика: аортоартериография по Сельдингеру, рентген на кишеч динамику, ОАК, копрограмма

Лечение. 1ст (компенсация) консервативное (спазмалитики,диета, антикоагулянты), иначе реконструктивное хир вмешат-во

Эмболия легочной артерии. полная или частич. закупорка эмболом. При тромбозе вен голени, бедра, таза, верх. кон-тей. Эмболия малая, субмассивная, массивная (2 и более долевых артерии), молниеносная. Инфаркт легкого (инф-пневмония). Перегрузка правого желудочка (острая пр.жел. нед-ть),  газообмена, гипоксемия, левожелуд. нед-ть и отёк легких. Клиника: 3 синдрома: легечно-плевраль-ный, кардиальный, церебральный.

Одышка, удушье, нехватка воздуха, вынужденное положение (ортопное), бледность кож покрова, акроцианоз, цианоз губ, тахипное, снижение АД, влажные незвучные (инетрстиу ст) и затем влажные мелкопузырчатые звучные (альвеолярная стадия), кровохарканье, розовая пена, шум трения плевры

Диаг-ка: Высокое стояние диафрагмы, селектив ангиография, сцинтиграфия. Лечение: возвыш. положение. кислород через катетер, гепарин в подключ. вену, следить за ЦВД, анальгетики (морфин), лазикс от отёка.. При субмассивной - серд. и антиаритмики, АБ. При массивной - фибринолитики, реканализация эмбола катетером, преднизолон. Эмболэктомия

Острая ишемия конечностей

Признаки: изменение окраски кожи, снижение Т, отсутствие пульсации дистальнее и усиление проксимальнее, нарушение чувств-сти поверхностной, затем глубокой, нарушение активных движений, ограничение и болезненность пассивных движений, субфасциальный отёк мышц.

Классиф: 1а - в покое чувство онемения, парестезии, холод (эктомия). 1б - боли в дист. отделе кон-тей. 2а- расттр-ва чув-ти, парезы. 2б - плегии. (экстренная эктомия). 3а - некробиоз, субфасц. отек. 3б - мыш. контрактуры (экстр. эктомия + детоксикация. 3в - тотальная контрактура (ампутация)

Исследование: ангиография,реовазография,

Доплерогр, кщс, кфк

Лечение: антикоагул, спазмолитики, коррекция метаб нар-ий, прямая и непрямая эмболэктомия

Наруш. мезентер. кровотока. a.mesenterica sup питает всю тонкую и правую половину толстой к-ки. a. mes.inf - левую половину толстой. Классиф: по причине - окклюзионная (эмболии, тромбозы, перевязка сосудов, сдпавл. опухолью, расслаив. аневризма) - неокклюз. (спазм, парез со-судов, перфузионн и АД, замедл. кровотока). Стадии: собств. ишемия (еще обратимые изменения в к-ке), инфаркт к-ки (1-е сутки), тотальн. перитонит. Течение: с компенсацией, с суб- (жива за счет коллатералей, но не функционирует), де-компенс. (внезап. сильная боль в пузе, беспокойство, рвота без облегчения, ч-з неск. часов стул с темной кровью, АД (с-м Блинова), с-м Мандора (петли кишок при пальп. болезненные и плотные), брюхо мягкое!!), лейко-, на экг - мерцалка, селективная ангио-графия, лапароскопия. Срочная госпитализация. Операция: выделить артерию, удалить тромб зондом Фогарти, резецировать кишку (оставить можно не < 1 м тонкой к-ки). Ч-з 24 часа санационная реляпаротомия для визуальной оценки анастамоза и кишок… После операции - коррекция расстр-в, ГБО, АБ, высококалоийная диета.

Несп язв колит – гр заб-ий воспалит-дестр характера ободочной кишки (всегда поражена прямая к). На слиз толстой к многочисленные эрозии и язвы, к-е редко глубже подслизистого слоя Язвы имеют тенд-ю к слиянию – полное отторжение слизистой с фибринойдным некрозом стенки к-ки.

Клиника: жидкий стул с кровью и слизью, частый стул (до 20-30 р/сутки), тенезмы, боли, рвота, лихорадка. Затем нарушение общего состояния и г/динамики. Затем токсич дилятация живота. Истощение, дегидратация, анемия. Осложнения: кр/теч, перфорация, малигнизация, стеноз, абсцесс.

Лечение: сульфасааозин и к/стеройды. Хирургия при тяж форме и осложнениях. Проктоколэктомия с постоянной илеостомой или субтот колэктомия с илеорект анастомозом

Доброкач опухоли и полипы толстой к

Полипы, невриномы, липомы, фибромы.

Полипы. Преим прямая и сигма. Выделяют: гиперпластич, юношеские, аденоматозные.

Ад.полипы – предрак. Удаляются эндоскопической полипэктомией или опер путём

Диффузный сем полипоз – аутосом доминант заболевание. Жалобы на кр/теч, боли в животе, диарею. Подтверждение эндоск и биопсией. Полипоз + опухоли мягких такней – с-м Гарднера. При врожденном полипозе - субтотальная колэктомия с наложением илеоректального или илеосигмоаидного анастамоза

Болезнь Крона – неспец восп заболевание любого отдела ЖКТ. В основе патогенеза поражение лимф сис-мы с вовлечением кишеч стенки и развитием гранул воспаления. Стенки утолщаются, под серозой бугорки похожие на туберкулому. Рстяжение слизистой по типу «булыжной мостовой» - участки непораж-е и язвы. Клиника: боли в животе, поносы, свищи. В период обострения Т, лейкоцитоз. Есть внекишечные проявления: артриты, узл эритема, язвы рот полости. Подтерждение: рентген кишка –гирлянда) и эндоскопия (булыжная мостовая). Фак предрак. Лечение: консерват (диета, АБ, сульфаниламида, стер гормоны, симптоматическое) Хирург лечение при неэф-ти или осложнениях.

Болезнь Гиршпрунга – врожд заболевания толстой к-ки. Недоразвитие НС. Отдел кишки всегда спастически сокращён, нет перистальтики. Проксимально дилятация и гипертрофия. Скопление кала, кишечная непрходимость, запоры, метеоризм

Подтверждение ирригоскопия. Лечение оперативное с иссечением нефункц сегмента. 1или2-моментная.

Дивертикулы ободоч. к-ки. воспаление в к-ке, ослабляющее стенку, при запорах  внутрипросвет. давления. Клиники нет. При развитии дивертиклита - боли внизу живота, неустойчивый стул, тошнота, аппетита, при пальпации бол-ть, умеренн. напряжение мышц. М.б. перфорация с развитием перитонита, или флегмоны забрюшинной клетчатки. Может быть абсцесс. Спаечная непрох-ть кишечника, кровотечение. Rg, колоноскопия. Показания для операции - нет эфф-та от консервов и развитие осложнений. Удаляют пораженный участок кишки.

Клин формы: - дивертикулёз без клиники

-диветрикулёз с клиникой

- дивертикулёз с осложнениями

Предоперационная подготовка. за 3 дня до операции - безшлаковая диета, слабительные (вазелин. масло по 30 гр. 3 р.д.), очистит. клизмы утром и вечером, АБ и СА. Выбор метода хир. вмешательства зависит от локализации, наличия или отсутствия метастазов, общего сост-я больного.

Кишечные свищи. сообщение просвета кишки с пов-тью тела или с просветом другого полого органа. Классиф: наруж. и внутренние, врожденные и приобретенные. по этиологии - травматические, возникшие при б-нях кишки, наложенныне с лечеб. целью. По функции - полные (все содержимое наружу), неполные (часть проходит), по характеру – губовидные и трубчатые. По уровню - высокие (тощая к-ка), низкие (подвздошная и толстая кишка). С осложнениями (вокруг калового свища развивается флегмона, гнойные и каловые затеки).и без. Чем выше свищ, тем сильнее наруш. обмена и водно-электролитного баланса. Тонкокиш. свищи - жидкий химус. Толстокишечные - кал и газы. Рентген, ирригоскопия, фистулография (вводят в просвет свища контраст). Лечение: консерв при трубчатых свищах тонкой и толстой кишок. (обтурация свища, коррекция наруш. обмена). При губовидных и незаживающих трубчатых свищах тонкой кишки делают вне и внутрибрющинные резекции. При губовидных свищах толстой кишки - внутрибрюшинный доступ, зашивают свищ. отверстие и наклад. анастамоз.

Геморрой патол изменения гемм узлов.

Клиника: неприят ощущения в области ануса, лёгкий зуд – кровотечения во время дефекации – боль в облсати ануса – выпадение внутр гемор узлов. 3 стадии: 1.выпадают и самост вправляются 2.выпадают, надо самому вправлять 3.выпадают при незнач физ нагрузке

Классиф: по узлам наружний и внутренний, острый (тромбоз гемм узлов) (признаки воспаления) и хронический

Диагн-ка: осмотр синеватые мягкие узлы), пальц исследование пр к-ки, ректороманоскопия.

Лечение: в нач ст (диета, гигиена) и острый (ликвидация воспаления, регуляция стула, анальгетики, клизмы) Иначе хирургич: малоинваз методики. Только внутренние узлы (латексные кольца с вакуум аппаратом, метод Лонго (удаление части слизистой через прошивание кисетным швом и отсечении стянутой части слизистой – уменьшается кр/сн-е внутр узлов – замена их на соед ткань), инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия)

Противопоказания: острый тромбоз, восп заболевания пр к-ки и клетчатки и промежности.

Парапроктит - восп-ие ок/прям клетчатки

Вед значение инфекция

Острый 3 дня продром общее недомогание, затем клинич проявление (+озноб, лихорадка, боли в пр к-ке, промежности или тазе) Нередко воричные признаки: задержка стула, тенезмы, дизурия. Затем отграничение и формирование гнойника. Гнойниквскрывается и 3 исхода: хронич парапроктит (свищ), вызд-ие, рецедивир парапроктит.

Классификация: подкожный (50%, острые пульсир боли, Т, озноб), подслизистый, сед-прямокиш (35-40%, постоян тупые боли, Т, озноб), тазовопрямокиш, позадипрямокиш.

Интрасфинкт и транссфинктерные

Лечение: хирургич. Вскрытие и дренирование гнойника, затем ликвидация внутр отверстия свища

Хронический наличие внутр свищ отверстия в кишке + склер изм-ия. Клиника: нет боли! Неврастения, бессонница… часто + сигмидит и проктит

Диагностика: осмотр, пальц иссл-ие пр к-ки

Зондирование, фистулография, ректороманоскопия

Клас-ия: интрасфинкт и транссфинктерные

Лечение: консерв + обяз-но хирургич!

Анальные трещины

В рез-те повр-ия слизистой при запорах. В 70% сочет-ся с геморроем. Это дефект стенкиз/проход канала. При длит течение разрастание СТК по краям трещины. Изъязвление. Обычно на 6 и 12 часов,т.к. плохое кр/сн-ие. Триада симптомов: боль во время (для острых) или после дефекации (хронич) + спазм сфинктера + скудное кр/течение. М.б. дизурия, дисменорея, киш колика. Диагн-ка: осмотр, пальцевое исследование, ретороскопия

Лечение: снять боль и спазм сф-ра, затем норм-ция стула и заживление трещины.

Утром и вечером клизмы и ванны, анальгин, новок блокады

Выпадение прямой кишки. Слабость м-ц тазового дна (предрасполаг. фактор) и внутрибрюш. давления (производящий фактор). 3 стадии: 1. выпадение во время дефекации, самост. вправление, 2. выпадение при физ. нагрузка, вправление рукой. 3. не вправляется. 4 формы: 1. выпадение только слизистой зад. прохода. 2. выпадение всех слоев стенки. 3. выпадение rectum без ануса. 4. выпадение всего. 3 степени нед-ти сфинктера: 1. недержание газов. 2. +недержание жидкого кала, 3. недержание плотного кала. Кишка кровоточит, иъязвляется, болит. Ректороманоскопия, пальц. исследование. У детей - консерв (устранение запора, кашля). Операции - Зеренина-Кюммеля (пр. к-ку фиксируют к перед. продольной связке позвоночника + сфинктеропластика. Операция Тирша (имплантация серебрянной проволоки или фасции), если некроз, то наложение анус претонатуралис.

Сепсис – тяжелая форма неспециф инфекц заболевания, сопров-ся системной воспалит реакцией, наличием гнойного очага и полиорганной недостаточности.

Классификация: СИРС (Т<36 38>, тахикардия >90,ЧДД >20 или Р СО2<32 мм рт ст, лейкоциты > 12000 в мм3 или 4000<)

2.сепсис (СИРС + наличие первичного гнойного очага) 3.тяжёлый сепсис (полиорган дисфункция: печ нед-ть (билирубин >20 ммоль/л или аминотрансферазы >в 2 раза), почеч нед-ть (мочи <0,5 мл на 1кг веса в час), дыхат недость, сердечная недост-ть, система гемостаза (тромбоцитов <100 тыс на 1мм3 в теч 3 дней) 4.Септический шок (+падение АД)

По темпам развития: молниеносный (1-2сут), острый (2-7сут), подострый (до 14 дн), рецидивирующий

По фазам течения: фаза напряжения (повреждение сос эндотелия), катаболич фаза (распад стр-р и ферментов, недост-ти), анаболич фаза

По причинам: раневой, послеродовый, гинеколог, урологич, перитонеал, терап….

Формы: септицемия, септикопиемия, хрониосепсис.

Сепсис

Клиника: гипертермия, озноб, липкий пот, выраж слабость, гемические р-ва (анемия, лейкоцитоз), синдром токсемии (токсины), гемодинамич синдром (Гр+ гипердинамич тип, Гр- гиподинамич (падение АД, акроцианоз, мраморность, гипотермия, сопор), синдром дых рас-ств, респир дистресс-синдром, поч недост (белок в моче, олигурия, азоты), нарушение свёртываемости, вторич им/деф-т.

Их раны гной, отёк, боль, рспространение некроза.

Лечение: хир санация гнойного очага (вскрыть, обработать, карманы и затёки, дренаж), ведут открытым способом, гипербарич оксигенация,узи, вакуум, пульс волна а/септиков, медикаментозное лечение, в т.ч. а/биотики широкого спектра цидные парентерально, детоксикация, иммунотерапия (пассивная), коррекция гомеостаза, трансфузия не менее 4-6 л, раннее энтеральное питание

Совр методы обсл-я мол жж

Обследование: осмотр, пальпация вместе с лу, самообследование, цитология, биопсия,

маммография с контрастом и без, термометрия, термография, УЗИ, р/изотоп, лимфография.

Аномалии мол жж

Амастия, аплазия, микромастия, полимастия, гипермастия, полителия (много сосков), гипертелия, гинекомастия

Маститы острый инф-восп процесс

Предрасп факторы: лактостаз, трещины, неправ уход, нарушение правил личной гигиены, гнойн заболевания кожи

Серозный внезапное начало, боли, Т, железа увеличина, напряжена, кожа гиперемирована, регион л/ангиит, л/аденит

Лечение: сухая повязка, тепло, гигиена,АБ, сцеживание молока, бромокриптин

Гнойный: 1. Абсцедирующий (подкожный, интра и ретромаммарный; субареолярный и интраканикулярный) 2.Флегманозный (+флюктуация, синюшная кожа) 3.Гангр-й

Лчечение: хирургич. Разрезы радиальные, по Барденгейеру (переход линия), параареолярный. Дренаж, АБ….

Мастопатия гормонал фибр-кистоз болезнь, хар-ся пролифер и регрессивными изм-ми паренхимы мол жж. Пролифераци – гиперплазия (увел-е числа клеток пар-мы), пролиф-я протоков, СТК. Регрес – атрофия, фиброз, кистоз.

Клас-ия: Диффузная (с преобл-ем желез. комп-та, с преобл-м фибр к-та, с преобл-ем кист, смешанная ф) и Узловая.

Клиника: ноющие тупые боли, тяжесть, распирание в мол жж, усилив-ся в предменструальном периоде. При диф жел на рентгене тени неправ формы с нечёткими границами. При диф фиброз фиброз междольковой стк, сужение прсвета, м.б.обтурация. На рентгене плотные гомоген участки. При диф кистозном кисты, хорошо отграниченные от паренхимы (просветление на рентгене).

Узловая ф: пальпаторно отдел уплотнения не спаянные с кожей.

Лечение: консерватив: гормоны, йод, витамины, диета,

Хирургич: при прогрессировании фиброза, атипичные клетки, отягощ анамнез

Доброкачеств опухоли мол железы

Фиброаденома плотно-эластич образ-е, не спаянное с окр тканями. Пункция, наблюдние. Редко малигниз-ся Секторал резекция

Листовидная фиброаденома то же но больших размеров, редко малигниз-ся. Лечение – широкое местное иссечение

Интрадукт папиллома Кровянистые выделения. Облигат предрак. Лечение: хир удаление.

Галактоцеле простая киста, заполненная молоком. Пункция.

Эктазия протоков расширение субареолярных протоков, патол выделения, втягивание и деформация соска, мастит. Лечение: местное иссечение вовлечённой области.

Липома.

Эндемический зоб стойкое увеличение щит железы невоспалит и незлокач характера за счёт гиперплазии (увеличение числа клеток) и гипертрофии из-за нехватки йода в окр среде

Классификация: по степени увеличения (5 степеней: 1.пальп-ся перешеек, 2.ЩЖ видна при глотании, 3.ЩЖ видна при осмотре 4.зоб значит но не свисает над ярёмной вырезкой 5.свисает), по форме диффузный, узловой, диф-узловой, по функции (эутиреоз, гипо и гипертиреоз)

Диф нетоксич (эутиреоидный) зоб зоб увеличен для норм уровня Т3 и Т4. Причины: недостаток йода в окр среде, блокада поступления, дефицит насл обусловленный. Жалоб нет, узлов нет, диф увеличение, Т3, Т4, ТТГ норма

Узловатый нетоксич из диффузной из-за инволюции коллойда или геморрагии с формированием кист или участков некроза. Клиники нет. М.б. боль, нарушение глотания, одышка из-за сдавления окр органов.

Лечение: препараты йода при эндемии, диета с белками и витаминами

Диф токсич зоб (базедова болезнь) повышенная продукция гормонов. Аутоимунное. Клиника: триада: зоб + пучеглазие + тахикардия (повышение теплообразоваия, похудение, усиленный обмен, возбудимость НС, блеск глаз) 3 ст тяжести: 1 ЧСС 80-100, мерц аритмии нет

2ст. ЧСС 100-120, мерц аритмии нет, похудание. 3ст. ЧСС более 120, мерц аритмия, псих и дистр нарушения

!!! повешено Т3 и Т4, ТТГ низкий

Тиреотоксич аденома (узл токс зоб) узел, секретир тир гормоны. Клиника как при базедове болезни, но с более выраж сс проявлениями и нет офтальмоплегии.

На сканограмме горячий узел, ост ткань не виализируется. ТТГ низкий, а Т3 иТ4 высок

Токсич многоузловой зоб тиреотоксикоз

Тахикардия, аритмия, серд нед-сть, похудание, тремор, потливость. Много горячих узлов.

Лечение: тиреостатики (тирозол, мерказолил), анитаритмики, В-Абы

Хир лечение при малигнизации и аденомах, неэф-сть лечения, сдавление окр органов, многоузловой токс зоб. До операции обяз-но достигнуть эутиреоза консервативно. Операции: субтотал, субфасциал резекция ЩЖ по Николаеву. Тиреойдэктомия редко. Малоинвазивные операции: лазер фотокоагуляция, склеротерапия, эндоскопич операции, мини-доступ.

Послеопер осложнения: тиреотокс криз (возб-е,падение Ад, одышка, судороги, тошнота, рвота, лихорадка), ковотечение, повреждение нн, гипопаратиреоз (мало Са, онемение, мурашки, присту судорог)

Гипотиреоз (микседема)

Первичный (мало ЩЖ, нарушение синтеза гормонов) и вторичный (снижено ТТГ, тиреолиберина, тканевая резистентность к гормонам)

Клиника: ЩЖ увеличена! снижение обмена в-в, быстрая утомляемость, сонливость, зябкость, повышение массы тела, гипотермия, дистр изм-я кожи и придатков,брадикардия, одышка, гидроторакс, асцит, отёки.

При первичном скрытом Т3 т Т4 норма, ТТГ высокий, при первичном манифестном Т3 и Т4 низкий, ТТГ высокий.

При вторичном ТТГ норма или низкий, а Т3 иТ4 низкие всегда.

Лечение: препараты гормонов ЩЖ (тироксин, эутирокс) для уменшения ЩЖ и против образ-ия новых узлов

Острые тиреоидиты

Острый гнойный (бактериальный): боль в покое и при пальпации, гектич Т с ознобами, тахикардия, покраснение кожи, флюктуация. Лечение: дренирование + АБ

Острый негнойный (радиация). Картина гипертиреоза, вплоть до гиепертиреотоксич криза. Лечение: тиреостатики, гл/корт, ВАБ

Подострый тиреоидит (гранулематозный). Вирусный. После вир инф-ии через 1-2 недели. ЩЖ увеличена, плотная, болезеннная, высокие Т3 и Т4. Через неск-ко месяцев проходит без следа. Лечение: НПВС, преднизалон

Зоб Хашимото (аутоим тиреоидит, хр лимфоцитарный) к.пр.у женщин, увеличение ЩЖ из-за лимфоцитарной инфильтрации. Постепенное замещение паренхимы СТК и развитие гипопаратиреоза. Прогрессирующее. Диагноз: высокий титр АТ к ТТГ, снижение Т3 и Т4, повышен ТТГ. Лечение: L-тироксин + плжизненная заместит терапия. Стероиды неэффективны. Операция только при сдавлении органов.

Зоб Риделя (хр фиброзный т/ит)

Часто в сочетании с фиброзом др органов. В процесс вовлекаются трахея, пищевод, гортань – кашель, нарушение дыхания и глотания. Лечение только оперативное после открытой биопсии

Рак ЩЖ

Папиллярный самый частый. Метастазы по лу (увеличение шейных л/у), многоочаговость. Необзодима аспирац биопсия

Фолликулярный медленный рост, 1 узел, гематогенная дис-ция без поражения л/у

Медуллярный из парафол клеток щЖ, повышенное содер-е кальцитонина. Медленный рост, ранние метастазы в шейные л/у, затем гематогенно

Анапластич (недиффер) кр злокачественны, не курабельны

Лечение: комбинированное = операция (тотальная или субтотальная тиреоидэктомия с л/у ЭКСТРАФАСЦИАЛЬНО) + L-тироксин (для подавления ТТГ и роста опухолей) + радиоактивный йод

Дисфагия прогрессирующее и непрерывное нарушение глотание (комок в горле) Из-за растяжимости и способности расширяться только при распространении опухоли на 3/4 появляется затруднение глотания!

4 степени: 1.затруднено прох-ие тв пищи

2.затруднено полужидкая 3.затруднена жидкая 4.полная непроходимость.

Есть органическая и функциональная (при спазме, нервного возбуждения, поспешной еды, плохо прожёванная пища)

Опухоли пищевода

Доброкачественные

Лейомиомы из мм оболочки пищевода. Дисфагия. На Рентгене огр дефект с глад краями. Биопсию нельзя, чтобы не поранить слизистую пищевода

Полипы, Липомы, Фибролипомы, миксофибромы, Дисфагия, реже отрыжка и потеря массы тела. Контраст рентген и Эндоскопия.

Лечение: эзофаготомия, удаление опухоли, ушивание эзофаготомного отверстия

Опухоли пищевода

Злокачественные: экзофитные (полиповидный, папилломатозный, крупнобугристый, блюдцеобразный) и эндофитные (очаг плоский инфильтрат, язв-инфильтратир, инфильтрат-стенозирующий)

Предрасп факторы: синдром Пламер-Винсона (анемия+глоссит+эзофагит у женщин), алкоголь, табак, горячая пища, ожоги, травматизация, ахалазия, наследственность, пищевод Баррета)

Клиника: 1.первичные местные симптомы (снач дисфагия, боль постоянная или во время глотания, чувство жжения после гор пищи, ощущение полноты за грудиной, усиленное слюноотделение, позднее при стенозе пищевода пищеводная рвота и срыгивание, а также дурной запах изо рта из-за распада опухоли)

2. Общие симптомы (в позд стадию)

3.Вторич симптомы (из-за распростр на соседние органы

Лечение: Оперативное (малоэффективно!) .верхние раки луч терапия, средние раки луч терапия + операция по Льюису одномоментно с внутриплеврал э/гастроанастомозом или по Добромыслову двухмоментная с посл пластикой искусств пищевода из кишки, нижние одномоментная операуия с проксим резекцией желудка и Э/Г/анастомозом

Ахалазия пищевода (кардиоспазм) – нарушение моторики пищевода, слабая перистальтика и неполное расслабление нижнего сфинктера пищевода при глотании

Этиология. Неизвестно, но либо растр-во вегетативной НС, или психоневр. растр-ва

Клиника: Дисфагия (сначала период, затем постоян) + Регургитация (во время еды или после, при наклонах, а позднее ночная «симптом мокрой подушки») + загрудинные Боли с иррадиацией в НЧ или спину (сначала связь с пищей, затем независимо от приёма пищи)

Стадии: 1.непост функц спазм без расширения пищевода 2.стабил спазм с незначит расширением пищевода 3.Стеноз нижнего сф-ра с вырж расш-м пищевода 4.резко выраж стеноз, дилятацией и удлинением пищевода, S-образ пищевод, эзофагитом Диагн-ка: рентген, рентген с барием (синдром конусового сужения пищевода на уровне нижнего сф-ра), ФГДС (склерот изм-мя стенки пищевода), Манометрия (неполное расслабление ниж сф-ра) Лечение: диета, антиспастич пр-ты, метоклопрамид, седайия, витамины, блокады. Эндоскопическая баллонная кардиодилятация. Хир лечение при 4 стадии разрез мм пищеводного сф-ра!

Эзофагоспазм – нарушение моторики пищевода, спатич сокращения стенок пищевода, но сфинктеры нормально функионируют. Боль при глотании + непостоянная дисфагия. Рентген не эф-н, только слабая перистальтик, ФГДС нельзя, т.к.болезненно, Манометрия для оценки нижнего сф-ра пищевода. Лечение: консервативное: антихолин, нитраты, блок Саканалов, бужирование и кардиодилятация пищевода. Редко эзофаготомия, антирефлюкс операции.

Повреждения пищевода

Клас-ия: травмы наруж и внутренние, ожоги Проникающие и непроникающие (только до подслиз) Причины: ятрогенные, травма опертивная, оружием, инородные тела, спонтанный разрыв пищевода

Клиника: признаки кровопотери + местно загрудин боли, дисфагия, подкожная эмфизема шеи и верхней половины туловища. Диагностика: рентген, рентген с контрастом, ФГДС. Лечение: при непроникающих консервативное (нельзя питание через рот + АБ), при проникающих ушивание дефекта пищевода + дренирование средостения + гастростома или интраназальный зонд + профил-ка гнойных осложнений

Инород тела! Обяз-но проверить фун-ю глотания слюны! Если не глотает, то полная обстр-я пищевода

Дивертикулиты пищевода

Пульсионные (высокое давление) и тракционные (воспалит процесс). По локализации: глоточно-пищеводные д-лы, дивертикулы ср части (тракционные), наддиафрагмальные (пульсионные, у пожилых, из-за затруднения прохождения пищи)

Клиника: от размеров див-ла! Вначале неприятные ощущения при глотании, царапанье. Затем дисфагия, нередко регургитация. Из-за задержки пищи гнилостный запах изо рта и развивается дивертикулит.

Диагностика: клиника, рентген с контрастом, эндоскопия, но соторожно, чтобы не повредить. Лечение:верхние крикофарингеальная миотомия (рассечение мм) и ушивание стенки пищевода, средняя часть не оперир-ся (редко через грудную полость доступ), нижние через левостор заднебоковую торакотомию, дилятатор в пищевод и резекция дивертикула.

.

Химич ожоги и рубц сужения пищевода

Ожоги 4 стадии: 1.гиперемия и отёк 2.некроз и язва 3.гранул ткань 4.рубец

Степени ожога:1.гиперемия и отёк слизистой 2.слиз + подслизистая 3.все оболочки

Клиника: Острая ст (до 10 суток) боль, гиперсаливация, дисфагия, эректильный шок, хатем ожоговая токсемия

Стадия мнимого благополучия (7 – 30 сут) из-за отторжения некр тканей легче глотать, но возможны осложнения в виде кр/течения, перфорации, сепсиса

Стадия обр-я стриктур (до 6 мес) м.б эзофагит, параэзофагит, пищеводная рвота из-за нарушения перист-ки си стеноза

Диагностика: анамнез, рентген, ФГДС

Лчение: промывание рта, пищевода и желудк, обильное питьё, интенсивная противошок терапия, седация, дезинтоксикационная терапия, инфузионная терапия под контролем диуреза, АБ, кортикостероиды, бужирование пищевода при 2 и 3 степени

Лечение рубцовых изменений:

До рубца НПВС, стимуляция эпитализации, замедление роста грануляций, снятие эзофагоспазма. Бужирование! Раннее на 7-15 сутки. Слепое буж-ние (через рот), форсированное по струне-направителю, бужирование под контролем ФГДС, бужирование без конца с накладыванием гастростомы (через гастростому нить до рта, по нитке бужируют)

Хирургич лечение при неэф-ти бужирования и полной облитерации просвета пищевода, или свищами

Хронический панкреатит воспаление ПЖ более 6 месяцев. 3 периода болезни: 1.начальный (до 10 лет): болевой синдром

2.стадия внешнесекреторной недост-ти (диспептич синдром)

3.Осложн вариант (боли разные, иррадиация, динамика…)

Классификация: по этиологии: билиарнозависимый, алкогольный, дисметаболический, инфекционный, идиопатич; по осн клин проявлениям: болевой, диспептич, астеновневротич, латент, смешанный; по морфологии: интерстиц-отёчный, паренхиматозный, фибр-склерот, гиперпластич (псевдоопухолевый), кистозный; по рецидивир-ию: часто, редко рецидивир, постоянно присутствует симптоматика

Осложнения: нарушение оттока желчи (билиар гипертензия), воспаление др обл из-за ферментов ПЖ, энндокрин нарушения, портальная гипретензия

Клиника: - болевой синдром из-за нарушения оттока, повр-ия нн, ишемии сосудов. Боли сфинктерные (приступообразные, куп-ся спазмолитиками) и капсульные (постоянные, устр-ся анальгетики и диуретики). Боли Иррадиирующие. Боли усил-ся в положении лёжа или в зависимости от наполнения желудка!!!

- син-м недостат-ти экскреторной ф-ии, т.е. желудочная дисепсия (тошнота, рвота, отрыжка, тяжесть в жел-ке) или кишечная диспепсия (вздутие, урчание в животе, неуст стул). Кашицеобразный стул с жирным блеском, стеаторея, креаторея, амиллорея. Позже трофич недостаточность (отёки, анемия, дисбактериоз, истощение..)

Хронический панкреатит (продолж)

- синдром инкреторной недостат-ти. .сахарный диабет (полидипсия, полиурия, глюкозурия, гипергликемия, ацетонурия), сначала относит, затем абсолют нед-ть инсулина. На ранней стадии гипогликемич кризы (слабость, мыш дрож, головокружения, страх, голод, тахикардия)

- холестатич синдром (желтуха, зуд, потемнение мочи, обесцвечивание кала)

- воспалит синдром

- астеновегетативный (слабость, утомляемость, нарушение сне, раздражительность)

Диагностика: Узи и КТ (изменение размера, кальцификаты, псевдокисты, расширение и деформация протоков, их стенок, изм-ия плотности), эндосонография (эндоскоп УЗИ), эндоскопич ретроградная холецистопанкреатография, лаб методы: ферменты (липаза, фосфолипаза, амилаза, эластаза, трипсин), амилазурия, копрограмма, тест с фекальной эластазой на АТ к эластазе, гормоны (инсулин, с-пептид, глюкагон.

Лечение: 1.купирование обострения 2.поддерживающая терапия.

Исключение провоцир факторов и диета, облегчение боли, коррекция экзокринной (панкреатин, липаза, эффективность по прибавке массы тела, нормализации стула, нет вздутия живота) и эндокринной недостаточности (ограничение сахаров, инсулинотерапия), лечение сопутствующих расстройств, профес и социальная реабилитация

Хир лечение: на ПЖ (на сфинктере, внутр дренир-ие протоков, резекция ПЖ, оп-ции на китсах и свищах) и на сс, нн, органах

Кисты ПЖ – мешотчатое образование внутри органа с организован стенками и скоплением жидкости внутри кисты. Как результат травмы или восп-дестр изм-ий. Клас-ия: по причине (после восп-дестр панкреатита, посттравматич, паразитарные, опухолевые и врожденные) по тяжести течения (простые и осложнённые (нагноение, перфорация и перитонит, кровотечение, фистулообр-е, озлокач-ие))

Стадии формирования кист: 1.полость распада (1-1,5 мес), капсулы нет 2.Начало формирования капсулы (до 3 мес) 3.Завершение формир-ния капсулы (до 1 года) 4.Обособление кисты.

Лечение: консервативное только на нач ст

Основное: хирургич 1. Радикальные (энуклеация кисты, резекция кисты, резекция части ПЖ с кистой) и 2.Паллиативные (дренирование кисты)

Кр того, чрескожная пункция кситы под контролем УЗИ (киста более 5 см, прогр рост, выраж бол синдром или сдавление окр органов, признаки инфицирования)

Опухоли ПЖ

1.Доброкач - из стк фибром, липома

-из эпителия (папиллома, аденома)

- сосудистые (гемангиома, лимфома)

-гл/мм (миома) – нс (невринома, ганглионеврома) – тератодные опухоли

Клиника: от размеров, локализации, осложений. Лечение только хирургич

2.Злокачеств. РакПЖ из эпителия выводных протоков и ацинарных клеток. Как пр в теле ПЖ. 1 ст до 3 см. 2стад в предлах органа 3а ст. более 5см без регионар метастазов 3б.с регионар метастазами 4.отдалённые метастазы

По клинике: болевая форма, желтушная, диспептич, асцитич, кахексическая, паранеобастич (тромбофлебит, диабет, геморрагии, псевдопневмония)

В клинике преджелтушный перио и желтушный период при сдавлении общего желчного протока. При раке головы ПЖ обтрация протоков и усиление болевого синдрома. При рак тела и хвоста ПЖ только боль, стойкие, не купируемые наркотиками! Диагностика: УЗИ, КТ, МРТ,. Лечение оперативное радикальное, если неоперабельная опухоль, то консервативное лечение

3. Гормоганльно-активные опухоли Инсулинома. Функцион-активные (из В-кл) и нефункционир (из Акл, тормозящих секрецию инсулина). Для функционально-активных триада: приступы гликемии натощак + нарушение сахара натощак (ниже 2,2) + быстрое укпирование приступа глюкозой или сладким чаем

Опухоли ПЖ

3. Гормоганльно-активные опухоли Инсулинома. Функцион-активные (из В-кл) и нефункционир (из Акл, тормозящих секрецию инсулина). Для функционально-активных триада: приступы гликемии натощак + нарушение сахара натощак (ниже 2,2) + быстрое укпирование приступа глюкозой или сладким чаем

4 фазы болезни: 1.скрыта 2.гипокгликемия (судороги, замедляется дыхание, изм-ся цвет кожи, прист боли в животе, рвота, понос) 3.Нарушения психики (эпилептоидные приступы, афазия, паралич) 4.Гипогликемич комы

Диагнстика: уровень глюкозы и инсулина в крови, тесты. УЗИ и МРТ неинформативны, т.к. опухоли малы

Гастринома. Из G-кл.высокая доли злокачест-ти и метастазов в печень.

Гиперсекреция желуд сока, изъязвление слизистой желудка. Поэтому Ульциро-генная аденома. Клиника: злокач-текущие язвы не поддающиеся лечению + шиперсекреция жел сока + наличие островков Лангерганса не выделяющих инсулин, но содержащи ульцерогенный фактор. Диагн-ка: жел секреция, кислотопродукция, уровень гастрина поле провокации секретином увел-ся в 2 раза.

Радикал лечение и консерват лечение если нет метастазов в печень

Глюкагонома тошнота рвота диарея + розеол-макул сыпь и эритема, глоссит, дистр изм-я кожи и ногтей, СД

Апудома ВИП, расслабление гл мм, диарея

Соматостатинома

ЖКБ

Факторы: пол, возраст, избыт масса, беременность, клофибрат, эстрагены, контрацепция, национальность, хр заб-я

Патогенез: насыщение, кристаллизация, рост. Холестерин камни: гиперлипидемия и гиперсекреция слизистой желч пузыря; Пигмент камни: гипербилирубинемия и инфекция. Кальциевые камни

Клиника, 3 периода: физ-хим (без камней), бессимптомное носительство, клиническая (холецистит, холангит, холедохолитиаз, панкреотит)

Диагностика: клиника (боль приступообразная в правом подреберье, часто иррадиирующая, не купируемая анальгетиками + часто Т + возможно рвота), болезненность при поколачивании пр рёберной дуги (Ортнера), Мюси (френикус) Маккензи, Боаса (10/11) Бергмана (нос/глаз), лаб диагностика (УЗИ, КТ при холедохолитиазе, рентгенолог методы (ретроградная холангиопанкреато-графия, лапароскопия), анализ крови на билирубин, АЛТ, АСТ, амилазу, ЩФ

Лечение: слабо эффектвны консерват методы (хенофальк и урзофальк) или экстракорпоральная литотрипсия, основа ХИРУРГ метод ( традиц, лапароскоп и минилапароскопич холецистэктомия, эндоскопич папиллосфинктеротомия)

Послеоп: 10 сут стационара, болнич 2 мес (по ВТЭК до 4), диета, 2 раза в год у терап

Обтурация холедоха. (холедохолитиаз).Конкременты обычно попадают из желч. пузыря. Причины (коротк. и широк. пузырный проток, пролежень в области шейки ж.п., свищ м-ду ж.п. и холедохом). Долго без симптомов. Возникает желчная гипертензия, тупые боли в правом подреберье, желтуха. Диаг-ка: трансиллюминация (в подпеченочно-12п связку фонарик - видны темные пятна конкрементов), интраоперационное УЗ сканирование, Rg, фиброхоледохоскопия. Лечение: супрадуоденальная холедохотомия, удаление конкреме-нтов зондом Фогарти, затем холангиоскопия для выявления неудаленных конкрементов, а завершить глухим швом холедоха и дренированием.

Холагниты. Остр. или хрон. бакт. воспаление внутри и внепеченочных желч. путей. Воз-никает при холедохолитиазе и др. б-нях, сопровожд. мех. желтухой за счет холестаза и имеющейся в желчи инфекции. Катараль., гнойн, остр. и хронич. При остром: t, потряса-ющий озноб, тяжесть и туп. боли в пр. подреберье, тошнота, рвота, м.б. желтуха, мыш. защита, Щ-Б "-". При хронич. идет склероз стенок желч. путей и обструкция протоков, про-является безболевой обтурационной желтухой. Консервы: стероид. г-ны, АБ, иммуно-депрессанты. Операция: билиодигестивные анастомозы. Прогноз неблагоприятный.

Водянка желч. пузыря. Развивается при  вирулентности микроб. флоры желчи и окклюзии шейки ж.п. или пузыр. протока конкрементом. В желч. пузыре всасывание сост. частей желчи, бактерии погибают, содержимое ж.п. бесцветное слизеподобное. Можно пропальпировать дно безболезн. увеличенного ж. п. При вирулентной инф-ции стенки толще, а в просвете гной - эмпиема желчного пузыря.

Желчные свищи. возникают при длит. нахождении камней в желчном пузыре, образуется пролежень в его стенке и близлежащего полого органа за счет перихолецистита. Наиб. часто свищи м-ду пузырем и 12пк или печен. изгибом толстой к-ки или желудком. Клиника скудная, могут быть с-мы холангита. При холецистохоледохеальном свище с-мы холедо-холитиаза. Обзорн. Rg-графия брюш. полости выявляет аэрохолию, развивается холеци-стопанкреатит. DS чаще во время операции.

Острый Холицистит

Прич: камень, воспаление в шейке, рефлюкс панкр сока

Классификация: неосл

-катар –флегма – гангрена

Ослож – околопуз инфильтрат – околопуз абсцесс – перфорация – перитонит – мех желтуха – холангит – свищ – панкреатит

Клиника неосл: нараст боль + тошнота и рвота без облегчения + желтушность + напряжение мм живота + увеличение

Лечение: пост режим + холод + голод + обезбол-ие + интенсивная инфуз терапия + АБ + антифермент терапия при панкреатите

Операции: экстренные (2-3 ч) при перитоните, срочные (24-48) нарастает клиника, гнойные осложнения и желтуха есть, отсроченные (3-10 сут) и плановые

Холецистэктомия из мини-доступа под узи контролем. М.Б. холедохотомия при камнях, гнойных осложнениях и гн холангите с дренированием холедоха (внутр или наружним)

Выписка на 8-10 сут, нетрудосп-ть 2,5 мес

Показания к операции при хронич х/ц

Безуспешность конс лечения, осложнения и их угроза, вероятность малигнизации

Рак желчного пузыря

очень распространен. Часто сочетается с ЖКБ. Начинается в области дна. Опухоль растет в виде полипов в просвет пузыря или интрамурально (скирр) Наиболее часто аденокарцинома и фиброзный рак. На ранних стадиях симп. нет, затем слабость, утомляемость, анорексия, похудание, анемия,  бугристая печень, асцит, жел-туха. УЗИ, КТ, лапароскопия, прицельная биопсия опухоли. Лечение: холецистектомия только при раннем раке с резекцией прилежащего участка печени. При неоперабельном раке с обтурац. желтухой - паллиатив (наружное дренирование желч. протоков или внут-ренние билиодигестивные анастомозы). Рак протоков: желтуха при обтурации проствета протока, ахоличный стул, слабость, похудание, анемия. УЗИ, чрезкож. чрезпечёноч. хол-ангиография, ретроградная панкреатохолангиорентгенография,ляпароскопия с биопсией. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей, пластика протока или билиодигестивный анастомоз

Средостение.

Переднее: тимус, ВПВ, дуга аорты, сердце иперикард, гр часть блуждающих нн, диафр нерв, трахея, бронхи, нервные сплетения, лу

Заднее: нисх аорта, непарная и полунепарная вв, пищевод, гр лимф проток, блужд нн,погранич симпатич ствол с чревными нн

Жалобы: боль в груди, меж лопаток, тяжесть в груди, одышка, затр дыхание, м.б. цианоз лица и верхней половины тела при сдавлении ВПВ

Опухоли средостения

1.Опухоли из органов ср-ия

2.Опухоли из стенок средостения (диафрагма, плевра, груд стенка)

3.Опухоли из тканей средостения: НС, СТК, мыш ткани, ретикулярной ткни, зобной железы

Клиника от сдавливаемого органа. Нейроэндокрин нарушения.

Злокач опухоли плохо поддаются лечению. Лучевое только при ретикулосаркоме илимфогрануломатозе. Химиотерапия малоэф-на.

Доступы: 1.рассечение грудины продольное или поперечное 2.чрезплеврал

3.чрездиафрагмал 4.трансцервикальный 5.экстраплевральный через резекцию головок ребер

Диаг-ка: рентген, КТ, газовая медиастинография (вводят газ под грудину), искусств. пневмоторакс (спадение легкоио и можно увидеть опухоль), ангио-графия, чрезбронхиальная пункция, торакоскопия, торакальная аспирац. биопсия, медиа-стиноскопия.

Медиастениты

Специфические (тубер-з) и неспецифич (передний и задний, граница через корни лёгкого)

По клинике острый негнойный, острый гнойный, хронический.

Острый обшая симптоматика: Т, тахикардия, озноб, падение АД, жажда, сухость, одышка, акроцианоз, м.б.дисфагия

кашель и до удушья (при трахее), осиплость голоса (возвр нерв), отёк шеи и верхней половины тела (при ВПВ), подкожная эмфизема. Местно: боль, усил-ся при запрокидывании головы назад (при переднем) или при глотании (при заднем). Лечение: АБ, детоксикация, иммуностимуляция. Хир лечение трансцевик, или трансабд/диафрагмальный доступ и дренирование

Хронические асептические (идеопатич,Ю постгеморрагич, ревматич, дисметаболич) и микробные (неспецифич и специфич сифилис, туберкулёз, микозы)

Общее: продуктивное воспаление с развитием склероза клетчатки. Клиника от степени сдавления органов. Лечение: консервативное и симптоматическое

!при гнойном медиастените экстренная операция!

Повреждения, кисты, инфаркт селезёнки

Инфаркт. Из-за эмболии, тромбоза, заболевании сосудов, травмы. Внезапно, боль в левом подреберье, Т, тошнота, рвота, парез к-ка. Лечение консервативное. При осложнениях (кисты, некрозы, абсцесс) пункционная санация или с/эктом

Абсцесс после инфаркта

Киста паразитарные (эхинококк, цистицерак, альвеококк) и непаразитарные (врожд и приобр) (после травм, инфаркта, инф заб-ий) Лечение: оперативное, с/эктом

Опухоли доброкач (гемангиома, лимфангиома, эндотелиома, фиброма, спленома) (лечение: с/эктомия) и злокачественные (фибросаркома, лимфосаркома, плазмоцитома, ангиосаркома, ретикулосаркома) (Радикал лечение только на ранних этапах)

Травмы по времени одномом и 2момент, по характеру повр-я разрывы, размозжение, отрывы; по локализации ворота, полюсы, поверхностные; по клинике кр/потери медленные, быстры, молниеносные; открытые и закрытые.

Клиника: боль + кровопотеря (слабость, обмороки, симптом ваньки-встаньки, притупление перкуторного звука, нависание перед стенки ампулы пр к-ки. Диагн-ка: УЗИ, л/скопия, КТ, метод слепого катетера, контроль крови.

Операции: спленэктомия, сберегающие при поверхностных ранах, сегментарная резекция, спленэктомия лапароскопич сп-м

Гематологич заб-я селезёнки, подлежащие опер лечению

Гиперспленизм при гемолит анемии, талассемии, тромбоцитар пурпуре, л/гр/матозе, хрон лейкоз, малярии, портал гипертензия, тромбоз селезёночной вены

Гиперспленизм – повышенная А селезёнки по разр клеток крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения)

Кр того, тромбофлебитич спленомегалия

Опухоли печени

Доброкач эпителиальные (гепатома, холангиома, холангиогепатома) и мезенхиальные (гемангиома)

Злокач 1.первичные Рак и Саркаома

2.метастатич Рак и Саркома

Первич рак. Причины: цирроз, гепатит, паразиты, ЖКБ и т.д. Клиника: слабость, похудание, желтуха, асцит, отёки, Т, пальпируемая опухоль. Диагн-ка: УЗИ, КТ, МРТ, целиакография, портография… Лечение: пересадка или резекция печени, а после химиотерапия

Метастатич рак (вторичные, от рака желудка, толстой и тонкой к-ки) Одиноч и множ метастазы – гепатэктомия или гемигепатэктомия.

Доброкач. Клиника только при больших размерах. Клиника сдавления смежных органов или при прорыве гемангиомы кр/ие. Лечение консерват или оперативное, пункионное склерозирование

Дефиниция. Под термином «послеоперационный парез кишечника» (ППК) понимают угнетение двигательной активности желудочно-кишечного тракта в виде нарушения эвакуации его содержимого, что объективно проявляется ослаблением кишечных шумов, накоплением и задержкой отхождения у пациента газов и стула, более или менее выраженным вздутием живота в первые 72 ч после выполнения оперативного вмешательства. Рентген + клиника

Лченеие: назоинтестинальная интубация + клизмы + раннее начало энтерального (зондового) питания + серотонин (вызывает сильную перистал деят-ть. Др медикаменты (антихолинэстеразные, метоклопрамид, симпатолитики… много побочки)

Методы детоксикации в хирургии

Экстракорпоральные: гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, гемодиализ

Интракорпоральные: гемодилюция (разведение токс в-ва в крови), форсированный диурез диуретиками, перитонеальный диализ, декомпрессия ЖКТ, энтеральная оксигенация, энтеросорбция, раневая сорбция, УФО крови

Поликлиника. на 100.000 – 4 хирурга, 8 м/с, штат травматологов. У всех раздель. кабинеты: хир, урол, травм. Прием, обследов., направл. на доп. обслед., вскрытие панарициев, флегмон, абсцессов ПЖК, удал. ногтей, фимоз, вторич. швы, пункция суставов, ПХО небольш. ран. Наблюдение за выписанными больными. В небольш. поликл. – кабинет хир. и перевяз., в городской – опер. блок. Хирург решает вопрос о срочности и месте лечения больного. Учет за хрон. хир. б-нями