Госпитальная хирургия 5 курс шпора

Ущемленн. грыжи. самое опас. осложнение наруж.грыж. Любая грыжа: грыж.ворота, грыж.мешок из париеталь.брюшины, грыж.содержимое - органы брюш.полости. Органы чаще подвергаются сдавлению в грыж. воротах, в одной из камер грыж. мешка, из-за руб-цовых тяжей. Чаще - тонк.к. и больш.сальник. По мех-му возник.: эластич.ущемление (в момент  внутрибрюш. давл. при физ.нагруз, кашле, натуживании наступает перерастя-жение грыж.ворот, в грыж.мешок выходит больше содержимого чем обычно, возвращение грыж.ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению снаружи), каловое ущемление (обычно у стариков, копится больш.кол-во кишеч.содержимого в приводящ.петле кишки в грыж.мешке, сдавливается отвод.петля), смешанное (при каловом ущемлении растет давление грыж.ворот на содержимое кишки, т.е. присоед-ся эластическое) Наруш.крово- и лимфообращ., транссудация в стенку кишки (грыж.вода), прогрессированиегангрена, перфорация. Клиника зависит от формы ущемл, органа, времени. Резкие боли, невправимость ранее вправлявшейся грыжы, болез-ть при пальпации, уплотнение, напряжение,"-" симп. кашлевого толчка, тимпанит (если кишка) или притупление (сальник, моч.пузырь, грыж.вода). Присоед. пр-ки киш. непрох-ти. При пост. остр. боли из-за сдавл-я сосудов и нервов брыжейки возник. схваткообр. боль из-за  перистальтики, задержка стула и газов, м.б. рвота. Если не лечиться, то флегмона. Лечение: экстр. операция. Надо вскрыть гр.мешок, не рассекая ущемл. кольцо. Нельзя, чтобы ускользали органы. 1. по-слой рассеч. до апоневроза и обнаж. гр. мешка. 2. вскр. мешка, удал. воды. 3. рассеч. ущемл. кольца. 4. опред. жизнесп-ти. органов (к-ка д.б. розовая, пульс на брыжейке, есть перистальтика). 5. резекция мертвой петли (40 см привод., 10 см отвод.). 6. пластика грыж. ворот.

Флегмона грыжи. так может ослож-ся ущемл. грыжа. Комплексное лечение: общ. и мест. АБ-терапию, операция: сред. лапаротомия, резекция к-ки, налож. межкишеч. анастомоза, грыжесечение, пластику гр. ворот не делают, а производят хир. обработку раны и дренаж.

Ретроградное ущемление. (гр. Майдля) Чаще тонкая к-ка, когда в гр. мешке есть 2 киш. петли, а связ. петля - в бр. полости. Она и ущемляется. Некроз раньше в киш. петле, кото-рая выше ущемл. коль-ца. DS до операции установить нельзя. Если во премя опер. в гр. мешке 2 киш. петли, надо после рассечения кольца вывести из Б.П. связ. петлю и опред. ее жизнеспос-ть. Иначе перитонит. Пристеночное. (гр. Рихтера). Обычно в узком ущемл. кольце, ущемляется только часть киш. стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки. Чаще при бедренных и паховых грыжах. Расстр-ва лимфо- и кровообращения, некроз, перфорация. Трудно DS. М. не быть с-мов киш. непрох-ти, нет явлений шока. Бу-дет пост. боль, при пальпации болез. плотн. образ-е, у полных трудно пальпировать. Об-щее сост-е сначала удовл., потом перитонит, флегмона. При бедренной грыже она симу-лирует остр. паховый лимфаденит, аденофлегмону, тромбоз варикозного узла большой подкожной ве-ны. DS во время опера-ции, экстренная операция.

Тактика при грыже. Больной с ущемл. самопроизвольно вправившейся грыжей д.б. гос-питализирован в х/о, тк м.б. перитонит, внутрикиш. кровотечение (в этих случаях больного надо срочно оперировать). Если ослож. нет, то госпит. для динамич. наблюдения и грыже-сечения в плановом порядке.

Мнимое вправление. При насильств. правлении гр. мешок м.б. смещен в предбрюш. пр-во вместе с содержимым, ущемленным в области шейки мешка. При отрыве париет. брю-шины в области шейки м.б. погружение ущемл. петли к-ки вместе с ущемл. кольцом в БП или предбрюш. пр-во. Быстро непрох-ть к-ка и перитонит. Экстренная операция. Лож. ущемл. (гр. Брока). У больных с ОА и ОХ когда восп-ся эксудат  в гр.мешок. Грыжа бо-лезненна, гиперемирована, боль при прохождении перистальт. волны. Экстр. операция.

Воспаление грыжи. М.б. из-за инфицир. гр. мешка изнутри при ущемлении к-ки, ОА, дивертикулите подвздош. к-ки, восп. процесах на коже (фурункул, ссадины, мацерация). При ОА в грыже делают аппендектомию, в других случаях удаляют источник инфицир-я. Хронич. воспал. грыжи при tbc брюшины DS во премя операции. Лечение: грыжесечение, спец. противо-tbc терапия, сначала вылечить восп. на коже, потом грыжесечение.

Послеопер. грыжи. Образуются в обл. послеопер. рубца. Причины: расхожд. краев сши-того апоневроза, оставление дефекта в нем (тампон), нагноение раны, физ. нагрузка после операции. Хир. лечение: при  грыжах можно закрыть дефект за счет местных тка-ней, при больших - ауто- (лучше всего фасц-апоневротический) и аллопластика (от трупов - фасции, dura mater, перикард, кожа, f. lata. Синтетика - капрон лавсан, полипропил. сет-ки). Показа-ния к аллопластике: рецидивир. грыжа, первич. грыжи при

дряблом животе, гигантск. гр., послеопер. грыжи с дефектом живота.

Внутренние грыжи. при перемешении органов в БП грыжи идут в карманы и отверстия париет. брюшины или в груд. полость. В эмбриогенезе при повороте

первичной к-ки во-круг оси верх. брыж. артерии образуется верх. дуод. углубление (карман Трейтца).

Оно может стать гр. воротами с образ. внутр. ущемл. грыжи. Грыжи нижнего дуод. углубления называют брыж. грыжами. Петли тонк. к-ки отсюда проникают между пластинами брыжей-ки ободоч. к-ки. Грыжевыми воротами являются карманы брюшины: у места впадения подвздошной к-ки в слепую (recessus ileocaecalis sup, inf, rec. retrocaecalis), в области бры-жейки сигмы (rec intersigmoideus). Пртичины образ-я гр. ворот: неушитые во время опера-ции щели в брыжейках и больш. сальнике. С-мы как при остр. киш. непрох-ти. Надо опе-ративное лечение, тщательно исследуют стенки грыжевых ворот, на ощупь определяют пульсацию верх. и ниж. бр. артерии, гр. ворота рассекают на бессосудистых участках, киш петли освобождают из мешка, мешок ушивают.

Редкие виды грыж. Гр. меч. отростка. Могут выпячиваться грыжи и предбрюш. липома. DS: уплотнение в обл. меч. отростка, Rg меч.отростка. Леч: резекция proc. xyph., сшивают влагалища прямых м-ц живота. Боковая грыжа. выходит ч-з дефект апоневроза м-ду спи-гелевой линией (гр. м-ду мыш. и сухож. частью m. transv. abdominis) и наруж. краем пря-мой м-цы живота. Грыжа проходит ч-з апоневрозы попереч. и вн. косой м-цы живота и ле-жит под апоневрозом наружной косой м-цы в виде интерстициальной грыжи. Часто ущем-ляется. Лечение хирургическое. Поясничные. Выходят ч-з верхний и нижний поясн. тре-угольники, м.б. врожд. и приобретенн. Склонны к ущемлению. Дифф. от абсцессов и опу-холей. Леч: гр. ворота закрывают пояснич. фасцией сверху и ягодичной снизу. Гр. запира-тельного отверстия. выходят вместе с СНП obturatorius под m. pectineus и появл. вверху на внутр. пов-ти бедра. Леч: ляпаротомия, найти гр. ворота под лобк. костью, ушивание, грыжесечение. Промежностные. Передние - ч-з excavacio vesicouterina выходит в больш. пол. губу. Задние - ч-з excavacio rectouterina выходят спереди или позади anus'а. Опера-ция: закрытие ворот трансперитонеальным или промежностным доступом. Седалищные грыжи. Выходят ч-з больш. или малое седалищное отверстие. Грыжа выпячивается под большой ягодичной мышцей. Боли иррадиируют по ходу n. ischiadicus. Леч. хирургическое

Аппендюк. Класс: по Колесову: 1. аппендик. колика. 2. простой апп.: поверх., катараль-ный. 3. деструктивный: флегмон., гангреноз., перфоратив. 4. осложненный апп: апп. ин-фильтрат, абсцесс, гной. перитонит и пр. Клиника: Кохер-Волкович (боль смещ.), тошнота, 1 рвота, задержка стула, t 37.2, отставание пр. половины живота, с-м Воскресенского (ру-башка), Щ-Б, Раздольский (перкуссия), Ровсинг (гнать газы назад), Ситковский (поворот на бок), Барт-Михельсон (при пальп. на боку), Образцов ( ногу). Дифф от 1. перф. язвы желудка (боли, живот-доска, на Rg "серп"). 2. о.холецистит (пр. подреберье, рвота желчью много раз). 3. б-нь Крона (ревизия кишки), 4. о. киш. непрох-ть (при инвангинации у детей. тут вздутие живота, нет кала, тимпанит). 5. о. аднексит (пальц. иссл. влагалища). 6. прер-вавшаяся внематка (боль внизу живота, напр. стенки нет, пункция дугласова пр-ва). 7. мкб Лечение: косопеременн. разрез Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова, лигируют сосуды, у основания отсекают и культю погружают кисетным швом, гемостаз, ушить с дренажем.

Расположение апп. ретроцекально. нерезкая боль в правой подвзд. области, м.б. ирр. в бедро. Тошнота, рвота,  t, нет напряж. м-ц живота, слабый Щ-Б, боль в пояснич. облас-ти, с-м Образцова, с-м Пастернацкого, часто + восп. мочеточника. Ретроперитонеально. все то же, только меньше. Тазовое. незначит. боли над лобком, понос и тенезмы, если прилежит к rectum, дизурия если к моч. пузырю. Незначит. напряж. м-ц брюш. стенки. На-до исследовать пальцем вагину и попу. Подпечён. спутать с холециститом. Левосторон-нее. при подвижной слепой к-ке или обрат. распол. органов. Все симптомы слева.

Особ-ти у детей. Быстрое развитие деструкции, частый перитонит из-за недоразвития сальника, схваткообраз. боли, многокр. рвота, понос, t до 40, с-мы тяж. интоксикации. Надо дифф от гастроэнтерита, шигеллеза. Старики. стертое течение, слабые боли, норм. t тела, нет напряж. м-ц, в крови небольшой лейкоцитоз. Быстрая деструкция из-за склеро-за сосудов аппендикса. Нередко поступают с осложнениями (апп. инфильтрат). Беремен-ные. В перв. половине, как у всех. Во второй - смещ. к-ки, боли в прав. подвздош. обл, прав. подреберье, больные не обр. внимание на боли и рвоту, напряжения м-ц за счет их  растяжения нет. С-мы Воскр. и Щ-Б. Если апп за маткой, то с-мов раздр. брюшины нет.

Послеопер. осложн. М.б. ранние (нагноение, инфильтрат, лигатур. свищи, кровотечение из раны или в БП) и поздние (абсцессы, кишеч. свищи, непрох-

ть, перитонит, несост. швов культи). М.б. со стороны БП и со стороны раны.

Апп. инфильтрат. конгломерат из восп. петель кишок, сальника, спаявшейся париет. брюшины внутри которого аппендикс. 3-5 день от начала б-ни. Боли тупые, t 37.2. Объек-тивно напряжение слабое, в пр.

подвзд. обл. неподвиж., плотное, с четкими контурами образ-е. Лейкоцитоз, СОЭ, если инфильтрат  и появились тенезмы и дизурия, то он спустился в малый таз. Абсцесс. при нагноении инфильтрата. Состояние

резко , t гектическая, ознобы.  болей в пр. подвзд. области, где пальп. резко болезненное образ-е с четкими контурами, увеличение инфильтрата, размывание контуров. Щ-Б над зоной абсцесса, флюктуация перед. бр. стенки, лейкоцитоз, СОЭ, сдвиг влево. УЗИ. При инф-те: холод, диета №4, постель, АБ. При нормализации t и болей - физо. Ч-з 2-3 мес для рецидива аппендекто-мия. При абсцессе - вскрытие и дренирование гнойника ч-з вне-брюшинн. доступ по Пирогову.

Абсцесс Дугласова пр-ва. боли над лобком, понос и тенезмы, если прилежит к rectum, дизурия если к моч. пузырю. Пункция зад. свода вагины, лапароскопия.

Поддиафрагмальные абсцессы. неясные боли в пузе, per rectum ничего. Боли  при дыхании, гектич. t, межреберн. промежутки расширены, с-м парадоксального дыхания, перкуторный феномен Перлова, реактивный плеврит. УЗИ, пункц. биопсия. Пилефлебит.

гнойное воспаление ветвей воротной вены  абсцессы печени и сепсис. В 3% случаев при перфоративном аппендюке. Тяж. состояние, выраженная интоксикация, гектическая температура, гепатомегалия, желтуха из-за токс. поражения печени, летальность от печён.-почеч. нед-ти.

Дифф. пареза. послеопер. парез кишок - динамич. киш. непрох-ть. Лечится консерватив-но, нестойкие пр-ки на Rg, взвесь бария проходит. Спаечная киш. непр. - экстренная опе-рация, стойкие призн. на Rg не меняются длитель.время.

Парез кишечника. Полн.прекращ. перистальтики,тонуса мыш.слоя, нет перисталь.вол-ны, застой содержимого в кишках. Боль нечеткой лока-ции и постоян, рвота многократ, стой. задержка стула, живот равномерно вздут, резисте-ть БС. Плохо, если по причине тромбозов и эмболий мезентериаль.сосудов, если возник перитонит. Это тяжелые больные. На Rg преобладание газов над жид-тью, гориз.уровни и в тон. и в толс.к. Вводят аминазин (угнетающее влияние СНС на перистальтику), ч-з 50 мин. прозерин (периста-льтику), очист.клизма, эффективна электростимуляция кишок, постоян.декопрессия назо-гастраль.зондом 12п. и тон.к., коррекция гомеостаза. Операция показана при перитоните, тромбозе и эмболии, сочетании механич. и паралитич.компонентов.

Хр. панкреатит. Класс: первично-хр. и хр.рецидивирующий (периодич.обострения в виде остр.панкреатита), латентный (не выражен болевой синд, есть внешнесекретор. и астено-вегетатив.синд) и склерозир.формы (все синд), по морфологии: хр.индуративный, ложноопухолевый, ложнокистозный, калькулезный. Этиопатогенез: ЖКБ, алкоголизм, гастриты и язвы, наруш.белков. и жир.обменов, остр. и хр.инфекц. б-ни, эндогенная интокс, цитотоксич.действие ядов (в т.ч. л/с - стероидных г-нов), гиперпаратиреоз, травмы. Клиника: боли в подреберье (м.б.опоясывающие), рвота без облегчения (т.к. ги-перферментемия), постоян.тошнота, усил.утром, наруш. внутрисекр.( клеток синтез инсулинасах.диабет), наруш. внешнесекр.(метеоризм, урчание, стул обильный неоформленный, м.б. пенистый, оставляет жирные следы, чередуется с запором), мезенхимально-восп.синд.(лихор,вес, артралгии), астеновег.синд. На УЗИ: неоднород, увелич.эхогенность, нечеткие контуры. В крови лейко, СОЭ, амилаза, глюкозурия. В моче диастаза. Тест с двойной нагрузкой (инсулина в норме хватает на 2 порции пищи, а при ХрП - нет, будет двугорбая сахарная кривая). КТ-клево. Копрограмма: неперевар. пища, стеаторея, амилурия, мыш.волокна. Лечение: консервы. Диета, спазмолитики для внутрипроток.давл.(папаверин, но-шпа), Н₂-гистаминоблокаторы для секреции (платифиллин). заместитель.терапия (мезим, панкреатин), антифермент.ср-ва только при уровне ф-тов. Лечение др.органов. Показ.к операции: вирсунголитиаз, стриктура протока подж.ж-зы и гипертензия в его дисталь.отделах, тяж.болев.формы без успеха консервов. Во время операции делают холангиографию, вирсунгографию, пальпацию, интраоперац.УЗИ. Производят трансдуоденаль.папиллосфинктеротомию с вирсунго-пластикой, продоль.панкреатоеюностомию, резекцию подж.ж-зы.

Кисты подж. ж-зы. Класс: 1.врожд.(дизонтогенетич) кисты из-за пороков развития, 2. приобретен. (ретенционные - стриктура и закупорка вывод.протоков, дегенерационные - панкреонекроз, травма, опухоли, пролиферационные - полостные опухоли-цистаденомы, цистаденокарциномы, паразитарные - эхинококк, цистицерк) Клиника: кисты

небольш. размеров не прояв-ся. Боли в верх/2 живота (особенно если давит на чревное сплет), диспепсич.явл, слабость,вес, пальпируется опухолевид.образ-ие, м.б.t. Для DS рентген, КТ, УЗИ. Дифф от опухоли, аневр. аорты, опухоли и кисты печени и почек. Леч.: хирургич. (резекция, экстирпация, дренирующие операции, создание соустья м-ду кистой и жел-ком или 12пк или выключенной по Ру петлей тощей к-ки. Если киста нагнаивается, то прово-дят марсупеализацию (наруж. дренирование кисты путем подшивания стенок к париет. брюшине и коже.

Опухоли подж. ж-зы. Доброкач. инсуломы (продуцируют инсулин, вызыв. гипогликемию), гастреномы (продуцируют гастрин, HCl в ж-кеязвы. Метастазы в печень, брюшину). Ту-пые боли в животе, диспепт. р-ва, запор или понос. УЗИ, КТ, гист. исследование. Депрес-сия, сонливость, внимание, судороги. Гастреномы сочетаются с аденоматозом, тогда клиника проявл. синдромом Золлингера-Эллисона. Лечение: удаление аденомы, резек-ция подж. ж-зы, пост. лечение H2-блокаторами (циметидин, ранитидин - желуд. секре-цию). Рак подж. ж-зы. слабость, утомляемость, тяжесть в животе, понос. Позднее посто-янные боли в эпигастрии и подреберье. М.б. опоясывающие. Похудание. Если опухоль в головке, то будет желтуха (билирубина в крови, в кале стеркобилина, в моче уробили-ногена), снижение секреции. Для DS - КТ, селективная ангиография, УЗИ. Лечение: на ранней стадии - радик. операция (удаляют подж. ж-зу, 12пк, антрум ж-ка, дист. часть холе-доха, lien и рег. л/у. Наложение холедохо-еюно и гастро-еюно-анастомозы). При опухоли головки - правосторонняя гемипанкреатодуоденэктомия. При раке хвоста - правосторонн. гемипанкреатэктомия. На позд. стадиях - паллиатив. (билиодигестивные операции)

ЖКБ. Субстрат - конкремент желч. пузыря и желч. путей, сост. из билирубина, холестери-на и кальция. Теория образования камней: 1. изм. хим св-в желчи (б-ни наруш-я обмена в-в, жирн. еда, гепатиты). 2. замедление оттока химически измененной желчи (слаб. м-цы пузыря и сфинк. Одди, инфекции 12пк, воспаления). М.б. камненосительство, к пожил. возрасту возник. осложнения: о.х., холангит, мех. желтуха. Диагностика: УЗИ!!! (камень в завис. от плотности - солевой - белый, а билирубиновый - темнее. Опред. размеры и мес-тонахождение камней), КТ, ЯМР,пероральная холецистография (вечером контраст per os, утром видны камни, внутривенно контраст), холецистохолангиография, ретроградная пан-креатохолангиорентгенография, чрезкожная чрезпеченочная холангиография, контраст-ное использование желч. путей под контролем УЗИ и ляпароскопии.

Холецистит. Наиболее опасны мелк. камни. Чаще приступ от жирн/жарен. пищи. Когда камень застревает в шейке, давит на слизистую, сдавливает венулы. Происх. пропотева-ние плазмы, присоед. микрофлора из 12пк, печени. Боль сначала схваткообразная, а по-том тупая ноющая. Классиф: катаральный (боль, тошнота, рвота, удовлетворит. общ. сос-тояние, напряж. м-ц нет, болезненность при глубокой пальпации, "+" с-м Ортнера), флег-монозный, гангренозный (тяж. общее сост, тахи-, больной при дыхании щадит живот, боль при пов. пальпации, напряж. м-ц, "+" Щ-Б). Дифф. от ОА, о. панк, перф. язвы, почеч. коли-ки. Диаг-ка: УЗИ (пузырь, толст. стенки, гной. контур, конкремент в шейке), ЯМР, КТ, ля-паросокопия (стенки отчены, гиперемированы, нити фибрина). Лечение: показания к сроч. операции - флегм. и гангр. ОХ, а так консервы (анальгетики, спазмолитики, блокада по Дудкевичу предбрюшинная (От меч. отростка вниз на 4 пальца больного вколоть 150-200 мл новокаина - пойдет по кругл. связке печени), атропин (блокада вагуса  секреции печени и снятие спазма), антигистаминные, АБ, диета. Если в теч. 48-72 часов сост. не , то операция). Холецистектомия: разрез от меч. отростка до сред. подмыш. линии правого подреберья. 2 способа: от шейки и от дна. Выделить и пересечь пузырный проток, пере-вязать артерию в треуг.Калё, удалить пузырь,дренаж.Проф-ка - санация камненосителей.

Показания к хр. холециститу. Безуспешность консервов, реальная возможность разви-тия осложнений (холедохолитиаз, холангит, рубцовые стриктуры, внутренние билиодиге-стивные свищи, водянка желчного пузыря), возм. развития рака ж.п. (у 5% больных).

Обтурация холедоха. (холедохолитиаз).Конкременты обычно попадают из желч. пузыря. Причины (коротк. и широк. пузырный проток, пролежень в области шейки ж.п., свищ м-ду ж.п. и холедохом). Долго без симптомов. Возникает желчная гипертензия, тупые боли в правом подреберье, желтуха. Диаг-ка: трансиллюминация (в подпеченочно-12п связку фонарик - видны темные пятна конкрементов), интраоперационное УЗ сканирование, Rg, фиброхоледохоскопия. Лечение: супрадуоденальная холедохотомия, удаление конкреме-нтов зондом Фогарти, затем холангиоскопия для выявления неудаленных конкрементов, а завершить глухим швом холедоха и дренированием.

Холагниты. Остр. или хрон. бакт. воспаление внутри и внепеченочных желч. путей. Воз-никает при холедохолитиазе и др. б-нях, сопровожд. мех. желтухой за счет холестаза и имеющейся в желчи инфекции. Катараль., гнойн, остр. и хронич. При остром: t, потряса-ющий озноб, тяжесть и туп. боли в пр. подреберье, тошнота, рвота, м.б. желтуха, мыш. защита, Щ-Б "-". При хронич. идет склероз стенок желч. путей и обструкция протоков, про-является безболевой обтурационной желтухой. Консервы: стероид. г-ны, АБ, иммуно-депрессанты. Операция: билиодигестивные анастомозы. Прогноз неблагоприятный.

Водянка желч. пузыря. Развивается при  вирулентности микроб. флоры желчи и окклюзии шейки ж.п. или пузыр. протока конкрементом. В желч. пузыре всасывание сост. частей желчи, бактерии погибают, содержимое ж.п. бесцветное слизеподобное. Можно пропальпировать дно безболезн. увеличенного ж. п. При вирулентной инф-ции стенки толще, а в просвете гной - эмпиема желчного пузыря.

Желчные свищи. возникают при длит. нахождении камней в желчном пузыре, образуется пролежень в его стенке и близлежащего полого органа за счет перихолецистита. Наиб. часто свищи м-ду пузырем и 12пк или печен. изгибом толстой к-ки или желудком. Клиника скудная, могут быть с-мы холангита. При холецистохоледохеальном свище с-мы холедо-холитиаза. Обзорн. Rg-графия брюш. полости выявляет аэрохолию, развивается холеци-стопанкреатит. DS чаще во время операции.

Рак желчного пузыря. очень распространен. Часто сочетается с ЖКБ. Начинается в области дна. Опухоль растет в виде полипов в просвет пузыря или интрамурально (скирр) Наиболее часто аденокарцинома и фиброзный рак. На ранних стадиях симп. нет, затем слабость, утомляемость, анорексия, похудание, анемия,  бугристая печень, асцит, жел-туха. УЗИ, КТ, лапароскопия, прицельная биопсия опухоли. Лечение: холецистектомия только при раннем раке с резекцией прилежащего участка печени. При неоперабельном раке с обтурац. желтухой - паллиатив (наружное дренирование желч. протоков или внут-ренние билиодигестивные анастомозы). Рак протоков: желтуха при обтурации проствета протока, ахоличный стул, слабость, похудание, анемия. УЗИ, чрезкож. чрезпечёноч. хол-ангиография, ретроградная панкреатохолангиорентгенография,ляпароскопия с биопсией. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей, пластика протока или билиодигестивный анастомоз с кишкой.

Доброкач. опухоль печени. Гемангиомы (м.б. одиночные и множественные, обычно вро-жденные. Тупые ноющие боли, м.б. симп. сдавления вн. органов, порт. гипертензия и об-турационн. желтуха. Небольшие бессимптомно. Гепатомегалия, систол. шум над геман-гиомой, КТ, ляпароскопия, УЗИ. М.б. разрыв, некроз, малигнизация. Надо динамич. наб-людение, при необходимости - операция). Гепатома (из гепатоцитов и холангиогепатома (из эпителия желч. протоков). Редко, бессимптомно. М.б. малигнизация и др. ослож. Наб-людение, при необходимости - операция).

Селезенка. Повреждения. открытые (блед. кожа, тахи-, АД, Hb, ОЦК, с-мы раздраж. брюшины или с-мы гемоторакса. Если кровь в поддиафр. пр-ве - Ванька-встанька. Ляпа-роскопия, фракционная промывка БП, УЗИ, КТ. Ушивание селезенки, спленэктомия) и закрытые (при тупой травме живота, при падении, при мононуклеозе, ятрогенные. При одномоментном разрыве есть дефект капсулы, с-мы внутреннего крововотечения. При двухмоментном разрыве - сначала подкапсульная гематома, затем разрыв капсулы). Инфаркт селезенки. причина - тромбоз и эмболия сосудов. При бак эндокардите, порт. гипертензии, бр. тифе. Резкие интенсив. боли, лихорадка, тахи-, рвота и парез кишок. Обычно самоизлечение с рубцеванием.Реже - абсцесс. Кисты: не- и паразитарные.. Пост.

тупые боли с иррад. в левое плечо, с-мы сдавления соседних органов, выбухание в ле-вом подреберье. Диаг-ка: УЗИ, КТ, ангиография, р-ция Касони. Лечение - спленэктомия.

Гематол. заболевания селезенки. 1. разрывы. 2. увеличенная селезенка (1. болезни кро-ви (лейкозы, эритремия - б-нь Вакеза, гемолитич. анемия, лимфогрануломатоз, рети-кулоцитоз - б-нь Баше), порталь. гипертензия, 2. инфекц. б-ни (малярия, тубик, бруцелл.) и врожденные аномалии.

Эндемический зоб. появляется там, где йода. йода в о-ме (N 180-280 мкг/сут)выра-ботки тиреоид. г-нов и секреции ТТГкомпенсатор. гиперплазия щитовидки. Есть еще спорадический зоб - генетич. факторы (йод не всас. в ЖКТ). Классиф: 1. по степ. увеличе-ния (0 – не пальпируется и не  на глаз, 1 – пальпируется перешеек, 2 – пальпир. вся, видна при глотании, 3 – толстая шея, видна спереди, 4 – видна сзади, 5 – огромная, чаще узловая). 2. по форме (узловой, диффуз., смешанный). 3. по функции (эутиреоидный - не нарушена, гипотиреоидный - снижена). 4. автономн. тиреотокс. аденома (узл. зоб + тирео-токсикоз). Клиника: неловкость в шее, сух.кашель, при загрудинн. расположении м.б. на-руш. дыхания. При сдавлении симп. ствола - синд. Бернара-Горнера (птоз, миоз и эноф-тальм). Лечение: при небольш. дифф. зобе - тиреоидин, левотироксин 1 год. При боль-шом при сдавлении сосудов - резекция. При всех узловых - резекция с гист. исследовани-ем (тк м.б. малигнизация). После операции - долго тиреоидин и левотироксин.

Тиреотоксикоз (дифф. токс. зоб, Базедова б-нь) генетически обусловленная аутоимм. б-нь с диффуз. зобом, офтальмопатией и Ат к щитовидке. Этиопатогенез: часто сочетает-ся с носительством HLA-B8 Аг. Чаще у женщин от частых эндокринн. перестроек. Б-нь провоцируется псих. травмой, инф. б-нями, б-нями гипоталамо-гипофиз. с-мы, ЧМТ, энце-фалиты. Генетич. дефект T-супрессоров вызывает пролиф. запрещенных клонов T-лим-фоцитов, кот. запускают образование органоспецифич. Ат, а они как TTГ вызывают гор-монообразования щитовидки. катаболизм б-ков, копятся углеводы, распад жиров для покрытия энерг.затрат, наруш. водно-сол. обмена. Наруш. окислител. фосфорелирование мыш. слабость. Клиника: зоб, экзофтальм, тахикардия, раздражит., бессонница, потли-вость, быстр. усталость, дрожь в кон-тях, наруш. менструаций, гневн. взгляд, кожа тонкая теплая влажная, ПЖК мало, АД, на ЭКГ высокие R,P,T, короткий P-Q, м.б. одышка, жид. стул, ахилия, спастич. сокращения ж-ка и кишок, токс. гепатит, сухож. рефлексы, стойкий красн. дермографизм, параличи, субфебриль. t., с-м Шельвага (редкое неполное мигание) с-м Мебиуса (не фикс. взгляд на близких предметах), с-м Грефе (м-ду радужкой и веком белая полоса склеры), слезотечение, диплопия, конъюнктивит. Классиф.: легкая форма (слабые явл. невростении, пульс 80-100, потеря массы до 10%), средняя (выраж. наруш. ЦНС, трудоспос., пульс 100-120, масса 20%, основн. обмен от +30% до +60%), тяжелая

(+ резкая мыш. слабость, дистрофия, мерцалка, серд. нед-ть 2-3 степ.) Лечение: консервы (антитиреоидные ср-ва - марказолил, -аб - анаприлин, транки и седативные, при тяж. форме - преднизолон 5-30мг/сут, лития карбонат для стаб. мембран, плазмоферез, плаз-мосорбция, I¹³¹, но его нельзя при бер-ти, лактации и до 40 лет), хирургич. (при зобе сред. и тяж. форме без эфф-та от консервов, больш. зоб, сдавл. органы шеи. Нельзя при зобе тяж. формы с декомпенс. вн. органов (нед-ть кровотока 3 ст., анасарка, асцит), тяжелые сопутств. б-ни (печень, почки). Перед операцией 2 недели готовить. Потом двусторонняя субтотальная резекция. М.б. кровотечение, поврежд. возвратного нерва. После операции - тиреотокс. криз (нарастание клиники, обезвож., кома, анурия. Надо мерказолил длит. инфузией, симптом. терапия., глюкокорт., детоксикация), трахиомаляция (от пост. давле-ния щитовидки), послеопер. гипотиреоз, паратиреоид. недостат-ть.

Тиреоидиты. Острый - редкое воспаление из-за заноса гнойн. инф-ции (стафилл) из др. органов в здоровую щитовидку. Если на фоне зоба, то это струмит. Подострый - гранулематозный зоб Де Кервена - вирусная инф-ция, чаще у ж. Клиника: t 39-40, голов. боль, боль в щитовидке, припухлость. Ослож. сепсис, гной. медиастинит. Лечение: АБ, вскры-тие абсцесса и дренаж.

Зоб Хашимото. (хр. тиреоидит) аутоиммун. природа. Чаще у ж 40-50 лет. Инфильтр. ж-зы лимфоцитами, перерождение фолликулов в соед. ткань. Клиника: медл. развитие, гипотиреоз, иногда токс. зоб. Увеличена с гладкой или узловой пов-тью, безбо-лезненна, не спаяна с тканями, подвижна. Л/у в норме, сдавления органов шеи редко. Выявляют Ат, Т₃,Т₄, ТТГ, пункционная биопсия. Лечение: консервы (тиреоидин 0.1-0.3 г, левоотироксин 150-200 мкг, преднизолон 30-60 мг 2-4 мес), хирургич. (при подозрении на малигнизацию или при сдавл. органов - субтоталь. резекция, потом лечат тиреоидином). Зоб Риделя. (фиброз. тиреоидит). Разрастание соед. ткани в ж-зе с замещением парен-химы и вовлечением в процесс м-ц, с-дов, нервов. Этиология не ясна. Клиника: диффуз.  щитовидки, каменная, спаяна, л/у не , умеренн. пр-ки гипопаратиреоза, сдавление орга-нов, Ат не . Лечение: субтотальная резекция с заместит. терапией после(тиреоидин).