Концептуализация проблем

 

Выявив существующие проблемы, терапевт определяет уровень их слож­ности.

 

1. Это всего лишь техническая (формальная) проблема? Она обу­словлена неправильно выбранной или неверно примененной тех­никой?

2.  Является ли эта проблема комплексной (более сложной), касающей­ся сессии в целом? Например, не оказалось ли терапевтическое вмешательство [в отношении правильно определенного дисфунк­ционального компонента мышления] неэффективным?

3.  Является ли эта проблема еще более масштабной, общей для нес­кольких терапевтических сессий? Например, удалось ли установить с пациентом прочный терапевтический альянс?

 

 

Обычно возникающие в процессе терапии проблемы можно отнести к одной из следующих категорий.

 

 

 

Трудности терапии                                                                                                   357

 

 

1. Диагноз, концептуализация случая и планирование лечения.

2. Установление терапевтического альянса.

3. Структура и/или ход (темп) сессии.

4. Социализация пациента.

5. Работа с автоматическими мыслями.

6. Достижение терапевтических целей во время сессии и в ходе терапевтического процесса в целом.

7. Понимание пациентом содержания терапевтической сессии.

Предлагаемые ниже вопросы помогут терапевту и супервизору определить природу терапевтической проблемы. Ответы на них позволят сформулировать более конкретные цели, выделить те из них, которым необходимо уделить пер­воочередное внимание, и сконцентрироваться на их достижении.

Диагноз, концептуализация и планирование лечения

 

Диагноз

 

1. Есть ли у меня точный диагноз этого пациента по каждой из пяти осей согласно DSM-IV-TR?

2. Сохранена ли очередность первичных и вторичных диагнозов?

3. Не страдает ли пациент нераспознанным органическим расстройством?

4. Требуется ли пациенту медицинская консультация?

 

Концептуализация

 

1. Удалось ли мне сформулировать точную и логичную концептуализацию этого пациента?

2. Могу ли я выразить словами и в письменном виде (возможно, с применением диаграммы когнитивной концептуализации), каким образом акции пациента (автоматические мысли, эмоции, поведение, физиологические реакции организма) на текущие жизненные ситуации связаны с его жизненным опытом, убеждениями и привычными ему жизненными стратегиями?

3. Продолжаю ли я уточнять свою концептуализацию пациента по мере поступления новых сведений о нем?

4. Поделился ли я в подходящий момент своей концептуализацией с пациентом?

 

 

358                                                                                                                      Глава 17

 

5.  Если да, подтвердил ли ее пациент? Согласен ли он с тем, что она отра­жает истинное положение дел?

 

Планирование лечения

1.  Ориентировал ли я вначале терапию на смягчение симптомов первичных расстройств по Оси 1?

2.  Изменил ли я стандартную когнитивную терапию в соответствии с по­требностями пациента, имеющего расстройства по Оси 1 (и/или по Оси 2)?

3.  Применил ли я свою концептуализацию для того, чтобы планировать и корректировать терапию для этого конкретного пациента?

4.  Подчеркнул ли я необходимость масштабных жизненных перемен, если мне стало ясно, что достичь улучшения исключительно с помощью тера­пии не удастся или маловероятно (это может быть в случае, если паци­ент подвергается насилию, если условия его жизни непереносимы или он пребывает в опасности).

5.  Обучил ли я пациента необходимым в повседневной жизни навыкам?

6.  Привлек ли я к терапии, в случае необходимости, членов семьи па­циента?

 

Терапевтический альянс

 

Сотрудничество

1.  Действительно ли мы с этим пациентом сотрудничаем'? Действуем ли мы как команда? Ощущает ли каждый из нас свою ответственность за успех терапии?

2.  Принимаем ли мы терапевтические решения сообща? Удавалось ли нам успешно прийти к совместному решению по таким вопросам, как домашнее задание или распределение времени на обсуждение пунктов повестки дня? Затрагивали ли мы вопросы, имеющие первоочередное значение для пациента?

3.  Уверен ли я, что пациент понимает суть происходящего в процессе те­рапии?

4.  Согласовали ли мы с пациентом его и мои цели в отношении терапии?

5.  Предоставляю ли я пациенту логическое обоснование моих вмеша­тельств и домашнего задания?

 

 

Трудности терапии                                                                                                   361

 

Обратная связь от пациента

 

1. Регулярно ли я прошу пациента предоставить мне обратную связь во время терапевтической сессии?

2. Побуждаю ли я его выражать все сомнения и негативные реакции, с тем чтобы их проанализировать?

3. Отслеживаю ли я настроение пациента на протяжении сессий и пытаюсь ли определить его автоматические мысли, сопровождающие изменения настроения?

 

Восприятие терапии пациентом

1.  Воспринимает ли пациент терапию и меня как терапевта позитивно?

2.  Верит ли он, по крайней мере частично, в успех терапии?

3.  Воспринимает ли он меня компетентным, готовым сотрудничать с ним и заботящимся о нем?

 

Реакции терапевта

1.  Проявляю ли я заботу о пациенте? Чувствует ли он, что я о нем забо­чусь?

2.  Уверен ли я в том, что могу помочь этому пациенту? Чувствует ли он мою уверенность?

3.  Появлялись ли у меня негативные мысли об этом пациенте или о себе в связи с этим пациентом? Удавалось ли мне оценивать эти мысли и от­вечать на них?

4.  Воспринимаю ли я трудности, возникающие в ходе терапии, как возмож­ность профессионального роста? Не вызывают ли они у меня чувства вины?

5.  Помог ли я пациенту сформировать оптимистичный, но в то же время реалистичный взгляд на то, каким образом терапия может помочь ему?

 

Структура и темп терапевтической сессии

 

Повестка дня

1.  Наметили ли мы конкретную повестку дня?

2. Сделали ли мы это совместно, с участием каждого из нас?

3.  Удалось ли нам быстро определить повестку дня?

4.  Удавалось ли пациенту изложить темы, предложенные им для повестки дня, в нескольких словах, не вдаваясь в долгие пространные описания

 

 

 

362                                                                                                                       Глава 17

 

5.  Удавалось ли пациенту кратко определять темы повестки дня, не начи­ная тут же их обсуждения?

6.  Определили ли мы приоритет тем повестки дня?

7.  Оговорили ли мы совместно продолжительность обсуждения каждой темы?

8.  Решили ли мы совместно, какой теме отдать предпочтение и обсудить ее первой?

 

Темп терапевтической сессии

1.  Отслеживаю ли я, как мы используем время терапевтической сессии?

2.  Выделили ли мы достаточно времени и осуществили ли стандартные элементы терапевтической сессии: оценку настроения, краткий обзор минувшей недели, определение повестки дня, анализ домашнего зада­ния, обсуждение тем повестки дня, периодическое подведение итогов, обратную связь?

3.  Когда при обсуждении определенной темы установленное время оказывалось исчерпанным, решали ли мы сообща, продолжать обсуждение или перейти к следующей теме?

4.  Если по ходу терапии возникали неожиданные темы, не предусмотрен­ные повесткой дня, решали ли мы совместно, как с ними поступить?

5.  Не потратили ли мы слишком много времени на непродуктивные обсуждения?

6.  Удавалось ли мне мягко прерывать пациента, направляя наше обсужде­ние в более продуктивное русло?

7.  Оставляем ли мы достаточно времени в конце сессии на подведение итогов и запись пациентом новых выводов, чтобы я убедился в том, что пациент понял домашнее задание и согласен его выполнить; чтобы полу­чить от него качественную и глубокую (а не поверхностную) обратную связь и ответить на нее?

8.  Позаботился ли я о том, чтобы ослабить влияние на пациента его глубинных убеждений и снизить проявление его негативных эмоций, чтобы он не покинул сессию, по-прежнему испытывая дистресс?

 

Социализация пациента

 

Когнитивная модель

 

1.  Понимает ли пациент когнитивную модель и согласен ли с ней?

2.  Понимает ли пациент, что искаженное мышление — это симптом его расстройства?

 

Трудности терапии                                                                                                    363

 

3.  Согласен ли пациент с тем, что его мысли по поводу конкретной ситуа­ции могут быть искажены?

4.  Осознает ли пациент, что искаженное мышление оказывает негативное влияние на его настроение и поведение?

5.  Верит ли пациент, что, научившись оценивать и изменять свое дисфунк­циональное мышление, он улучшит свое самочувствие и сделает поведе­ние более адаптивным?

6.  Верит ли пациент, что он способен измениться?

7.  Желает ли пациент осуществить эти изменения?

 

Ожидания пациента

 

1.  Каковы ожидания пациента в отношении его самого и меня (терапевта) в процессе терапии?

2.  Верит ли пациент, что он способен справиться со своими проблемами?

3.  Ожидает ли он, что я (терапевт) буду решать проблемы за него?

4.  Считает ли пациент свои проблемы поддающимися разрешению?

5.  Понимает ли пациент свою роль и ответственность в процессе терапии?

6.  Понимает ли он, что ему необходимо принимать активное участие в терапии?

7.  Готов ли пациент сотрудничать со мной в ходе терапии?

8.  Понимает ли он, что ему придется освоить некоторые навыки и приобрести умения, а также научиться их использовать в повседневной жизни?

9.  Не сопротивляется ли пациент разрешению текущих проблем из стра­ха, что это вызовет другие трудности или обострит уже существующие (например, выбор карьеры, принятие решений в сфере взаимоотноше­ний и т.д.)?

Ориентация на решение проблем

 

1.  Способен ли пациент четко определить проблемы, над решением кото­рых предстоит работать?

2.  Активно ли мы работаем над решением проблем? Не проводим ли время в бесплодных дискуссиях?

3.  Определил ли пациент конкретные цели? Реалистичны ли они?

4.  Понимает ли пациент, какое отношение имеет работа на каждой сессии к достижению этих целей?

5.  Не старается ли пациент изменить других людей, но не себя самого?

 

 

364                                                                                                                       Глава 17

 

Домашнее задание

1.  Добросовестно ли пациент выполняет домашнее задание?

2. Осознает ли он актуальность и/или необходимость выполнения отдель­ных домашних заданий?

3. Не выполняет ли пациент домашнее задание только из желания угодить терапевту?

4. Понимает ли пациент, как связано содержание домашнего задания с ра­ботой на сессии и его целями в отношении терапии?

5. Размышляет ли пациент между сессиями о терапевтической работе?

6. Затрагивает ли содержание домашнего задания вопросы, наиболее акту­альные для пациента?

 

Работа с автоматическими мыслями

 

Выявление и отбор ключевых автоматических мыслей

 

1. Удалось ли нам выявить конкретные слова и/или образы, которые возникают у пациента, когда он испытывает дистресс?

2. Распознали ли мы все значимые автоматические мысли?

3. Выбрали ли мы одну мысль, чтобы оценить ее?

4. Усугубляет ли выбранная нами мысль эмоциональный дистресс па­циента?

5. Является ли выбранная нами мысль дисфункциональной или иска­женной?

6.  Поможет ли пациенту изменение данной мысли достичь его целей или разрешить проблему? Иными словами, действительно ли эта мысль зна­чима?

 

Ответ на автоматические мысли

1. Удалось ли нам не просто выявить ключевую автоматическую мысль, но также проанализировать ее и сформулировать адаптивный ответ?

2.  Избегаю ли я предположить a priori, что выбранная мысль искажена? Не склонен ли я прямо убеждать пациента в том, что его мышление не­ верное, вместо того чтобы анализировать мысли совместно с ним?

3.  Использую ли я метод опроса?

4.  Если ряд вопросов оказались неэффективными, пробую ли я другие?

5.  Отказался ли я от роли убеждающего или обвиняющего?

 

 

 

 

Трудности терапии                                                                                                    365

 

6. Совместно сформулировав альтернативный ответ, не забываю ли я проверить, насколько пациент доверяет ему? Улучшилось ли его эмоциональное состояние?

7. Удается ли мне в случае необходимости применять другие техники чтобы снизить дистресс пациента? Если по ходу обсуждения мы выявляем другую автоматическую мысль, отмечаем ли мы ее для дальнейшей работы?

 

Содействие когнитивным изменениям

1. Записывает ли пациент свои новые, более функциональные идеи?

2. Выявили ли мы когнитивные искажения?

3. Определили ли мы, имел ли пациент схожие искажения в прошлом предположили ли, какие искажения могут возникнуть в будущем?

 

Достижение терапевтических целей во время сессии и в ходе терапевтического процесса в целом

 

Выявление общих терапевтических целей и задач каждой сессии

 

1.  Помог ли я пациенту установить правильные цели в отношении терапии и данной сессии (если ему не удалось определить их самостоятельно. Принял ли он эти цели (то есть готов ли учиться применять бланк РДМ внести определенные изменения в свой образ жизни и использовать ряд других техник когнитивной терапии)?

2. Разбил ли я эти общие цели терапии на промежуточные, согласно той фазе терапии, в которой мы находимся?

3. Использую ли я эти цели, чтобы определять повестку дня?

4. Использую ли я темы повестки дня, предложенные пациентом, чтобы достичь своих целей, когда это возможно?

5. На данной сессии помог ли я пациенту выявить важную проблему, которой следует сосредоточиться?

6. Соответствует ли заявленная проблема индивидуальным особенностям пациента и стадии терапии, на которой он находится? Например, не связана ли она с укоренившимся глубинным убеждением (что делает невозможным улучшение состояния пациента на данной сессии)?

7. Выделили ли мы время как для решения проблем, так и для когнитивной реструктуризации?

8. Предполагает ли домашнее задание осуществление как когнитивных так и поведенческих изменений?

 

 

 

366                                                                                                                       Глава 17

 

 

Поддержание постоянного фокуса внимания

 

1.  Помогаю ли я пациенту выявить значимые для него убеждения?

2.  Могу ли я определить, какие из убеждений пациента являются ключевыми, а какие - вторичными? Согласен ли с этим пациент?

3.  Выявляю ли я постоянно взаимосвязь новых проблем и ключевых убеждений, или мы переходим от рассмотрения одной проблемы к другой или от одного дисфункционального убеждения к другому без осознания их в контексте общей концептуализации?

4.  Проводим ли мы на каждой сессии последовательную работу над глу­бинными убеждениями пациента, а не только осуществляем кризисное вмешательство?

5.  Во время обсуждения событий детства помогаю ли я пациенту перевести его интерпретации в убеждения?

6.  Помогаю ли я пациенту понять, каким образом эти глубинные убежде­ния связаны с его текущими проблемами?

 

Вмешательство

 

1. Основан ли мой выбор терапевтического вмешательства на моих це­лях в отношении данной сессии и на повестке дня, предложенной па­циентом?

2. Могу ли я четко сформулировать как дисфункциональное убеждение пациента, так и альтернативную идею, к которой я намерен подвести его?

3. Оцениваю ли я состояние пациента до и после вмешательства? Опре­деляю ли, насколько он убежден в правдивости своих автоматических мыслей или убеждений (чтобы оценить эффективность проведенного вмешательства)?

4.  Если вмешательство оказалось неэффективным, меняю ли я тактику и пробую ли иной подход?

5.  Осознаю ли я, почему вмешательство оказалось относительно неэффек­тивным? Было ли это обусловлено в большей степени выбором или при­менением техник либо глубиной искажений в мышлении пациента?

 

 

 

 

 

 

Трудности терапии                                                                                                  367

 

 

Понимание пациентом содержания терапевтической сессии

 

Внимательное отношение к пациенту

 

1.  Провожу ли я краткое подведение итогов (или побуждаю к этому паци­ента) несколько раз в течение каждой сессии?

2. Спрашиваю ли я пациента, понятно ли ему содержание сессии и/или прошу его выразить основные выводы своими словами?

3. Внимателен ли я к невербальным сигналам пациента, свидетельствующим о его замешательстве или несогласии со мной?

 

Концептуализация проблем, касающихся понимания пациентом терапии

1.  Представил ли я пациенту свою гипотезу?

2. Если у него возникли трудности с пониманием того, что я пытался вы­разить, было ли это обусловлено допущенной мною ошибкой?

3. Вызваны ли трудности с пониманием уровнем сложности обсуждаемой темы, или недостаточной конкретностью моих высказываний, или моей лексикой, или объемом материала, который я подаю в течение одной сессии?

4.  Обусловлены ли трудности с пониманием уровнем эмоционального дистресса пациента во время терапевтической сессии; его рассеянностью; его автоматическими мыслями, возникающими по ходу сессии?

 

Обучение

1.  Что я сделал для того, чтобы убедиться, что пациент будет помнить клю­чевые моменты сессии в течение всей недели и даже после окончания курса терапии?

2.  Побуждаю ли я пациента записывать ключевые моменты терапевтиче­ской сессии на бумаге или на аудиокассету?

 

ТУПИКОВЫЕ СИТУАЦИИ

 

Иногда пациент достигает улучшения в ходе отдельных сессий, но "стоит на месте" в течение более длительного промежутка времени. В таком случае опыт­ный терапевт вместо обдумывания ответов на приведенные выше вопросы под­тверждает или исключает наличие пяти ключевых проблем. Убедившись, что диагноз и концептуализация верны, а лечение выбрано согласно расстройству пациента (и правильно применены техники), терапевт, самостоятельно или при помощи консультанта, оценивает следующее.

 368                                                                                                                  Глава 17

 

 

          1. Существует ли у меня устойчивый терапевтический альянс с пациентом?

2.  Имеем ли мы оба четкое представление о целях пациента отно­сительно терапии?

3.  Действительно ли пациент принял когнитивную модель - верит в то, что его мышление влияет на его настроение и поведение, что иногда оно бывает дисфункциональным и что оценка дисфункционального мышления и ответ на него может улучшить как самочувствие, так и поведение?

4.  Социализирован ли пациент в когнитивной терапии - участвует ли он в определении повестки дня, в процессе решения проблем, предоставляет ли терапевту обратную связь?

5.  Не препятствуют ли терапевтической работе какие-либо биологи­ческие факторы (например, заболевание, побочные эффекты прини­маемых пациентом медикаментов, недостаточные дозы медикамен­тов и т.д.) или какие-либо внешние факторы (например, насилие со стороны партнера, крайне тяжелые условия работы и т.д.)?