- •Глава 1. Введение 19
- •Глава 1. Введение 19
- •Глава 2. Когнитивная концептуализация 33
- •Глава 3. Структура первой терапевтической сессии 47
- •Глава 4. Вторая и последующие сессии: структурирование
- •Глава 5. Трудности в структурировании терапевтической сессии 87
- •Глава 6. Выявление автоматических мыслей 101
- •Глава 7. Выявление эмоций 121
- •Глава 8. Оценивание автоматических мыслей 133
- •Глава 9. Ответы на автоматические мысли 155
- •Глава 10. Выявление и изменение промежуточных убеждений 169
- •Глава 11. Глубинные убеждения 201
- •Глава 12. Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 231
- •Глава 13. Образные представления 271
- •Глава 14. Домашнее задание 293
- •Глава 15. Завершение терапии и профилактика рецидива 319
- •Глава 16. Составление плана лечения 335
- •Глава 17. Трудности терапии 355
- •Глава 18. Профессиональный рост когнитивного терапевта 371
- •Глава 1
- •Развитие когнитивного терапевта
- •Как пользоваться этой книгой
- •Глава 2
- •Когнитивная модель
- •Убеждения
- •Отношения, правила и предположения
- •Пример случая
- •Глубинные убеждения салли
- •Отношения, правила и предположения салли
- •Поведенческие стратегии салли
- •Автоматические мысли салли
- •Причины депрессии у салли
- •Глава 3
- •Определение повестки дня
- •Оценка настроения
- •Знакомство с жалобами пациента, выявление его текущих проблем и определение целей терапии
- •Обучение пациента когнитивной модели
- •Ожидания от терапии
- •Разъяснение пациенту природы его расстройства
- •Подведение итогов сессии и определение домашнего задания
- •Обратная связь
- •Отчет о проделанной работе
- •Глава 4
- •Краткая оценка состояния и настроения пациента
- •Связь текущей сессии с предыдущей
- •Рабочий бланк "Мост между сессиями"
- •Определение повестки дня
- •Анализ домашнего задания
- •Обсуждение вопросов повестки дня, определение нового домашнего задания и периодическое подведение итогов
- •Повестка дня. Пункт № 1
- •Повестка дня. Пункт № 2
- •Заключительное подведение итогов и обратная связь
- •Третья и последующие сессии
- •Глава 5
- •Обзор минувшей недели
- •Оценка настроения
- •Связь с предыдущей сессией
- •Определение повестки дня
- •Анализ домашнего задания
- •Обсуждение вопросов повестки дня
- •Определение нового домашнего задания
- •Заключительное подведение итогов
- •Обратная связь
- •Глава 6
- •Особенности автоматических мыслей
- •Объяснение пациенту природы автоматических мыслей
- •Выявление автоматических мыслей
- •Выявление автоматических мыслей, возникающих во время сессии
- •Выявление автоматических мыслей в определенной ситуации
- •Выявление дополнительных автоматических мыслей
- •Выявление проблемной ситуации
- •Различия между автоматическими мыслями и интерпретациями
- •Различия между более и менее значимыми автоматическими мыслями
- •Уточнение запомнившихся автоматических мыслей
- •Изменение формы "телеграфических" или вопросительных мыслей
- •Обучение пациентов распознаванию автоматических мыслей
- •Глава 7
- •Отличие автоматических мыслей от эмоций
- •Важность различения эмоций
- •Трудности в обозначении эмоций
- •Трудности с оценкой интенсивности эмоций
- •Применение шкалы интенсивности эмоций для планирования терапии
- •Глава 8
- •Выбор автоматической мысли-"мишени"
- •Работа с автоматической мыслью
- •Вопросы для оценивания автоматических мыслей
- •Использование альтернативных вопросов
- •Выявление когнитивных искажении
- •Эффективность оценивания автоматических мыслей
- •Концептуализация неудачной оценки автоматической мысли
- •6. Пациент не верит в пользу работы с автоматическими мыслями.
- •Глава 9
- •Бланк для работы с дисфункциональными мыслями (рдм)
- •Мотивирование пациентов использовать бланк рдм
- •Когда бланк рдм недостаточно эффективен
- •На автоматические мысли
- •Глава 10
- •Когнитивная концептуализация
- •Выявление промежуточных убеждений
- •Следует ли изменять убеждение
- •Разъяснение пациентам природы их убеждений
- •Преобразование правил и отношений в форму предположений
- •Определение преимуществ и недостатков, присущих убеждениям
- •Формирование нового убеждения
- •Изменение убеждений
- •Изменение убеждений с помощью сократического диалога
- •Проверка убеждений с помощью поведенческого эксперимента
- •Когнитивный континуум
- •Рационально-эмотивная ролевая игра
- •Использование окружающих в качестве ориентира
- •Действия "как если бы..."
- •Самораскрытие
- •Глава 11
- •Категории глубинных убеждений
- •Выявление глубинных убеждений
- •Представление пациенту глубинных убеждений
- •Разъяснение пациенту природы и влияния глубинных убеждений
- •Изменение глубинных убеждений и формулирование новых идей
- •Бланк для работы с глубинными убеждениями
- •Применение крайних контрастов для изменения глубинных убеждений
- •Создание метафор
- •Исследование глубинного убеждения в контексте жизненного опыта пациента
- •Реструктурирование ранних воспоминаний
- •Решение проблемы
- •Бланк по решению проблемы
- •Поведенческие эксперименты
- •Релаксация
- •Копинг-карточки
- •Техника последовательного приближения
- •Ролевая игра
- •Техника "пирога"
- •Список достижений
- •Глава 13
- •Выявление образов
- •Разъяснение пациенту природы образных представлений
- •Поиск ответа на спонтанные образы
- •Когнитивная терапия: создание образов как терапевтический прием
- •Глава 14
- •Определение домашнего задания
- •Повышение вероятности успешного выполнения пациентом домашнего задания
- •Действия терапевта в процессе терапии
- •Действия терапевта перед завершением курса терапии
- •Бустерные сессии
- •Достижение терапевтических целей в широком смысле
- •Планирование вмешательства на протяжении сессий
- •Разработка плана лечения
- •1. Улучшить способность к концентрации, поиск помощи в учебе, больше общаться с людьми, участвовать в школьных мероприятиях.
- •Смена темы на сессии
- •Изменение стандартного лечения для конкретных расстройств
- •Выявление проблем
- •Концептуализация проблем
- •Решение проблем, возникающих в процессе терапии
- •Книги, отдельные главы и журнальные статьи
- •Журналы
- •Тренинговые программы
- •Материалы, предназначенные для терапевтов и пациентов
- •Диагностические материалы
- •Джудит с. Бек
Глава 4
ВТОРАЯ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ СЕССИИ:
СТРУКТУРИРОВАНИЕ И ФОРМАТ
Начиная со второй, сессии строятся но одному и тому же принципу. В этой главе мы представляем стандартную структуру терапевтических сессий и описываем основной курс терапии, продолжающийся от второй сессии до завершения терапии. Заключительный этап терапии описан в главе 15, а типичные проблемы, возникающие в связи с социализацией пациента на протяжении ранних терапевтических сессий, представлены в главах 5 и 17. Вот типичная повестка дня второй и последующих сессий.
1. Краткая оценка текущего состояния и оценка настроения пациента (и, если необходимо, приема медикаментов, употребления алкоголя и/или наркотиков).
2. Связь текущей сессии с предыдущей
3. Определение повестки дня.
4. Анализ домашнего задания.
5. Обсуждение вопросов повестки дня, определение домашнего задания и периодическое подведение итогов.
6. Заключительное подведение итогов и запрос у пациента обратной связи.
Опытным терапевтам удается при необходимости варьировать перечисленные составляющие сессии. Новичкам же мы советуем строго придерживаться указанной структуры.
Цели терапевта в отношении второй сессии обычно таковы.
• Помочь пациенту выбрать проблему или цель для обсуждения.
• Начать процесс решения проблем.
• Укрепить понимание пациентом когнитивной модели.
• Начать обучение пациента выявлению автоматических мыслей.
69
70 Глава 4
Следуя формату сессии, благодаря совместной работе, запросу обратной связи и началу обучения пациента переосмыслению прошлого и текущего опыта в свете когнитивной модели терапевт продолжает знакомить пациента с когнитивной терапией. Добившись определенного улучшения состояния пациента, терапевт начинает работу по предотвращению рецидива расстройства (профилактике рецидива посвящена глава 15).
Итак, терапевт главным образом сосредоточен на построении терапевтического альянса и улучшении самочувствия пациента.
Краткая оценка состояния и настроения пациента
Оценка настроения обычно непродолжительна и может сочетаться с кратким обзором прошедшей недели. Терапевт просит пациента рассказать о своем самочувствии и затем сравнивает полученную субъективную картину с объективными результатами тестов. Если между результатами тестов и самоотчетом имеются расхождения, терапевт сообщает об этом пациенту (например: "Вы утверждаете, что чувствуете себя лучше, но тесты показывают усиление депрессии. Что вы об этом думаете?") Терапевт также кратко сравнивает результаты тестов предыдущей сессии и текущей (например: "По результатам обследования, за последнюю неделю у вас снизился уровень тревожности. Вы действительно меньше тревожились?").
Обычно вторая сессия начинается следующим образом.
Терапевт: Добрый день, Салли. Как вы сегодня себя чувствуете?
Пациент: Кажется, немного лучше.
Т: Можно взглянуть на заполненные вами бланки? А вы пока расскажите, как прошла неделя.
П: В чем-то нормально, в чем-то не очень.
Т: Что произошло?
П: Кажется, моя депрессия пошла на убыль. Но я тревожусь гораздо больше, чем раньше. Я так волновалась перед экзаменом по экономике, что совсем не могла сосредоточиться.
Т: Внесем подготовку к экзамену по экономике в повестку дня? (Обучает пациентку быстрому определению проблемы, которая будет рассмотрена на датой сессии.)
П: Да. А еще у меня сложности с соседкой по комнате.
Т: Я запищу это отдельным пунктом, мы вернемся к нему позже. Что еще произошло за эту неделю, чем вы хотели бы поделиться со мной?
Вторая и последующие сессии: структурирование и формат 71
П: Больше ничего.
Т: Хорошо, тогда переходим к оценке настроения. Результаты этих тестов подтверждают, что депрессия несколько снизилась, но тревожность возросла. Как вы думаете, почему снизилась депрессия?
П: У меня появилась небольшая надежда. Наверное, терапия мне поможет.
Т: (Ненавязчиво напоминает о когнитивной модели.) Так, значит, у вас были мысли, похожие на "Терапия мне поможет", и благодаря этим мыслям вы почувствовали надежду и ваше настроение улучшилось?
П: Да... И я попросила Лизу - она посещает вместе со мной занятия по химии - позаниматься со мной. Вчера мы несколько часов просидели над формулами. Из-за этого мне тоже стало лучше.
Т: О чем вы думали, когда занимались вчера с Лизой?
П: Хорошо, что я решилась к ней обратиться... И что она согласилась. Теперь я разобралась в сложной теме.
Т: Итак, мы выявили две причины, по которым ваше состояние на минувшей неделе улучшилось. Во-первых, у вас были обнадеживающие мысли в отношении терапии. И во-вторых, вы сделали что-то иначе, чем раньше, — позанимались с Лизой, - и мне кажется, что вы похвалили себя за этот успех.
П: Да.
Т: Вы заметили на этих двух примерах, как ваше мышление улучшает ваше самочувствие?
П: (Кивает.)
Т: Я рад, что вам стало лучше! Чуть позже я расскажу вам, чего ждать от улучшений в процессе терапии. Кстати, предлагаю включить этот вопрос в повестку дня.
Как видите, Салли удалось кратко охарактеризовать свое настроение. Если бы она пустилась в пространные описания, терапевт попробовал бы подтолкнуть ее к более лаконичному ответу (например: "Салли, позвольте мне прервать вас. Попробуйте выразить все это одним предложением. Как менялось в последнее время ваше настроение? ...Или нам лучше включить "оценку настроения" в повестку дня и уделить этому вопросу больше внимания?").
Когда Салли сообщает о двух проблемах, терапевт, вместо того чтобы тут же начать дискуссию, также вносит соответствующие пункты в повестку дня. Позволив пациентке углубиться в более подробное описание этих проблем, терапевт лишил бы ее возможности осознать, что же самое важное для нее, о чем следует поговорить на данной сессии. Терапевт также уклоняется от обсуждения вопросов, способных нарушить ход терапии.
72 Глава 4
Отметив даже незначительное изменение настроения Салли в лучшую сторону, терапевт интересуется у нее, за счет чего это могло произойти. Желательно сообщить пациенту, что успех достигнут в результате изменений его поведения и/или мышления, а не исключительно за счет изменившихся обстоятельств: "Значит, вы чувствуете себя лучше, но не знаете, почему. Но подумайте, на этой неделе у вас появились какие-то новые мысли? Или, может быть, вы изменили свое поведение?" Аналогично терапевт выясняет роль мышления или поведения пациента в том случае, если его настроение ухудшилось: "Как вы думаете, почему на этой неделе ваше состояние ухудшилось? Связано ли это с вашими мыслями? Или, возможно, с какими-то занятиями?" Так терапевт ненавязчиво напоминает пациенту о когнитивной модели и выражает уверенность, что пациент способен управлять своим состоянием (и следовательно, несет ответственность за успех терапии).
Краткая оценка настроения и обзор прошедшей недели дают следующие преимущества.
• Терапевт демонстрирует пациенту свое участие, интересуясь, как тот себя чувствовал на прошлой неделе.
• Терапевт обсуждает с пациентом, что изменилось в его состоянии и по ведении.
• Терапевт помогает пациенту понять и объяснить успех или, напротив, неудачу.
• Терапевт усиливает когнитивную модель, акцентируя внимание пациента на том, что способ, которым пациент интерпретирует ситуацию, влияет на его настроение.
Терапевт внимательно анализирует результаты объективных исследований, стараясь определить значимые позитивные или негативные изменения состояния пациента (особенно касающиеся суицидальных намерений или чувства безнадежности). Терапевт может также задать пациенту дополнительные вопросы, не упомянутые в стандартных тестах (частота панических атак для пациентов, страдающих паническим расстройством, частота приступов булимии для пациентов, страдающих этим расстройством приема пищи, оценка чувства злости по шкале от 0 до 100 для пациентов с выраженной враждебностью к окружающим и т.д.)
Если пациент в связи с психологическими трудностями принимает лекарственные препараты, терапевт кратко выясняет, все ли в порядке, есть ли проблемы, выражены ли побочные эффекты, а также отвечает на вопросы пациента. Если терапевт - не врач, который назначил лекарство, он, с позволения пациента, время от времени общается с врачом для обмена информацией и предложениями относительно лечения. Хотя терапевт прямо не рекомендует пациенту
Вторая и последующие сессии: структурирование и формат 73
изменить прием медикаментов, он помогает ему справиться с мыслями, которые затрудняют как прием медикаментов, так и отказ от них (когда прием их необходим). Хорошо, если терапевт поможет пациенту сформулировать и записать конкретные вопросы о побочных эффектах, дозах, альтернативных препаратах и т.д., повышая таким образом вероятность обращения пациента за разъяснениями к врачу. Терапевт признает, что одной из причин улучшения состояния пациента может быть воздействие медикаментов, но подчеркивает, что пациент внес собственную лепту в успех. Если терапевт полагает, что пациенту, не принимающему медикаменты, требуется прием лекарственных препаратов, он направляет его на консультацию к врачу-психиатру.