Повышение вероятности успешного выполнения пациентом домашнего задания

 

Некоторые пациенты легко выполняют предложенные им домашние задания, другие же сталкиваются со значительными трудностями. Ниже представлен алгоритм, следуя которому терапевт может повысить вероятность того, что па­циент успешно выполнит домашнее задание и его состояние улучшится.

1. Приведите домашнее задание в соответствие с индивидуальными по­требностями данного пациента (уверенность терапевта в том, что паци­ент способен выполнить предложенное ему задание и сделает это, долж­на достигать 90-100%). Лучше ошибиться в сторону более легкого для пациента задания, чем слишком сложного.

2. Определяйте домашнее задание совместно с пациентом; убедитесь,   что он согласен его выполнить.

3. Предоставьте пациенту логическое обоснование: каким образом и по­чему домашнее задание принесет ему пользу.

4. Сделайте домашнее задание беспроигрышным вариантом для паци­ента.

5. Если возможно, пусть пациент приступит к выполнению домашнего за­дания непосредственно па сессии.

6. Помогите пациенту создать систему напоминаний о необходимости вы­полнения домашнего задания.

7. Учтите возможные сложности; в некоторых случаях - проведите пред­варительное проигрывание ситуации.

8. Учитывайте, что пациент может не выполнить домашнее задание, и сде­лайте необходимый предварительный комментарий.

 

Соответствие домашнего задания индивидуальным

потребностям пациента

 

Успешное выполнение домашнего задания способствует прогрессу терапии, повышению уверенности в себе и улучшению настроения пациента. Поэтому домашнее задание должно быть тщательно продуманным. Планируя домашнее задание, терапевт не исходит из установленного образца, а принимает во вни­мание особенности данного пациента (перечисленные в начале этой главы), а также его предпочтения и пожелания.

Домашнее задание                                                                                                      301

 

Одна пациентка, Джоан, на первой сессии не разобралась в когнитивной модели и рассердилась, когда терапевт (недостаточно опытный) пытался убе­дить ее выявить автоматические мысли. Она в сердцах воскликнула: "Как вы не понимаете; я не знаю, о чем именно сейчас думаю, мне просто очень плохо!" Очевидно, что домашнее задание, предполагающее выявление и запись авто­матических мыслей, оказалось явно преждевременным. Другая пациентка Барбара, еще до начала курса терапии успела прочитать популярную книгу ц₀ когнитивной терапии и с ходу разобралась, зачем и как надо выявлять авто­матические мысли. Поэтому в качестве первого домашнего задания терапевт предложил ей отмечать изменения настроения и заполнять первые четыре ко­лонки бланка РДМ.

Помимо содержания домашнего задания, необходимо учитывать и его объем.

Так, у Салли была высокая мотивация пройти курс терапии, кроме того, ей, как студентке колледжа, была понятна и близка идея домашних заданий. Ей было гораздо легче выполнять взятые на себя обязательства, чем Джоан, стра­давшей глубокой депрессией и давно позабывшей о любом обучении.

Каждое домашнее задание целесообразно разделить на отдельные легко ­выполнимые части. Вот примеры: ежедневно прочитывать по одной главе по­пулярной книги по когнитивной терапии или школьного учебника, заполнить первые четыре колонки бланка РДМ, выделить 10-15 минут, чтобы оплатить накопившиеся квитанции, пойти за покупками в ближайший супермаркет (не в самом начале терапии).

Определяя домашнее задание, необходимо учитывать и вероятные труд­ности, которые можно предположить исходя из диагноза пациента и его те­кущих проблем. Например, депрессивному пациенту в начале курса терапии больше пользы принесет выполнение поведенческих (а не собственно когни­тивных) заданий. Избегающий пациент вряд ли согласится выполнять пове­денческие задания, поскольку воспримет их как давление со стороны тера­певта. Тревожному пациенту может казаться, что он не способен выполнить любое домашнее задание, а особенно слишком объемное. Поэтому лучше ошибиться в сторону более легкого для пациента задания, чем более сложного. Невыполненное или неудачно выполненное домашнее задание часто ведет к возникновению у пациента самокритичных переживаний и чувства безнадежности.

Предоставление пациенту логического обоснования

Пациенты с большей вероятностью выполняют домашние задания, если понимают причину, по которой им необходимо это делать. Например, терапевт Салли предложил ей домашнее задание следующим образом: "Согласны ли вы, Салли, что нам полезно будет узнать немного больше о том, как вы проводите

302                                                                                                                     Глава 14

 

свое время? Тогда мы поймем, не перегружены ли вы какими-либо занятиями, остается ли у вас время для интересных вам дел".

Терапевт обычно дает краткое обоснование только в первый раз; в даль­нейшем он побуждает самого пациента подумать о цели домашнего задания. Например: "Салли, какой может быть смысл в том, чтобы поинтересоваться у вашей соседки по комнате ее планами на выходные?", "Почему было бы не­плохо продолжить работу с похвальными делами?". Полезно также сообщить пациенту о том, что благодаря выполнению домашних заданий его состояние улучшится скорее: "Исследования показали, что те, кто выполняют домашние задания, достигают успеха быстрее тех, кто этою не делает". Важно также за­острить внимание пациента на необходимости ежедневного выполнения до­машнего задания.

 

Определение домашнего задания совместно с пациентом

Терапевт должен убедиться, что пациент не только осознал смысл домашне­го задания, но и согласен выполнить его: "Салли, готовы ли вы после уроков задать вопрос преподавателю?" Однако даже согласие пациента выполнить домашнее задание не гарантирует, что ему это удастся. Предвосхищая такой поворот событий, терапевт предпринимает несколько дополнительных мер, в частности задает пациенту следующие вопросы: "Насколько вероятно, что вы сможете иногда заполнять бланк РДМ на следующей неделе?", "Как вы дума­ете, какую именно пользу принесет вам выполнение этого задания?", "Может быть, вы хотите выполнить это задание в уме, а бланк мы заполним вместе, на следующей сессии?", "Как нам следует изменить задание, чтобы повысить ве­роятность того, что вы сможете его выполнить?".

Впоследствии терапевт побуждает пациента все активнее участвовать в определении домашнего задания. "Если бы на следующей неделе эта проблема возникла снова, как бы вы могли поступить?", "Что бы вы могли сделать, по­чувствовав, что вас опять одолевает тревога?".

 

Домашнее задание - беспроигрышный вариант

Как упоминалось в главе 3, во время определения домашнего задания (особен­но в начале терапии) полезно подчеркнуть, что даже если пациент не сможет выполнить домашнее задание, он получит от него пользу, особенно если су­меет выявить сопутствующие мысли. Так терапевт предотвращает ухудшение состояния пациента и его самообвинение в случае невыполнения домашнего задания.

Терапевт: Салли, если вы выполните это домашнее задание - отлично! Но если возникнут сложности - ничего страшного, особенно если вам удаст­ся выявить мысли, которые будут посещать вас в тот момент. Итак, вы или

 

Домашнее задание                                                                                                      303

 

выполните домашнее задание, или попытаетесь определить мысли, этому препятствующие, а мы обсудим их в следующий раз. И, вполне возможно, они окажутся очень важными. Хорошо?

Иногда пациенту не удается выполнить большую часть домашнего задания в течение двух недель подряд, или он выполняет большую часть домашнего за­дания в последний момент, перед новой сессией. В этом случае терапевту сле­дует определить, какие психологические и сугубо практические факторы по­мешали пациенту, а также подчеркнуть необходимость выполнения домашнего задания, а не продолжать представлять его как беспроигрышный вариант.

 

Начало выполнения домашнего задания во время сессии

Желательно, особенно в начале курса терапии, выделить некоторое время сес­сии на то, чтобы пациент начал выполнять домашнее задание. Это позволит терапевту оценить, соответствует ли уровень сложности домашнего задания возможностям пациента. От этого будет польза и пациенту: более вероятно, что он продолжит выполнение домашнего задания, чем начнет его. Это клю­чевой момент, поскольку пациенты зачастую называют самой сложной частью домашнего задания период перед началом выполнения - то есть формирование своей готовности.

 

Создание системы напоминаний о необходимости выполнения домашнего задания

С самого начала терапии следует побуждать пациента записывать содержание домашнего задания. А что делать с особо забывчивыми пациентами? Им мож­но предложить запланировать выполнение домашнего задания вместе с другой ежедневной деятельностью (например, "Согласны ли вы выполнять это задание перед сном?"). Пациент может записать домашнее задание на листочке бумаги и прикрепить его к холодильнику, на зеркале в ванной или приборной панели автомобиля. Если пациент регулярно принимает медикаменты (или дает их кому-либо), терапевт предлагает ему вспомнить испытанные стратегии запоминания и применить их для выполнения домашнего задания. Иногда показано прямое решение проблемы, например прослушивание соответствующих аудиокассет в автомобиле, по дороге на работу и домой.

 

Анализ возможных сложностей

Терапевту следует мысленно поставить себя на место пациента и обдумать следующие вопросы.

 

 

 

 

304                                                                                                                     Глава 14

 

• Соответствует ли объем домашнего задания возможностям этого пациента?

• Подходит ли ему уровень сложности?

• Не испытывает ли пациент чувства подавленности в связи с не­обходимос-тью выполнения этого домашнего задания?

• Связано ли содержание домашнего задания с целями пациента в отношении терапии?

• Насколько высока вероятность того, что пациенту удастся выполнить это домашнее задание?

• Какие практические трудности могут помешать ему (отсутствие времени, сил, возможностей)?

• Какие дисфункциональные мысли могут у него возникнуть?

 

 

Затем терапевт просит пациента оценить, насколько вероятно (0-100%), что тот выполнит домашнее задание. Если степень уверенности в этом окажет­ся ниже 90-100%, терапевт применяет одну из следующих стратегий.

1. Предварительное проигрывание ситуации (пример приведен ниже) предполагает выявление и разрешение потенциальных проблем, связан­ных с выполнением домашнего задания.

Т: Салли, как вы думаете, что может помешать вам обратиться к помощни­ку преподавателя?

П: Не знаю...

Т: Когда будет самое подходящее время для этого? (Побуждает пациентку установить время.)

П: Думаю, в пятницу утром. Это его приемный день.

Т: Представьте, что сейчас утро пятницы. Постарайтесь мысленно увидеть эту картину. Можете мысленно сказать себе: "Я должна идти в кабинет, где работает помощник преподавателя"?

П: Да.

Т: Где вы сейчас? (Побуждает пациентку к более подробному рассказу, для тою чтобы она смогла живо представить себе всю картину и точно выявить свои мысли и эмоции.)

П: В своей комнате.

Т: Что вы делаете?

П: Я только что закончила собираться. Я уже оделась.

Домашнее задание                                                                                                      305

 

Т: Как вы сейчас себя чувствуете?

П: Немного волнуюсь.

Т: О чем вы думаете?

П: Я не хочу идти. Может, мне лучше снова перечитать эту главу?

Т: Как вы ответите на эту мысль?

П: Я не знаю. Она мне нравится. (Улыбается)

Т: Вы можете напомнить себе о том, что это возможность провести хороший эксперимент и проверить негативные предсказания [что вы не разберетесь в теме, даже с помощью ассистента]?

П: Наверное, так и сделаю.

Т: Полезно ли будет прочитать копинг-карточку?

П: Наверное. (Терапевт помогает пациентке составить копинг-карточку, о чем мы подробно говорили в главе 12.)

Т: Итак, вы уже одеты и думаете: "Может, мне лучше снова перечитать эту главу?" Что происходит дальше?

П: Я думаю: "Подожди-ка! Ведь это же эксперимент. Где моя копинг-карточка?"

Т: И где же она?

П: Зная себя, мне придется поискать ее.

Т: Может быть, где-нибудь на видном месте, куда вы ее могли положить, вернувшись с сессии?

П: Нет, я наверняка не хотела, чтобы ее увидела моя соседка по комнате Наверное, она в верхнем ящике моего письменного стола.

Т: Вы можете представить, как достаете карточку и читаете ее?

П: Да.

Т: И что происходит теперь?

П: Наверное, я вспоминаю, почему я должна идти, но по-прежнему медлю. Поэтому я решаю сначала убрать в комнате.

Т: О чем вы можете напомнить себе сейчас?

П: Что надо пойти и покончить с этим! Что помощник преподавателя действительно может помочь мне. Что если я начну уборку, я рискую вовсе браться.

Т: Отлично! Что происходит потом?

П: Я иду.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

306                                                                                                                     Глава 14

 

Т: И потом?

П: Прихожу туда. Задаю ему вопрос. Говорю, что именно мне непонятно.  Наверное, он объясняет мне.

Т: И как вы себя сейчас чувствуете?

П: Очень хорошо. Я поступила правильно.

Итак, предварительное проигрывание помогает как пациенту, так и тера­певту обнаружить практические препятствия и дисфункциональные мысли, которые могут затруднить выполнение домашнего задания.

2. Изменение домашнего задания показано в том случае, если выясняется, что пациенту не подходит первый вариант, или если предварительное проигрывание выполнения оказывается неудачным. Гораздо лучше за­менить домашнее задание более легким, повысив вероятность того, что оно будет выполнено пациентом, чем позволить ему выработать при­вычку, несмотря на согласие, не выполнять установленное на сессии до­машнее задание.

Т: Салли, я не уверен, что вы готовы выполнить это задание. (Или: "Я по­лагаю, что такое домашнее задание вам не подходит".) Что вы думаете по этому поводу? Хотите ли вы, тем не менее, попробовать, или отложим это домашнее задание на потом?

3. Рационально-эмотивная ролевая игра помогает сформировать мотива­цию к выполнению целесообразного, по мнению терапевта, домашнего задания у сопротивляющегося пациента (как показано в главе 10, дан­ная техника не применяется на ранних стадиях терапии, чтобы не вы­звать негативной реакции пациента).

Т: Я по-прежнему не уверен, что вы вовремя достанете и прочитаете копинг-карточку.

П: Наверное, вы нравы...

Т: Салли, давайте разыграем рационально-эмотивную ролевую игру? Мы уже делали это раньше. Я буду представлять вашу интеллектуальную часть, а вы будете своей эмоциональной частью. Поспорьте со мной от души, изложите все аргументы, которые вы используете, чтобы не читать копинг-карточку и начать заниматься. Вы начинаете.

П: Ну... Мне этого не хочется.

Т: Это правда, что мне не хочется, но это не имеет значения. Все равно, хо­чется мне или нет, я должна сделать это, и точка.

П: Но я могу сделать это позже.

Домашнее задание                                                                                                      307

 

Т: Действительно, могу. Но ведь мне свойственно не выполнять отложенное. И я не хочу закреплять эту вредную привычку, откладывая важное дело на потом. Зато я могу выработать новую, хорошую привычку.

П: Но от одного раза ничего не изменится...

Т: Да, это так. Один раз ничего не решает. С другой стороны, вода камень точит. Я быстрее добьюсь успеха, если буду использовать малейшую возможность закрепить эту новую привычку доводить запланированное дело до конца.

П: Не знаю... Я все равно не хочу.

Т: Я могу не обращать внимания на то, что я хочу или не хочу делать в данный момент. В конце концов, я хочу делать то, что должна делать, чтобы достичь своих целей и быть довольной собой. И я не хочу постоянно избегать действий, которые не хочу делать, и в результате быть очень недовольной собой.

П: ...У меня больше нет аргументов.

Т: Хорошо. Теперь давайте поменяемся ролями и повторим диалог, а затем вы запишете его тезисы в свой блокнот.

После проведения рационально-эмотивной игры со сменой ролей терапевт может повторно предложить пациенту выполнить то же самое домашнее задание ("Как вы теперь смотрите на то, чтобы все-таки выполнить это домашнее задание?"). Если пациент согласится, следует совместно составить копинг-карточку, основываясь на содержании проведенной рационально-эмотивной игры. В другом случае терапевт может предложить внести изменения в содержан домашнего задания. Это гораздо лучше, чем позволить пациенту ощутить а неудачником, если он не выполнит взятые на себя обязательства.

 

Подготовка к возможной неудаче

Терапевту следует тщательно продумать сценарий поведенческого эксперимента или план проверки предположения пациента, чтобы свести на нет вероятность неудачи. Например, терапевт обсуждал с Салли, какой преподаватель скорее откликнется на ее просьбу разъяснить непонятную тему, какие следует выбрать, чтобы начать разговор с соседкой по комнате по поводу шумного поведения, и о каком объеме помощи целесообразно просить более успешного сокурсника.

Однако нельзя полностью обезопасить пациента от неожиданного поворота событий при осуществлении поведенческого эксперимента, поэтому терапевт помогает ему заранее найти ответы на вероятные - в случае неудачи - дисфункциональные автоматические мысли (см. главу 12).

Т: ...С другой стороны, этот человек действительно может отказаться помочь вам. Если это произойдет, какая мысль у вас возникнет?

308                                                                                                                     Глава 14

 

 

П: Мне не надо было к нему обращаться. Он, наверное, думает, что я дура.

Т: Какие другие причины могут быть у пего для отказа? (Побуждает пациентку найти альтернативные объяснения.)

П: Занятость.

Т: Так, а еще?

П: (Задумывается.)

Т: Возможен ли вариант, что он сам недостаточно хорошо понимает мате­риал, чтобы объяснять его вам? Или просто не любит роль репетитора? Или кто-нибудь опередил вас, и он дал ему свое согласие?

П: Гм...

Т: Есть ли у вас какие-нибудь доказательства того, что он думает, будто вы дура?

П: Нет, но когда-то мы с ним поспорили по одному политическому вопросу.

Т: И какой вы сделали вывод: что он определенно подумал, будто ваши взгляды глупые или что у вас просто иная точка зрения?

П: Что у нас разные мнения...

Т: Значит, он не считает вас дурой?

Л: Думаю, не считает.

Т: Итак, даже если он откажется помочь, это вовсе не означает, что он из­менил мнение о вас только из-за вашей просьбы о помощи?

П: Не означает.

Т: Значит, мы договорились, что вы обратитесь к нему уже сегодня и попро­сите о помощи. Либо он согласится, и это будет здорово, либо не согласится, и в этом случае вы напомните себе, что...

П: Что это не означает, будто он считает меня дурой. Возможно, он просто занят или сам недостаточно хорошо знает материал, или не любит роль репе­титора.

Итак, обсуждение потенциальных проблем предупреждает возможное са­мообвинение пациента в невыполнении домашнего задания.

КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ ТРУДНОСТЕЙ

Трудности, с которыми пациент сталкивается при выполнении домашнего задания, терапевт использует как возможность улучшить свою концептуали­зацию. Он определяет, вызвана ли неудача в выполнении домашнего задания

Домашнее задание                                                                                                      309

 

практическими сложностями пациента, его психологическими проблемами психологической проблемой, которая маскируется под практическую, и/или проблемами когниций самого терапевта.

 

Практические проблемы

Большинство практических проблем можно предупредить, если терапевт тща­тельно определяет домашнее задание и подготавливает пациента к его выпол­нению. Предварительное проигрывание ситуации (описанное выше) позволя­ет выявить и предупредить возможные трудности. Далее представлены четыре самые распространенные практические проблемы и способы их разрешения.

 

Выполнение домашнего задания в последнюю минуту

В идеале пациент продолжает работу, начатую на терапевтической сессии, в течение всей недели. В первую очередь необходимо отслеживать и записывать свои автоматические мысли, сопутствующие ухудшению настроения, чтобы ответить на них мысленно или в письменной форме. Иногда пациенты ста­раются не думать о терапии между сессиями. Этот уход от работы зачастую обусловлен более глубокими проблемами, для решения которых необходимо выявить и изменить определенные убеждения пациента (например, "Если я стану вникать в проблему, вместо того чтобы попытаться отвлечься, мне ста­нет еще хуже" или "Я не смогу измениться, поэтому зачем пытаться?"). Другим пациентам, однако, требуется лишь ненавязчиво напомнить о том, что не надо откладывать выполнение домашнего задания на последнюю минуту: "Иногда пациенты выполняют домашнее задание накануне следующей сессии. Как вы думаете, что полезнее: выполнить домашнее задание в один присест или зани­маться им в течение всей недели?"

 

Забывание логического обоснования домашнего задания

Иногда пациенты не выполняют домашнее задание, потому что забывают, почему им надо его сделать. Этой проблемы можно избежать, побуждая забывчивого пациента записать логическое обоснование вслед за домашним заданием.

П: Я не делала упражнения на релаксацию (или не читала копинг-карточки не практиковала техники контроля дыхания, не отслеживала свои занят потому что хорошо себя чувствовала.

Т: Вспомните, о чем мы говорили пару недель назад, - почему полезно выполнять домашнее задание независимо от вашего самочувствия?

П: Не помню...

 

 

 

 

 

310                                                                                                                     Глава 14

 

 

Т: Предположим, вы не занимались релаксацией на протяжении трех не­дель, потому что в этом не было необходимости. Однако следующая неделя оказалась буквально насыщена стрессами. Но что произошло к тому времени с вашими навыками релаксации?

П: Они ухудшились...

Т: Как вы смотрите на то, чтобы на следующей неделе все-таки заняться релаксацией? Что еще может помешать вам? И допишите, пожалуйста, что вам надо выполнять это задание даже при хорошем самочувствии.

 

Неорганизованность

Для тех пациентов, которым трудно себя организовать, или тех, которые за­бывают о необходимости выполнять домашнее задание, желательно оговорить режим работы, скажем, с помощью диаграммы выполнения домашнего задания. Терапевт рисует диаграмму на сессии, а пациенту предлагает лишь вычерки­вать выполненные части работы.

Другая техника заключается в создании календаря или "учетной книги" до­машнего задания. Здесь необходимо отмечать части домашнего задания, вы­полненные в каждый день недели.

Домашнее задание                                                                                                      311

 

В качестве третьей возможности можно предложить пациенту звонить в офис терапевта и оставлять сообщение о выполненной части домашнего зада­ния. Осознание того, что терапевт ожидает сообщения, может мотивировать пациента к работе.

Все эти техники терапевт логически обосновывает пациенту и добивается его согласия их применить.

 

Трудности с определением домашнего задания

Выяснив, что домашнее задание, полученное пациентом на предыдущей сес­сии, оказалось для него слишком сложным или было недостаточно четко определено (обычные ошибки начинающего терапевта), терапевт разъясняет сложившуюся ситуацию пациенту (который может обвинять в невыполнении домашнего задания себя).

Т: Салли, теперь, когда мы обсудили сложности, возникшие у вас с домаш­ним заданием, я понял, что плохо объяснил его вам (или "Я понял, что это до­машнее задание оказалось для вас неподходящим"). О чем вы думали, когда пробовали его выполнить? (Или "Когда вы поняли, что вам не удалось выпол­нить домашнее задание?")

В этом случае у терапевта есть следующие возможности.

1. Признать, что он может допустить ошибку, и продемонстрировать паци­енту модель такого поведения.

2. Установить раппорт.

3. Продемонстрировать пациенту свою заботу о том, чтобы домашнее за­дание и терапия в целом соответствовали потребностям пациента.

4. Помочь пациенту найти альтернативное объяснение его неудачи.

 

Психологические проблемы

Если у пациента была возможность выполнить правильное и четко определенное терапевтом домашнее задание, неудача может объясняться одним из психологических факторов, описанных ниже.

 

Негативные предсказания

Пациент, испытывающий психологический дистресс, и особенно – депрессию,  склонен к созданию множества негативных предсказаний. Чтобы определить негативные когниции пациента, препятствующие выполнению им домашнего

задания, терапевт просит пациента припомнить конкретный эпизод, когда он

 

 

 

 

 

 

 

312                                                                                                                     Глава 14

 

думал о домашнем задании или собирался его выполнить, чтобы затем выявить сопутствующие мысли и чувства.

Т: Вы думали на прошлой неделе о том, чтобы прочитать брошюру о де­прессии?

П: Да, иногда.

Т: Вспомните, пожалуйста, один такой случай. Например, вчера вы вспоми­нали о брошюре?

П: Да. Я собиралась прочитать ее после ужина.

Т: И что произошло?

П: Не знаю. Я просто не смогла себя заставить.

Т: Как вы себя чувствовали?

П: Подавленной и уставшей. Мне было очень грустно.

Т: А о чем вы думали?

П: Это так сложно. Я не смогу сосредоточиться. Я ничего не пойму.

Т: Похоже, вам действительно было очень плохо. Нет ничего удивительно­го в том, что вам так и не удалось прочитать брошюру. Но как мы можем про­верить идею, что вы не сможете сосредоточиться и ничего не поймете?

П: Я попробую прочитать эту брошюру на следующей неделе.

 

Затем можно провести эксперимент, в ходе которого пациент начинает чтение брошюры. Получив успешный результат, он записывает свои выво­ды, например: "Иногда мои мысли неточны и я способна на большее, чем мне представляется. В следующий раз, когда ситуация покажется мне безнадеж­ной, я могу провести эксперимент, чтобы проверить свои мысли". Обратите внимание: если эксперимент оказался неудачным, домашнее задание следует изменить.

Некоторые негативные предсказания, такие как "Моя подруга не захочет пойти со мной погулять", "Я все равно не разберусь в этой теме, даже если об­ращусь за помощью к преподавателю", "Если я буду пытаться выполнить до­машнее задание, мне станет только хуже", можно подвергнуть прямой проверке (хотя терапевт должен позаботиться о заблаговременной подготовке пациента к реакции на возможную неудачу). Определенные мысли, такие как "У меня ничего никогда не получается, как надо" или "Я не сдам эти экзамены", можно оценить, используя стандартные вопросы (см. главу 8), и сформулировать аль­тернативные ответы на них.

Если пациент колеблется, соглашаться ли ему на выполнение домашнего задания, терапевт подчеркивает, что ему неизвестно, каким будет результат: "Я не могу ручаться, что выполнение этого домашнего задания обязательно

Домашнее задание                                                                                                      313

 

вам поможет. Но что вы потеряете, если попробуете? И подумайте о том, что если это задание принесет нам пользу, вы скорее достигнете своих целей». Кроме того, терапевт может предложить пациенту совместно составить спи преимуществ и недостатков выполнения домашнего задания. Если пациент трудно выявить свои мысли в отношении домашнего задания и/или выразит их, ему можно предложить заполнить форму, предназначенную для выявлены трудностей с домашним заданием (см. приложение Г).

И наконец, у некоторых пациентов необходимость выполнения домашнего задания может активизировать глубинные убеждения, например следующие

 

Выявив подобные убеждения, необходимо изменить их с помощью техник, описанных в главах 10 и 11.

 

Переоценка усилий, связаны* с выполнением домашнего задания

Некоторые пациенты склонны заранее преувеличивать неудобства или трудности, связанные с выполнением домашнего задания, или не осознают, что им предстоит заниматься домашним заданием лишь ограниченный период времени.

Т: Что может помешать вам несколько раз заполнить бланк РДМ на следующей неделе?

П: Не уверена, что я успею.

Т: Как вы думаете, сколько времени займет у вас это задание?

П: Не очень много. Может быть, десять минут. Но я буду очень занята. На следующей неделе у меня миллион дел.

Затем пациент и терапевт приступают к непосредственному решению проблемы, чтобы четко определить время для выполнения домашнего задания. Кроме того, терапевт может предложить пациенту аналогию, обратив его

 

 

 

314                                                                                                                     Глава 14

 

внимание на то, что неудобство, связанное с выполнением домашнего задания, ограничено во времени.

Т: Конечно, это правда: вы будете очень заняты. Но представьте себе иную ситуацию: что вам необходимо ежедневно выполнять какое-то действие, чтобы спасти свою жизнь (или жизнь вашего ребенка/близкого вам человека/члена семьи)? Что если вам, например, необходимо было бы ежедневно делать пере­ливание крови?

П: Ну конечно, я нашла бы на это время.

Т: Конечно, это не опасно для жизни - не выполнить домашнее задание, - но ведь суть та же! Мы можем четко оговорить время, но прежде всего осознай­те, что это не навсегда. Вам придется немного изменить свою жизнь, но лишь до тех пор, пока ваше самочувствие не улучшится.

С пациентом, который переоценивает количество сил, которые придется затратить на выполнение домашнего задания, терапевт проводит подобную беседу. В следующем примере у пациента присутствует дисфункциональное (и искаженное) представление о выполнении домашнего задания.

Т: Что может помешать вам на следующей неделе ежедневно выходить на прогулку?

П: (Вздыхает.) Не знаю, хватит ли у меня сил.

Т: Что вы представляете сейчас?

П: Я иду, нет, ползу по улице, еле переставляя ноги.

Т: Но послушайте, мы ведь говорили о том, чтобы гулять всего лишь по десять минут в день. По-моему, это задание кажется вам более сложным, чем мы запланировали.

В другой ситуации пациент верно повторил суть домашнего задания, но снова переоценил количество сил, требуемых на его выполнение. В этом слу­чае сначала терапевт определяет проблему, выполняя модифицированный, краткий вариант предварительного проигрывания ситуации.

П: Не уверена, что у меня хватит сил выбраться с Максом (сыном) на прогулку в парк.

Т: Скажите, что для вас сложнее всего: выйти из дому, дойти до парка или гулять и парке?

П: Выйти из дому. У меня накопилось столько домашних дел, а кроме того, ребенка так долго собирать: надеть памперс, ботинки, усадить его в коляску, приготовить бутылочки... (Здесь терапевт предлагает пациентке решить про­блему; одним из решений может быть следующее: приготовить все необходимое

Домашнее задание                                                                                                      315

 

для прогулки заранее, когда у пациентки больше сил и она не испытывает силь­ную усталость и упадок духа.)

Существует и третья возможность - установить домашнее задание для па­циента в качестве эксперимента.

П: Не уверена, что у меня хватит сил на эти телефонные звонки.

Т: Поскольку нам уже пора прощаться, пусть это домашнее задание будет экспериментом. Запишите сейчас свои предположения, а в следующий раз рас­скажете мне, оправдались ли они. Согласны?

 

Перфекционизм

Многим пациентам требуется всего лишь простое напоминание, что им следу­ет избегать перфекционизма в выполнении домашнего задания.

Т: Салли, уверенность в себе — это такой же навык, как и работа на компью­тере, и этому можно научиться. Со временем у вас будет получаться вес лучше и лучше. Поэтому, если у вас возникнут какие-либо сложности, не огорчайтесь. На следующей сессии мы обсудим, как вам достичь лучших результатов.

Другим пациентам, которые глубоко убеждены в необходимости все вы­полнять на "отлично", может потребоваться задание, которое предполагает ошибки.

Т: Мне кажется, что выполнить домашнее задание вам мешает перфекционизм - стремление к совершенству.

П: Да, наверное.

Т: Как насчет того, чтобы на этой неделе сознательно заполнить бланк РДМ небрежно? Вы можете делать помарки и ошибки, или не заполнить его полностью, или выполнять его лишь десять минут и ни минутой больше, или как-нибудь иначе.

 

Психологические проблемы, которые маскируются под практические сложности

Некоторые пациенты под предлогом нехватки времени, сил или возможно скрывают нежелание выполнять домашнее задание. Заподозрив такую возможность, терапевт должен исследовать ее прежде, чем обсуждать практическую проблему.

Т: Значит, вы не уверены, что сможете выполнить домашнее задание по причине [практической проблемы]. Давайте представим на минуту, что это препятствие исчезло. Насколько теперь вероятно, что вы выполните

 

 

 

316                                                                                                                     Глава 14

 

домашнее задание? Мешает ли вам что-нибудь еще? Какие мысли у вас воз­никают?

 

Проблемы, обусловленные когнициями терапевта

 

Собственные мысли и убеждения терапевта могут помешать ему настойчиво побуждать пациента к выполнению домашнего задания. Ниже перечислены типичные дисфункциональные убеждения терапевта.

 

 

 

Терапевт должен распознать собственные мысли, возникающие в процессе определения домашнего задания или анализа неудачи с домашним заданием. Возможно, потребуется заполнить бланк РДМ, проконсультироваться с колле­гой или супервизором. Терапевт должен напомнить себе, что он вряд ли окажет пациенту услугу, если позволит ему не выполнять домашнее задание и не при­ложит усилий, чтобы достичь с ним согласия.

 

Анализ домашнего задания

 

Чтобы пациент усвоил, что домашнее задание - это неотъемлемая часть терапии в целом, терапевт должен всегда уделять время анализу домашнего задания. Даже если пациент находится в кризисном состоянии или желает об­судить вопросы, не имеющие отношения к домашнему заданию, необходимо проявить настойчивость или, в крайнем случае, договориться обсудить домашнее задание в следующий раз.

Иногда домашнее задание тесно связано с темами повестки дня и/или це­лями терапевта. В этом случае большая часть сессии охватывает темы и воп­росы домашнего задания. Анализ домашнего задания может занимать от пяти

Домашнее задание                                                                                                      317

 

до пятнадцати минут и перейти в определение нового домашнего задания на следующую неделю - например, продолжить задание ил и выполнить новое.

Подведем итог всему сказанному в этой главе. И терапевт, и пациент долж­ны относиться к домашнему заданию как к неотъемлемой части терапии в це­лом. Правильно определенное и выполненное домашнее задание способствует улучшению состояния пациента и позволяет ему освоить техники когнитив­ной терапии, которые пригодятся ему после окончания курса терапии.

 

   _____                                                                                                             Глава 15

 

 

ЗАВЕРШЕНИЕ ТЕРАПИИ

И ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВА

 

 

 

 

 

Цель когнитивной терапии - не только добиться ремиссии расстрой­ства пациента, но и обучить его быть своим собственным терапевтом, а не полагаться во всем на специалиста. Взяв на себя ответственность за решение каждой проблемы пациента, терапевт рискует вызвать или усилить зависимость пациента и лишает его возможности проверить и закрепить при­обретенные в процессе терапии умения и навыки.

В начале курса терапии сессии обычно проходят еженедельно. Затем, по мере того как состояние пациента улучшается, а он осваивает основные навыки когнитивной терапии, ее график меняется. Сессии проходят раз в две недели, а затем раз в три-четыре недели. Кроме того, терапевт предлагает пациенту встречи спустя три, шесть и двенадцать месяцев после окончания курса тера­пии (бустерные сессии).

В этой главе представлен алгоритм подготовки пациента к завершению те­рапии и возможному рецидиву расстройства, начиная с мер, принимаемых на самой первой сессии, и вплоть до завершающей бустерной сессии спустя год после окончания курса терапии.

 

ДЕЙСТВИЯ ТЕРАПЕВТА НА ПЕРВОЙ СЕССИИ

 

Терапевт начинает готовить пациента к завершению терапии и возможному рецидиву уже на первой сессии. Здесь важно выяснить, каковы у пациента ожидания относительно прогресса терапии: каких он ожидает улучшений, в течение какого периода времени, настроен ли он на непрерывное улучшение состояния или осознает, что неизбежны временные ухудшения.

Типичный характер изменений в ходе терапии пациенту можно предста­вить в графическом виде.

 

 

319

 

320                                                                                                               Глава 15

 

 

На графике ясно видно, что периоды улучшений чередуются с ухудшения­ми, а стадии, когда нет заметных изменений, - с резкими колебаниями эмоци­онального состояния (рис. 15.1).

Подготовив пациента к возможным ухудшениям состояния, вы снизите ве­роятность того, что он воспримет их как катастрофу. Кроме того, по окончании терапии пациент будет в достаточной мере "вооружен", чтобы выйти из слож­ных ситуаций победителем.

Терапевт: Многие пациенты ожидают, что их состояние будет улучшаться непрерывно, от сессии к сессии. Вы согласны с этим мнением?

Пациент: Не знаю.

Т: Тогда я хочу немного рассказать вам о том, какими могут быть измене­ния, чтобы вы не беспокоились, если заметите, что "стоите на месте" или, тем более, что ваше состояние ухудшилось.

П: (Кивает.)

Т: Хотя все люди разные, очень редко состояние улучшается стабильно, от сессии к сессии. У большинства пациентов наблюдаются как подъемы настро­ения, так и спады. Например, состояние понемногу улучшается, а потом вне­запно наступает период без изменений или даже ухудшение. Это совершенно нормально. Понимаете ли вы, зачем я рассказываю вам об этом?

П: Чтобы я не расстраивалась, если мне снова станет хуже.

Т: Правильно. В этом случае вы сможете вспомнить этот наш разговор и то, как мы предсказывали, что спады неизбежны. Я нарисую вам график (рис. 15.1). Вот как это обычно происходит... Со временем периоды ухудшений становятся все более короткими и менее яркими.

П: (Кивает.)

Завершение работы и профилактика рецидивов                                              321

 

Т: Эти спады и подъемы случаются и после окончания курса терапии. Конечно, к тому времени вы будете "вооружены" навыками и умениями, которые помогут вам одолеть трудности. А возможно, вы захотите снова прийти сюда, на пару сессий. Мы обсудим это перед завершением курса терапии.

П: Хорошо.

Т: Никому из нас заранее не известно, как будет меняться ваше состояние ходе терапии, но ухудшения бывают у всех пациентов. Салли, вы будете учиться быть своим собственным терапевтом, чтобы после окончания терапии самостоятельно выходить из сложных ситуаций.