Смена темы на сессии

Иногда терапевту трудно оценить, насколько сложной окажется проблема и не активизирует ли дальнейшее обсуждение болезненное глубинное убеждение. В таких случаях терапевт может сначала обратиться к проблеме, но затем, осо­знав, что его вмешательство больше не приносит успеха и/или состояние паци­ента ухудшилось, перейти к другой теме. Приведем пример диалога на одной из ранних сессий.

Т: Итак, переходим к следующему пункту повестки дня. Вы говорили, что хотите больше общаться с людьми. (Терапевт и пациентка подробно обсужда­ют эту цель.) Как вы можете общаться на следующей неделе?

П: (Неуверенной) ...Я могу поговорить с коллегами.

Т: (Отмечая подавленный вид пациентки.) О чем вы сейчас думаете?

П: Это бесполезно. Я никогда не смогу сделать это. Я уже пробовала рань­ше. (Злится.) Все мои терапевты говорили то же самое. Но, говорю вам, я не могу сделать этого! Ничего не получится!

На основе внезапной негативной реакции пациента терапевт делает пред­положение, что активизировалось глубинное убеждение. Он осознает, что про­должать сейчас в том же духе опасно, можно прийти к обратному результату. Поэтому терапевт отказывается от дальнейшего рассмотрения столь болезнен­ной для пациента проблемы и решает восстановить терапевтический альянс. Для этого он выявляет, а затем проверяет автоматические мысли пациента о самом терапевте (например, "Когда я спросил вас, как вы можете общаться на следующей неделе, что вы подумали обо мне?"). Позднее терапевт делает по­пытку вернуться к обсуждению этого вопроса (например, "Я рад, что вы по­нимаете, что я не собирался заставлять вас делать то, к чему вы еще не готовы. Вы хотите вернуться к вопросу об общении с людьми или отложим его на по­том (на другую сессию), а сейчас поговорим о трудностях с вашей подругой Элис?").

Подводя итог, на ранних стадиях терапии терапевт старается избегать о) суждения следующих проблем.

 

350                                                                                                               Глава 16

 

Сказанное не означает, что сложных проблем следует избегать всегда. Но к ним следует обращаться только после того, как состояние пациента хотя бы немного улучшится и он приобретет некоторые навыки для того, чтобы спра­виться с проблемой, а также сопутствующими ей дисфункциональными мыс­лями и убеждениями.

Изменение стандартного лечения для конкретных расстройств

Для терапевта важно еще до начала терапии иметь четкое понимание текущих симптомов пациента и его актуальных проблем, предшествующих событий и всей истории. Не менее важен диагноз по пяти осям согласно DSM-IV-TR ¹⁰. Эта книга посвящена стандартной когнитивной терапии при депрессии с со­путствующей тревожностью. Далее приведены краткие описания модифика­ций терапии при других расстройствах. В случае если у пациента наблюдается не простое однополюсное депрессивное расстройство, мы советуем терапевту ознакомиться со специальной литературой (см. ниже).

Составление плана лечения                                             351

1. Паническое расстройство. В терапии делается акцент на оценке и про­верке катастрофических искаженных толкований пациента, предполага­ющего, что безобидный фактор (или незначительная их совокупность) служит  признаком  происходящей  или  надвигающейся  катастрофы (Beck, 1987; Clark, 1989).

2.   Генерализованное тревожное расстройство. В терапии делается акцент на обучении пациента более реалистичной оценке угрозы опасности в разных ситуациях, а также на оценке и укреплении способности пациен­та справиться с угрожающими ситуациями (Beck & Emery, 1985; Виг.1ег и др., 1991; Clark, 1989).

3. Социальная фобия. Терапия строится на основе когнитивной перестрой­ки, обучения техникам снижения тревожности и вступления пациента в социальные контакты под руководством терапевта (Beck & Emery, 1985; Butler, 1989; Heimberg 1990)

4. Обсессивно - компулъсивное расстройство. Терапия основывается на про­ведении эксперимента и предупреждении стандартного для пациен­та эмоционального ответа. Терапевт подводит пациента к тому, чтобы опытным путем определить, что его проблема заключается в его мышле­нии, а не в действительных трудностях (которые пациент старается пре­дотвратить путем нейтрализации поведения и попыток контроля своих мыслей). Помимо прочего, терапевт помогает пациенту оценить, какова была бы вероятность подобного ответа, если бы в неблагоприятных об­стоятельствах оказался другой человек или сам пациент (Salvovskis & Kirk, 1989).

5. Посттравматическое стрессовое расстройство. Кроме обучения паци­ента техникам снижения тревожности и избавления от повторяющихся образов, ведущих к дистрессу, когнитивная терапия строится вокруг, явления и изменения значения, которое пациент придает травматическому событию (Dancu & Foa, 1992; Parrott & Howes, 1991).

6. Расстройства приема пищи. Терапия строится на изменении дисфункциональных убеждений о пище, массе тела и самом себе (особенно в отношении образа тела и собственной значимости) (Bowers, 1993; Fairburn & Cooper, 1989; Garner & Bemis, 1985).

7. Расстройства вследствие у потребления психоактивных веществ терапии делается на выявлении и проверке мыслей об употреблении психоактивных веществ, изменении соответствующих убеждений, повышающих вероятность употребления этих веществ, обучении навыкам отказа от употребления психоактивных веществ и профилактики рецидива (Beck и др., 1993; Marlatt & Gordon, 1985).

352                                                                                                               Глава 16

8.       Расстройства личности. Терапия строится на оптимизации жизнедея­тельности пациента (путем расширения набора используемых пациен­том копинг-стратегий), развитии и обучении в ходе терапевтических от­ношений, переосмыслении пациентом его жизненного опыта (развития и поддержания глубинных убеждений) и изменении глубинных убежде­ний путем как "рациональных", так и экспериментальных методов (Beck и др., 1990; Layden и др., 1993; Young, 1990).

9.       Шизофрения. Как дополнительный метод наряду с фармакотерапией когнитивная терапия основана на альтернативных объяснениях раз­ личных психотических феноменов (Chardwick & Lowe, 1990; Kingdom & Turkington, 1994; Perris и др., 1993).

10.      Проблемы в отношениях с партнером. Терапия строится вокруг приня­тия пациентом ответственности. За изменение своих дисфункциональ­ных ожиданий, убеждений, интерпретаций в отношении партнера к поведения по отношению к нему (Baucom & Epstein, 1990; Beck, 1988; Dattilio & Padesky, 1990).

11. Биполярное расстройство. Как дополнительный метод лечения когни­тивная терапия основана на раннем выявлении гипоманиакальных и депрессивных эпизодов; гармонизации характера сна, питания пациента и уровня его активности; уменьшении уязвимости пациента и создании для пациента ситуаций-триггеров (Palmer, Williams, & Adams, 1994).

Это краткое описание представлено с целью побудить читателей искать до­полнительные источники информации (формальное обучение или самообуче­ние) по методам лечения более сложных расстройств, требующих изменения стандартной когнитивной терапии.

В заключение следует отметить следующее. Эффективное планирование лечения требует установления правильного диагноза, четкой формулировки терапевтического случая в когнитивных терминах, а также учета индивиду­альных особенностей и потребностей пациента. Терапевт вырабатывает как об­щую стратегию лечения, так и конкретный план для каждой сессии, принимая во внимание следующее.

 

Составление плана лечения                                             353

На протяжении сессий терапевт развивает и постоянно корректирует как общий план лечения, так и более конкретный план перед началом и в ходе каж­дой сессии.

 

 

 

___________________________________________________Глава 17

 

 

ТРУДНОСТИ ТЕРАПИИ

 

Трудности того или иного рода возникают в процессе лечения практически каждого пациента. Даже опытные терапевты, в совершенстве освоившие и блестяще применяющие техники когнитивной терапии, время от времени сталкиваются с определенными сложностями в установлении терапевтическо­го альянса, в правильной концептуализации проблем пациента, в последова­тельной работе над решением поставленных задач." Следовательно, разумной целью когнитивного терапевта будет не стремление избежать возникновения проблем во время терапии, а скорее, намерение выявлять их, концептуализи­ровать причины их возникновения и планировать пути их разрешения.

Благодаря проблемам, возникающим в процессе терапии, или "тупиковым ситуациям", терапевт получает возможность уточнить концептуализацию дан­ного пациента. К тому же проблемы, возникающие во время сессий, нередко помогают обнаружить сложности, с которыми пациент сталкивается между терапевтическими сессиями. Наконец, работа с трудностями терапии позволя­ет терапевту улучшить его собственные навыки, развить гибкость, творческий подход и проницательность. Имейте в виду, что причиной проблем могут быть не только особенности пациента, но и уязвимость самого терапевта.

В этой главе речь пойдет о диагностике "тупиковых ситуаций" когнитивной терапии, об их концептуализации и путях разрешения.