Глава 3

 

 

СТРУКТУРА ПЕРВОЙ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЕССИЙ

 

 

Главная цель когнитивного терапевта - сделать процесс терапии понятным как для самого терапевта, так и для пациента. Терапевт также стремится к тому, чтобы лечение было максимально целесообразным. Соблюдение определенного формата сессий (наряду с введением пациента в основы тера­пии) способствует достижению этих целей.

Большинство пациентов чувствуют себя комфортнее, когда понимают, чего ожидать от терапии, когда им ясны их обязанности, так же как и полномочия терапевта, и когда они представляют, каким образом будет осуществляться те­рапия (как в рамках одной сессии, так и в целом - курса лечения). Терапевт стремится к тому, чтобы максимально ясно и доступно объяснить пациенту структуру сессий и затем строго придерживаться установленного формата.

Опытные терапевты, которые не привыкли намечать программу работы и структурировать сессии, как мы описываем в этой главе, часто называют этот основополагающий принцип когнитивной терапии обременительным. Дискомфорт зачастую возникает из-за негативных предположений; "Пациент будет недоволен", "Пациент почувствует, что его контролируют", "Отвлекаясь на несущественное, я упущу значимые сведения", "Это очень жесткая страте­гия". Мы советуем таким терапевтам провести эксперимент: испытать струк­турирование, как это предусмотрено принципами когнитивной терапии, и оценить результаты. Первоначальные неудобства могут быть вызваны более жесткими рамками работы, нежели те, к которым вы привыкли, но со време­нем вы убедитесь, что процесс терапии обрел второе дыхание, а достигнутые результаты вдохновят вас на дальнейшее развитие и совершенствование в ка­честве когнитивного терапевта.

В когнитивной терапии основными элементами каждой сессии являются:

•  краткая оценка текущего состояния клиента, включающая оценку эмо­ционального состояния и результатов (последствий) медикаментозного лечения;

•  установление связи данной сессии с предыдущей;

 

 

47

 

48                                                                                                                        Глава 3

 

•  определение повестки дня;

•  анализ домашнего задания;

•  работа согласно повестке дня;

•  определение нового домашнего задания;

•  заключительное подведение итогов;

•  обратная связь.

 

Опытные когнитивные терапевты могут время от времени отступать от этого стандартного формата, но новичку для более эффективной работы следует на каждой сессии строго придерживаться установленной структуры.

Эта глава посвящена структуре первой терапевтической сессии, а в следующей главе представлена общая структура последующих сессий. Трудностям, с которыми сталкивается терапевт при структурировании сессий, и путям их преодоления посвящена глава 5.

 

ЦЕЛИ И СТРУКТУРА ПЕРВОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЕССИИ

 

Перед началом первой сессии терапевт знакомится с результатами первично го обследования пациента. Доскональное диагностическое обследование не­обходимо для планирования эффективного лечения, поскольку наличие расстройств по Осям 1 и 2 (согласно DSM-IV-TR) определяет изменения стандартной когнитивной терапии для данного пациента (см. главу 16). Знакомство с актуальными жалобами и проблемами пациента, с его текущим состоянием симптомами и жизненным опытом позволяет терапевту сформулировать пер­вичную модель концептуализации пациента и общий план терапевтической вмешательства. Терапевт может набросать на бланке для заметок (см. главу 4, рис. 4.3) вопросы повестки дня, которые он считает нужным затронуть во вре­мя первой сессии.

Вот возможные цели терапевта для первой сессии.

 

1. Установление доверия и раппорта.

2. Знакомство пациента с когнитивной терапией.

3. Объяснение пациенту природы его расстройства, когнитивной модели и процесса когнитивной терапии.

4. Упорядочение жалоб пациента, определение круга его проблем и внушение ему надежды на успех терапии.

5. Выявление (и, если необходимо, коррекция) ожиданий пациен­та в отношении терапии.

 

 

 

Структура первой терапевтической сессии                                                             49

 

6. Получение дополнительной информации о пациенте.

7. Использование дополнительной информации для составления списка целей пациента.

 

Рекомендуемая структура первой сессии, способствующая достижению этих целей, такова.

 

1. Определение повестки дня (с логическим обоснованием ее целесообразности).

2. Оценка состояния пациента с применением объективных мето­дов, оценочных шкал и тестов.

3. Выслушивание жалоб пациента и соотнесение их с результата­ми первичного обследования.

4. Распознавание проблем пациента и определение целей терапии.

5. Обучение пациента когнитивной модели.

6. Выявление ожиданий пациента в отношении терапии.

7. Разъяснение пациенту природы его расстройства.

8. Определение домашнего задания.

9. Подведение итогов.

10. Обратная связь.

 

Если пациент в связи с определенными психологическими проблемами принимает медикаменты, когда прием медикаментов необходим, либо если он злоупотребляет алкоголем или принимает наркотики, терапевт также включа­ет обсуждение этих важных фактов в повестку дня.

Прежде чем перейти к рассмотрению каждого элемента первой сессии, следует сделать предупреждение. Если пациент ощущает безнадежность или высказывает суицидальные намерения, цели и формат первой сессии (и лю­бой другой) необходимо изменить. В этом случае задача первостепенной важности - оценить степень суицидальных намерений, выяснить, почему пациент ощущает безнадежность, и вселить в него надежду (Beck и др., 1979; Frarmouw, dePerczel, & Ellis, 1990; Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990). Необходимость в кризисном вмешательстве выходит на первый план и в том случае, если пациент находится в опасности или представляет потенциальную угрозу для окружающих.

 

 

 

 

 

 

50                                                                                                                           Глава 3

 

На первой сессии терапевт начинает устанавливать отношения доверия и раппорта с пациентом. Если у пациента отсутствуют личностные расстройства, этот процесс обычно не вызывает каких-либо существенных затруднений. В том случае, если пациент имеет только диагноз по Оси 1, терапевту обычно нет необходимости выражать эмпатию путем вербализации большого количества прямых утверждений. Вместо этого ему следует демонстрировать свои обязательства по отношению к пациенту и глубину своего понимания тоном голоса, выражением лица, позами и жестами.

Косвенные, а иногда и прямые сообщения терапевта должны выражать следующее:

•  о пациенте заботятся и его ценят;

•  терапевт уверен в возможности сотрудничества, а также в том, что суме­ет помочь пациенту и научит его быть терапевтом самому себе;

•  терапевт действительно желает вникнуть в проблемы пациента и бук­вально "влезть в его шкуру";

•  терапевта не поразил масштаб проблем пациента (возможно, сам паци­ент, считает свои трудности "неподъемными");

•  терапевт работал с пациентами, испытывающими те же трудности, что и этот пациент;

•  терапевт уверен, что когнитивная терапия - самый подходящий в дан­ном случае вид лечения и состояние пациента, несомненно, улучшится.

 

Кроме того, в конце каждой сессии терапевт выясняет, каково восприятие пациентом терапевтического процесса и его самого как терапевта. Получение честной обратной связи помогает укрепить терапевтический альянс. Обратная связь помогает терапевту оценить, удалось ли ему выразить по отношению к пациенту эмпатию, продемонстрировать свою компетентность и заботу, а также исправить на раннем этапе все заблуждения пациента. Большинство па­циентов рады редкой возможности дать обратную связь профессионалу; они делают вывод о важности собственной роли в терапии и своем влиянии на процесс лечения. Иногда мнения пациента и терапевта по поводу происходящего я терапевтической сессии расходятся; вероятность того, что у них обоих будет возможность исследовать эти важные моменты, возрастает, если терапевт вдумчив, отказался от защитной позиции и постоянно (по ходу и в конце каждой сессии) интересуется мнением пациента о происходящем.