умк_Чеботарев_ч
.1.pdf
Рис. 13. Освобождение пострадавшего от действия тока в установках выше 1000 В отбрасыванием провода изолирующей штангой
При определенных навыках, владея собой, оказывающий помощь в течение минуты способен оценить состояние пострадавшего и решить, в каком объеме и порядке следует оказывать ему помощь.
Признаки, по которым можно быстро определить состояние пострадавшего:
1)сознание ясное, отсутствует, нарушено (пострадавший заторможен), человек возбужден;
2)цвет кожных покровов и видимых слизистых (губ, глаз): розовые, синюшные, бледные;
3)дыхание: нормальное, отсутствует, нарушено (неправильное, поверхностное, хрипящее);
4)пульс на сонных артериях: хорошо определяется (ритм правильный или неправильный), плохо определяется, отсутствует;
5)зрачки: узкие, широкие.
Цвет кожных покровов и наличие дыхания (по подъему и опусканию грудной клетки) оценивают визуально. Нельзя тратить драгоценное время на прикладывание ко рту и носу зеркала, блестящих металлических предметов.
Об утрате сознания, как правило, судят визуально, и чтобы окончательно убедиться в его отсутствии, можно обратиться к пострадавшему, спросив о его самочувствии.
Пульс на сонной артерии прощупывают подушечками второго, третьего и четвертого пальцев руки, располагая их вдоль шеи между кадыком (адамово яблоко) и кивательной мышцей и слегка прижимая к позвоночнику. Приемы определения пульса на сонной артерии очень легко отработать на себе или своих близких.
231
Ширину зрачков при закрытых глазах определяют следующим образом: подушечки указательных пальцев кладут на верхние веки обоих глаз и, слегка придавливая их к глазному яблоку, поднимают вверх. При этом глазная щель открывается и на белом фоне видна округлая радужка, а в центре ее – черные зрачки, состояние которых (узкие или широкие) оценивают по тому, какую площадь радужки они занимают.
Как правило, степень нарушения сознания, цвет кожных покровов и состояние дыхания можно оценивать одновременно с прощупыванием пульса, что отнимает не более минуты. Осмотр зрачков удается провести за несколько секунд.
Если у пострадавшего отсутствуют сознание, дыхание, пульс, кожный покров синюшный, а зрачки широкие (0,5 см в диаметре), можно считать, что он находится в состоянии клинической смерти. В этом случае следует немедленно приступать к оживлению пострадавшего (реанимации) с помощью искусственного дыхания по способу «изо рта в рот» или «изо рта в нос» и наружного массажа сердца. Не следует раздевать пострадавшего, теряя драгоценные секунды. Приступив к оживлению, нужно позаботиться о вызове врача или скорой медицинской помощи. Это должен сделать человек, не оказывающий помощь.
Важность и ценность методов реанимации заключается в реальной возможности восстановления жизни, оживления умирающих.
Терминальные (конечные) состояния – это крайние состояния ор-
ганизма, переходные от жизни к смерти. В большинстве случаев они обратимы при правильно и своевременно оказанной экстренной реанимационной помощи.
Характерна принципиальная цепь событий: прекращение работы сердца (асистолия) или хаотические колебания волокон сердца с частотой 400 – 600 раз в мин, без возможности выполнений сердцем насосной функции (фибрилляция), прекращение кровообращения, потеря сознания (в течение нескольких секунд), прекращение дыхания (клиническая смерть). Цепь завершается биологической необратимой смертью.
Симптомы терминальных состояний. Двигательное возбуждение.
Нарушения сознания – заторможенность, спутанность, потеря сознания. Кожа бледная. Ногтевое ложе синюшное; после прекращения нажатия на ноготь кровоток длительное время не восстанавливается. Пульс едва определяется на сонных и бедренных артериях, затем он становится замедлен-
232
ным. Дыхание вначале учащенное, неглубокое, позже становится медленным, редким, аритмичным, затем судорожным (важный признак). Температура тела резко снижается. В дальнейшем наступает остановка дыхания и кровообращения, расширение зрачков.
Клиническая смерть. Пограничное состояние перехода от гаснущей жизни к биологической смерти. Возникает непосредственно после прекращения кровообращения и дыхания. Характеризуется полным прекращением всех внешних проявлений жизни, однако даже в наиболее ранимых тканях (головной мозг) необратимые изменения к этому времени еще не наступили.
Продолжительность состояния клинической смерти в среднем 5 мин, в течение которых человека можно вернуть к жизни. Следовательно, весь комплекс экстренной реанимационной помощи должен быть оказан в течение этих пяти минут после начала состояния клинической смерти.
Экстренная реанимационная помощь (ЭРП) – это оживление по-
страдавших при терминальных состояниях.
Весь комплекс реанимационных мероприятий должен проводиться
немедленно, непосредственно на месте происшествия.
Основными показаниями к реанимации служит развитие терминального состояния:
1)потеря сознания, отсутствие пульса на сонных или бедренных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет. На определение наличия или отсутствия дыхания ориентироваться не следует (необоснованная потеря времени!);
2)потеря сознания, редкий, слабый, угасающий пульс, судорожное редкое или поверхностное угасающее дыхание.
Основная цель реанимации – восстановление функций мозга. Основная задача реанимации – восстановление сердечной дея-
тельности, кровообращения и дыхания.
При появлении хотя бы одного из признаков жизни реанимация осуществляется до полного, устойчивого восстановления самостоятельного кровообращения (работы сердца), дыхания (работы легких).
При полном отсутствии пульса, реакции со стороны зрачков, дыхания (хотя бы одного или нескольких самостоятельных вдохов) в течение не менее 30 мин, при непременном условии правильного проведения полного комплекса реанимационных мероприятий, допускается прекращение реа-
233
нимационной помощи, однако появление хотя бы единичного из указанных проявлений, характеризующих жизнеспособность человека, обязывает продолжать реанимацию с отсчетом следующего 30-минутного цикла.
Метод определения реакции зрачка на свет: закрыть глаз ладонью так, чтобы свет на него не падал, сделать небольшую паузу, затем резко снять руку – в обычных условиях у человека в этот момент зрачок должен сузиться.
Очередность действий при экстренной реанимационной помощи:
1. Восстановление проходимости дыхательных путей.
Нарушения проходимости дыхательных путей возникают вследствие механической закупорки инородными телами: песком, мелкими камешками (например, при утоплениях), сломанными зубами, сломанными или выпавшими зубными протезами, рвотными массами.
1.Проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в сочетании
сзакрытым массажем сердца и ударом в область сердца. Осуществляется при состоянии клинической смерти.
На подготовительном этапе необходимо расположить пострадавшего на жестком основании (на грунте, на полу). Освободить грудь и живот от стесняющих частей одежды (суммарные затраты времени – до 5 с).
Искусственная вентиляция легких проводится двумя способами:
«изо рта в рот» и «изо рта в нос».
Первый способ – «изо рта в рот» является основным способом ИВЛ (рис. 14). Запрокинуть голову, открыть рот, вывести нижнюю челюсть кпереди; первым, вторым пальцами руки, фиксирующей лоб, зажать нос. Сделать достаточно глубокий вдох, плотно прижать губы ко рту пострадавшего (обеспечить полную герметичность!). Сильно, резко выдохнуть воздух в рот пострадавшего. Сделать 3 – 5 подобных выдохов в быстром темпе, один за другим, не ожидая пассивного выдоха (выхода воздуха из легких). Этот метод называется беспаузной ИВЛ.
Второй способ – «изо рта в нос» используется в основном при невозможности открыть рот, при значительных ранениях нижних отделов лица, при переломах нижней челюсти. Последовательность действий. Запрокинуть голову (рис. 15 – 17). Зафиксировать ее рукой, расположенной на лбу. Ладонью другой руки охватить подбородок, вывести нижнюю челюсть вперед. Плотно сомкнуть и зажать обе челюсти. Первым пальцем зажать губы. Сделать вдох. Плотно прижать свои губы вокруг носа (следить, чтобы не зажать носовые отверстия!); обеспечить полную герметичность. Произвести сильный, быстрый выдох в нос. Следить за подъемом
234
передней стенки груди в момент осуществления вдоха. Вслед за этим освободить нос, контролировать пассивный выдох пострадавшего.
При полноценной, правильной ИВЛ в легкие нужно вдохнуть 1 – 1,5 л воздуха. Для этого спасателю необходимо сделать достаточно глубокий вдох. Частота ИВЛ должна быть 10 – 12 раз в 1 мин (один раз в 5 с).
Возможные ошибки при проведении искусственной вентиляции легких:
–не запрокинута голова (или недостаточно запрокинута) – воздух идет в желудок;
–недостаточный объем вдуваемого воздуха;
–частота вдохов 8 раз в минуту и менее;
–плохо зажат нос при методе «рот в рот» или рот – при методе «изо рта в нос».
Следует помнить, что все эти ошибки могут привести к неэффектив-
ности реанимации!
Рис. 14. Проведение ИВЛ методом «изо рта в рот»
Рис. 15. Проведение ИВЛ методом «изо рта в нос». Подготовительный период. Голова запрокинута. Нижняя челюсть выдвинута кпереди, поджата,
плотно фиксирована, рот герметично закрыт. Стрелками показаны движения руки, фиксирующей челюсть, и головы (при опрокидывании)
235
Рис. 16. Проведение ИВЛ методом «изо рта в нос». Голова запрокинута. Обеспечена герметичность системы «рот в нос»; воздух прошел в трахею и легкие. Осуществляется контроль за подъемом передней стенки груди в момент вдоха
Рис. 17. Запрокидывание головы. Осуществляется осторожно, до появления ощущения препятствия – без усилий!
Одна рука расположена под шеей, другая на лбу
Закрытый массаж сердца является важнейшей составной частью экстренной реанимационной помощи (ЭРП). Обеспечивает восстановление кровообращения.
Производится удар кулаком в средний отдел грудины (рис. 18). В некоторых (относительно нечастых) случаях удара в область сердца оказывается достаточно для возобновления работы сердца, поэтому после каждого удара следует проверять пульс на сонной артерии.
Достаточно резкий удар кулаком проводится с высоты 20 – 30 см по средней трети тела грудины.
При отсутствии сердечных сокращений приступают к закрытому массажу сердца. Основание кисти, являющееся рабочей частью при проведении массажа, должно находиться выше мочевидного отростка грудины на два поперечника пальца; ось основания кисти должна соответствовать оси грудины.
236
Основание второй кисти должно находиться на тыле первой (нижней) кисти под углом 90º.
Пальцы обеих кистей должны быть выпрямлены (рис. 19).
Сжатие (сдавление) грудины необходимо проводить толчкообразно, выпрямленными руками, без сгибания их в суставах, всем корпусом.
При проведении массажа сердца у взрослых и подростков грудину необходимо смещать (прогибать) на 3 – 4 см по направлению к позвоночнику. Частота сжатий грудины должна быть около 60 раз в минуту или несколько более.
Возможные ошибки при проведении закрытого массажа сердца:
1.Неправильное положение рук на грудине может привести к перелому ребер, неэффективности массажа.
2.Недостаточная глубина прогибания грудины.
3.Недостаточно мощный, короткий толчок.
4.Не ослаблен пояс.
Рис. 18. Проведение удара кулаком в средний отдел грудины с высоты 20 – 30 см. Стрелкой показано направление удара
Рис. 19. Положение кистей на грудине при закрытом массаже сердца (вид сверху). Пальцы выпрямлены
237
ИВЛ и массаж сердца осуществляются в комплексе, в строгом соотношении друг с другом.
Вначале проводятся в быстром темпе, без пауз, 3 – 5 вдохов, определяется пульс на сонной артерии, при отсутствии эффекта наносится удар кулаком в среднюю треть грудины, немедленно вслед за этим проверяется эффективность удара по пульсу на сонной артерии, при отсутствии эффекта немедленно осуществляется цикл наружного массажа сердца.
Реанимационный комплекс (соотношение реанимации) «ИВЛ + массаж сердца» составляет:
–при одном спасателе – 2:15;
–при двух спасателях – 1:5.
Контроль состояния пострадавшего, эффективности реанимации должен быть постоянным на протяжении всей ЭРП.
Контроль осуществляется:
1)по пульсу на сонных (или бедренных) артериях;
2)по состоянию зрачков;
3)по реакции зрачков на свет – при необходимости;
4)по появлению самостоятельного дыхания (активных вдохов и пассивных выдохов);
5)по розовению губ, восстановлению окраски кожных покровов (поздний признак).
Ведущими являются первые два признака, признаки 4 и 5 служат свидетельством активного выхода пострадавшего из состояния клинической смерти.
Определять пульс на сонной артерии следует после каждого удара кулаком. При наружном массаже сердца определять пульс нужно по мере необходимости, но не реже одного раза в минуту. Массаж сердца в это время не прекращать! Продолжать его одной рукой!
Реанимация одним спасателем. Провести диагностику состояния: окликнуть пострадавшего, потрясти его за плечо. При отсутствии реакции опуститься на колени сбоку у головы пострадавшего, продолжить диагностику состояния:
–определить пульс на сонной (или бедренной) артерии;
–определить состояние зрачков, при необходимости – реакцию их на свет (если отчетливого расширения зрачков не имеется).
238
При установленном терминальном состоянии определить, нет ли противопоказаний реанимации: тяжелых травм шеи с переломами шейных позвонков, тяжелых травм черепа (в этом случае запрокидывать голову нельзя).
При отсутствии противопоказаний следует немедленно приступить к реанимации.
Если пострадавший находится на мягком или полужестком основании, необходимо опустить его на грунт, на пол или на доски, лежащие на жестком основании (быстро!); уложить горизонтально на спину.
Ослабить стесняющие дыхание части одежды (пояс, галстук, воротник и т.п.)
Проверить, восстановить проходимость дыхательных путей. Открыть рот пострадавшего.
Запрокинуть голову. Приступить к проведению ИВЛ методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос» (закупорка дыхательных путей инородными телами, которые не удалось удалить, переломы нижней челюсти) (см. рис. 17).
Необходимо следить за подъемом передней стенки груди в момент вдоха! При попадании воздуха в желудок – удалить воздух: нажать кистью на верхний отдел живота.
Провести в быстром темпе 3 – 5 вдохов пострадавшему без пауз, одним из двух методов. Нужно проверить пульс на сонной (бедренной) артерии, зрачок. При отсутствии пульса, расширенном зрачке, отсутствии реакции зрачка немедленно нанести удар кулаком по средней трети грудины (см. рис. 18). После удара сразу проверить пульс, зрачок. При отсутствии должного эффекта немедленно приступить к комплексу реанимации – ИВЛ и закрытому массажу сердца (см. рис. 19) в соотношении 2:15 (рис. 20).
Рис. 20. Оказание экстренной реанимационной помощи одним спасателем
239
Удары кулаком по грудине периодически повторять.
Каждое толчкообразное движение при наружном массаже сердца состоит из двух составляющих: толчка, с прогибанием грудины на 3 – 4 см, и задержки.
Реанимация двумя спасателями (рис. 21). Если пострадавший на оклик и другие попытки вызвать реакцию не отвечает, обоим спасателям нужно опуститься на колени: первый спасатель – у головы, второй – у груди пострадавшего.
Все работы должны осуществляться строго синхронно, с соблюдением правил и методов реанимации.
Первый спасатель (ведущий) проверяет пульс, зрачки, устанавливает состояние клинической смерти (необходимость реанимации). Вместе со вторым спасателем располагает пострадавшего на жестком основании.
Первый спасатель ослабляет галстук, воротник, в это время второй спасатель ослабляет пояс; освобождает грудь от бюстгальтера.
Первый спасатель проверяет и обеспечивает проходимость дыхательных путей; при необходимости проводит мероприятия по открытию рта. Он осуществляет ИВЛ: 3 – 5 искусственных вдохов без пауз. После этого проверяет пульс, зрачки. При отсутствии пульса он дает команду второму спасателю о проведении массажа сердца.
Второй спасатель немедленно приступает к массажу сердца: наносит удар кулаком по средней трети грудины. Сразу после удара первый спасатель проверяет пульс на сонной артерии, зрачок; при отсутствии необходимой реакции дает команду на продолжение массажа сердца; второй спасатель осуществляет цикл наружного массажа сердца. Сжатия проводятся в ритме 60 – 70 толчков в 1 мин; глубина прогибания грудины 3 – 4 см; в конце толчка следует обеспечить сжатие грудины по описанной выше методике.
Все работы осуществляются строго синхронно, в соотношении 1:5. Контроль пульса, состояния зрачков первый спасатель производит
постоянно, в перерывах между ИВЛ, т.е. во время массажа сердца.
При массивном кровотечении весь цикл ЭРП проводится первым спасателем. После выполнения вторым спасателем указанных работ оба спасателя продолжают ЭРП по описанному плану.
При длительной реанимации спасателям целесообразно периодически меняться местами.
240