11. Ситуационные задачи по теме:

1. Больная 56 лет поступила в клинику для планового оперативного лечения по поводу послеоперационной вентральной срединной грыжи. Грыжа вправимая, грыжевой дефект 30х25 см. Больная с избыточным весом, гиперстенического телосложения. АД 150/90 мм рт. ст.

Укажите методы предоперационного обследования больной?

Как подготовить больную к операции?

Какой метод пластики грыжевого дефекта более предпочтителен?

Ответ: Спирография после вправления грыжи. Необходимо вправить грыжу в брюшную полость, ношение бандажа. Предпочтительна аллопластика.

2. Больная 17 лет поступила в хирургическое отделение больницы с жалобами на боль в области правого пахово-бедренного сгиба, здесь же наличие опухолевидного образования.

Считает себя больной в течение 48 часов, когда появилась ноющая боль в области правого пахово-бедренного сгиба, здесь же больная нащупала болезненное опухолевидное образование.

Объективно: температура тела 37,70 С, пульс 81 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт. ст. Живот обычной формы, не вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Кишечная перистальтика хорошо прослушивается, газы отходят.

В области правого пахово-бедренного сгиба кнаружи от точки пульсации бедренной артерии определяется плотное, болезненное опухолевидное образование 2,5х2,5 см. Кожа над ним не изменена. Симптом кашлевого толчка отрицательный.

Ваш предполагаемый диагноз?

С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

Тактика и план лечения?

Ответ: Предполагаемый диагноз – острый лимфаденит пахово-бедренного сгиба. Дифференциальная диагностика с: ущемленной бедренной грыжей. Показано: консервативное лечение – антибиотики, режим. В случае аденофлегмоны – вскрытие гнойника.

3. Больной 87 лет поступил в клинику с жалобами на резкие боли по всему животу и в правой паховой области.

Заболел за 12 часов до поступления сразу после акта дефекации, когда появились сильные боли в подложечной области, а через некоторое время и в области грыжи, которую вправить не смог из-за болей. Из анамнеза известно, что в течение многих лет страдает правосторонней паховой грыжей, которую ежедневно вправляет без особых затруднений. Указаний на желудочную патологию нет.

Объективно: температура тела 37,60 С, пульс 98 в минуту удовлетворительных качеств, АД 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложенный серовато-белым налетом. Брюшная стенка особенно резко напряжена в верхних отделах, где отчетливо выражен симптом Щеткина-Блюмберга. В правой паховой области и мошонке имеется опухолевидное образование 10х8 см, эластической консистенции, болезненное при пальпации. Поверхностное паховое кольцо справа расширено. Симптом кашлевого толчка сомнителен.

Ваш предполагаемый диагноз?

С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

Как можно уточнить предполагаемый диагноз?

Тактика, план лечения?

Ответ: Предполагаемый диагноз – прободная язва желудка, ДПК. Ложное ущемление паховой грыжи справа. Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с ущемленной паховой грыжей. Диагноз можно уточнить обзорной рентгенографией брюшной полости – свободный газ. Больному показана экстренная операция лапаротомия, ушивание прободной язвы желудка или ДПК.

4. Больной 65 лет поступил в клинику с жалобами на сильные, схваткообразные боли в левой половине живота, тошноту, рвоту.

Заболел 5 часов назад после вправления левосторонней паховой грыжи, которой страдает 20 лет. Раньше без особого труда сам вправлял грыжу. В этот раз вправление грыжи проходило труднее, чем обычно. Сразу после этого появились боли в животе, тошнота, рвота. С момента появления болей в животе газы не отходят, стула нет.

Объективно: температура тела 37,40 С, пульс 94 в минуту удовлетворительных качеств. Живот равномерно вздут, мягкий, болезненный на всем протяжении, преимущественно слева. В левой паховой области над паховой связкой, в глубине прощупывается болезненное опухолевидное образование 6х4 см, сместить его не удается. Поверхностное паховое кольцо пропускает кончик указательного пальца, симптом кашлевого толчка отрицательный. Левый семенной канатик увеличен в объеме, болезненный при пальпации.

Ваш предполагаемый диагноз?

Тактика и лечение?

Ответ: Ущемленная паховая грыжа слева, мнимое вправление грыжи. Показано экстренное хирургическое вмешательство.

5. Больной 37 лет поступил в клинику с диагнозом ущемленная косая паховая грыжа. Давность заболевания 5 часов.

Во время подготовки больного к операции (бритье волос) грыжа разущемилась.

Показано ли грыжесечение по экстренным показаниям?

Если да, то, из какого доступа?

Если нет, то чем будет руководствоваться хирург в дальнейшем?

Ответ: Показана экстренная операция из нижне-срединного доступа, т.к. через 5 часов ущемленная петля тонкой кишки может быть нежизнеспособной.

6. Больной 45 лет поступил в плановом порядке в клинику с диагнозом прямая паховая грыжа справа.

Во время операции, производимой под местной инфильтрационной анестезией, при выделении грыжевого мешка у больного появились позывы на мочеиспускание. Медиальная стенка грыжевого мешка утолщена, при попытке выделить брюшину появилось кровотечение.

Изменится ли клинический диагноз после операции?

Каковы особенности грыжесечения в данном случае?

Ответ: Клинический диагноз: скользящая прямая паховая грыжа справа. Главное при грыжесечении не повредить стенку мочевого пузыря. Пластика грыжевых ворот обычная.

7. Больной 69 лет поступил в клинику с диагнозом ущемленная косая паховая грыжа справа, давность заболевания 1 час.

Больной взят в операционную, во время обработки операционного поля произошло разущемление грыжи.

Показано ли грыжесечение в экстренном порядке?

Если да, то, из какого доступа?

Если нет, то чем будет руководствоваться хирург в дальнейшем?

Ответ: Больного можно не оперировать, наблюдать в стационаре, при отсутствии перитониальных симптомов – грыжесечение в плановом порядке.

8. Больная 44 лет поступила в клинику с жалобами на боль в правой паховой области и внизу живота, неотхождение газов, тошноту, рвоту.

2 года назад у больной после поднятия тяжести появилось опухолевидной образование правой паховой области. Оно появлялось в вертикальном положении больной, а в горизонтальном исчезало. 4 дня назад оно увеличилось в размерах, стало болезненным и в горизонтальном положении больной не исчезало. К врачу не обращалась. Позднее появились боли внизу живота, появилась тошнота и рвота, неотхождение газов.

Объективно: температура тела 380 С, пульс 90 в минуту удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен беловатым налетом, живот умеренно вздут, в правой паховой области определяется опухолевидное образование размерами 5х4 см, кожа над ним гиперемирована. При пальпации оно плотной консистенции, резко болезненное. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Положительный симптом Склярова-Матье.

Обзорная рентгенография брюшной полости: газ в ободочной кишке отсутствует, множественные чаши Клойбера, арки.

Ваш клинический диагноз?

Тактика и план лечения?

Ответ: Ущемленная паховая грыжа справа, флегмона грыжевого мешка. После предоперационной подготовки – экстренная лапаротомия, резекция ущемленной петли кишки, грыжесечение справа в паховой области, пластика грыжевых ворот не производится.

9. Больной 45 лет поступил в клинику с жалобами на боль и опухолевидное образование в правой паховой области.

Из анамнеза известно, что в течение 3 лет у больного имеется опухолевидное образование в правой паховой области, которое появляется в вертикальном положении больного и исчезает в горизонтальном. 2 часа назад опухолевидное образование появилось вновь, стало болезненным, в горизонтальном положении больного оно не исчезает.

Объективно: в правой паховой области имеется опухолевидное образование размерами 6х5 см плотной консистенции, болезненное при пальпации. Симптом кашлевого толчка отрицательный. В положении больного лежа опухолевидное образование прежних размеров.

Ваш предполагаемый диагноз?

Тактика и план лечения?

Ответ: Ущемленная паховая грыжа справа. Грыжесечение, рассечение ущемляющего кольца, оценка жизнеспособности ущемленной петли. Если она нежизнеспособна – резекция кишки. Пластика грыжевых ворот.

10. Больной 52 лет поступил в клинику с жалобами на опухолевидное образование в правой боковой области живота, непостоянные боли при физической нагрузке.

Болен в течение 1,5 лет, когда после поднятия тяжести в правой боковой области живота появилось опухолевидное образование небольших размеров, которое постепенно увеличивалось. При физическом напряжении возникали боли.

Объективно: при осмотре больного в вертикальном положении в правой боковой области живота кнаружи от прямой мышцы живота имеется опухолевидное образование размерами 5х5 см эластической консистенции, безболезненное. Кожа над ним не изменена. В положении больного лежа оно уменьшается в размерах, симптом кашлевого толчка положительный.

Ваш предполагаемый диагноз?

С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

План лечения?

Ответ: Боковая грыжа справа вправимая. Дифференциальная диагностика с липомой, десмоидом брюшной стенки. Показано хирургическое лечение в плановом порядке – грыжесечение с пластикой грыжевого дефекта.

11. Больная 43 лет поступила в клинику с жалобами на опухолевидное образование в верхней трети правого бедра и боли в этой области.

5 лет назад впервые заметила в верхней трети правого бедра опухолевидное образование размерами 1,5х1,5 см, которое со временем постепенно увеличивалось.

Объективно: при осмотре на внутренней поверхности в верхней трети правого бедра определяется опухолевидное образование размерами 4х3 см плотной консистенции. Кожа над ним не изменена. При надавливании опухолевидное образование умеренно болезненное, малоподвижное и не исчезает.

Ваш предполагаемый диагноз?

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

План лечения?

Ответ: Липома верхней трети правого бедра. Необходимо дифференцировать с ущемленной бедренной грыжей. Плановая операция – удаление липомы с обязательным гистологическим исследованием.

12. Больная 59 лет поступила в клинику с жалобами на боли правой паховой области и в нижнем отделе живота справа, тошноту, рвоту.

Из анамнеза известно, что три часа назад после физического усилия в правом пахово-бедренном сгибе появилось опухолевидное образование и одновременно сильные боли в животе. Затем боли усилились, присоединились тошнота, рвота.

Объективно: температура тела нормальная, язык влажный, живот обычной формы, участвует в акте дыхания. В правом пахово-бедренном сгибе ниже и кнаружи от лобкового бугорка имеется опухолевидное образование размерами 3х3,5 см плотной консистенции резко болезненное, смещаемость ограничена. Симптом кашлевого толчка отрицательный.

Ваш предполагаемый диагноз?

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

Тактика и план лечения?

Ответ: Ущемленная бедренная грыжа справа. Дифференциальная диагностика с острым лимфаденитом пахово-бедренного сгиба, тромбофлебитом большой подкожной вены. Экстренная операция – грыжесечение по Руджи или Локвуду-Бассини.

13. Больная 53 лет поступила в клинику с жалобами на опухолевидное образование в левом паху, которое увеличивается в вертикальном положении больной.

Считает себя больной в течение 2 лет, когда появилось опухолевидное образование в левом паху. При длительной ходьбе и во время физической работы оно увеличивается и вызывает боли.

Объективно: живот обычной формы, в левом пахово-бедренном сгибе заметно опухолевидное образование размерами 3х2 см, при натуживании больной оно увеличивается до размеров 5х4 см. При пальпации эластической консистенции, безболезненное, легко вправляется в брюшную полость, находится ниже и кнаружи от лобкового бугорка. Симптом кашлевого толчка положительный.

Ваш предполагаемый диагноз?

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

Тактика и план лечения?

Ответ: Вправимая бедренная грыжа. Дифференциальная диагностика с: паховой грыжей, лимфаденитом, варикозной болезнью, туберкулезным натечником. Плановое грыжесечение по Руджи.