8. Аннотация

Грыжи брюшной стенки относятся к наиболее распространенной патологии, требующей проведения операции. Точное знание анатомии и квалификация хирурга — важные факторы, обеспечивающие хороший исход, как и в любом другом разделе хирургии.

Определения

Грыжу определяют как выпячивание органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечные пространства или во внутренние карманы и полости. К важным элементам грыжи относятся грыжевое отверстие и грыжевой мешок. Отверстие представляет собой дефект в самом глубоком апоневротическом слое живота, а мешком служит выпячивание брюшины. Шейка грыжевого мешка соответствует отверстию. Грыжу считают наружной, если мешок полностью выпячивается через брюшную стенку, и внутренней, если мешок расположен внутри висцеральной полости. Грыжа может быть вправимой, когда выступающий орган может быть возвращен в брюшную полость, и не-вправимой при невозможности этой процедуры. Ущемление грыжи — состояние, которое характеризуется нарушением кровообращения в выпяченном органе. Ущемление развивается в грыжах, имеющих маленькие отверстия и большие мешки. Отмечены невправимые грыжи, которые не сопровождаются нарушением кровообращения в грыжевом мешке. Грыжа Рихтера (Richter) — это грыжа, при которой содержимое мешка состоит только из одной стороны стенки кишки (всегда без брыжейки).

Места образования грыж

Типичными локализациями грыжи служат паховая область, пупок, белая линия живота, спигелева ( полулунная ) линия, диафрагма и хирургические разрезы. Другие подобные, но очень редкие места образования грыж, включают промежность, верхний поясничный треугольник Гринфельта, нижний поясничный треугольник Пети, а также обтуратор и седалищные отверстия таза.

Симптомы и диагноз

Дискомфорт, вызываемый грыжами, всегда ухудшается в конце дня и облегчается ночью; когда больной занимает в постели полусидячее положение, то грыжа уменьшается. Наличие паховой грыжи определяют визуальным путем. Большинство грыж развиваются скрытно, но появлению некоторых из них способствует единственный случай, связанный с сильным напряжением мышц. Обычно грыжевой мешок с содержимым увеличивается и передает толчок, определяемый при пальпации, когда больной напрягается или кашляет. Во время обследования больной должен стоять, так как невозможно прощупать уменьшенную паховую грыжу, если он примет горизонтальное положение. Диафаноскопия выявляет гидроцеле, но не грыжи. Грыжи, не определяемые посредством физикального обследования, могут быть обнаружены с помощью УЗИ или КТ. Ущемление вызывает интенсивную боль в области грыжи и быстрое последующее развитие болезненности при пальпации живота, обструкцию кишечника и появление признаков или симптомов сепсиса. Вправление ущемленной грыжи противопоказано при наличии сепсиса или при предположении врача о гангренозном процессе в грыжевом мешке.

Показания для операции

В основном все грыжи должны быть устранены, если местный или системный статус больного предвещает надежный исход. Возможным исключением из этого правила является грыжа, имеющая широкую шейку и мелкий мешок, т. е. признаки, указывающие на возможность медленного увеличения грыжи. Грыжевые бандажи и хирургические ремни успешно используют при лечении небольших грыж в ситуации, когда операция противопоказана, но применение грыжевых бандажей не рекомендуется больным, обладающим бедренными грыжами.

Паховые грыжи

Паховая область — это естественная слабая зона в брюшной стенке и наиболее частое место образования грыж. Вероятность развития паховой грыжи у мужчин в 25 раз выше, чем у женщин. Грыжи, которые выходят из брюшной полости через паховый канал, относят к паховым, а выходящие из бедренного канала — к бедренным. Различают прямые и косые паховые грыжи. Мешок косой паховой грыжи проходит через внутреннее паховое кольцо, яатерально к нижним эпигастральным сосудам, и в конечном счете в мошонку. Мешок прямой паховой грыжи выпячивается непосредственно через дно пахового канала, медиально к нижним эпигастральным сосудам, и редко опускается в мошонку. Бедренные грыжи почти всегда появляются как невправимые образования в зоне бедренного треугольника. Бедренная грыжа может быть невправимой даже при наличии пустого мешка, так как его окружают жир и лимфатические узлы из бедренного канала. Увеличение одиночного лимфатического узла может точно имитировать бедренную грыжу.

АНАТОМИЯ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

Мешок косой паховой грыжи — это расширенный персистирующий влагалищный отросток, который проходит через внутреннее паховое кольцо и следует в мошонку. У внутреннего кольца мешок располагается на передне-латеральной поверхности семенного канатика. Предбрюшинный жир часто путают с мешком косой паховой грыжи и определяют как липому семенного канатика, хотя этот жир не имеет отношения к опухоли.

Ректоперитонеальные органы, такие как сигмовидная кишка (точнее, ее ректосигмоидный отдел), слепая кишка и мочеточники могут скользить в мешок косой паховой грыжи. В результате этого они становятся частью стенки мешка и могут подвергаться повреждению во время репарации грыжи. Эти скользящие грыжи часто большие и частично невправимые.

Мешки прямой паховой грыжи берут начало в основании пахового канала, в так называемом треугольнике Гессельбаха, выпячиваются прямо и удерживаются от опускания в мошонку благодаря апоневрозу наружной косой мышцы. Крайне редко очень большие прямые грыжи могут проложить себе дорогу через наружное паховое кольцо и спуститься в мошонку. Мочевой пузырь — обычный скользящий компонент мешка прямой паховой грыжи.

Мешки бедренной грыжи выходят из бедренного канала через дефект, локализованный на медиальной поверхности бедренной фасции. Бедренный канал содержит один или два лимфатических узла, самый большой из которых называют узлом Клоке. Эти узлы извлекаются из бедренного канала посредством выпячивания брюшины и часто обусловливают появление массы, которую определяют при пальпации.

У мужчин прохождение яичек через брюшную стенку во время эмбрионального периода ослабляет и увеличивает мышечно-гребешковое отверстие, расположенное над паховой связкой, и, следовательно, делает их уязвимыми к появлению косых и прямых паховых грыж. У женщин увеличение диаметра истинного таза по сравнению с мужчинами пропорционально расширяет бедренный канал и, возможно, предрасполагает к образованию бедренных грыж.

ЭТИОЛОГИЯ

Паховые грыжи могут быть врожденными или приобретенными. Все косые паховые грыжи — врожденные и являются результатом незаращения влагалищного отростка. Незаращенный влагалищный отросток обнаружен у 80% новорожденных и у 50% детей, достигших 1 года. Указанную патологию отмечают у 80% взрослых. Однако предрасположенность к образованию грыжи не означает ее непременного развития. Должны присутствовать другие факторы, обусловливающие недостаточную способность поперечной фасции удерживать висцеральный мешок в мышечно-гребешковом отверстии. Эти факторы включают: 1) прямохождение человека по сравнению с четвероногими животными, 2) неполноценность мускулатуры, 3) деструкцию соединительной ткани в результате курения, старения или системных заболеваний.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

Цель герниопластики паховой грыжи заключается в предотвращении выпячивания брюшины через дефект в брюшной стенке. Целостность брюшной стенки восстанавливают одним из двух способов: 1) закрытием грыжевого дефекта до необходимого размера с помощью апоневроза и 2) замещением неполноценной поперечной фасции большим синтетическим протезом. Эти два метода иногда комбинируют.

При проведении грыжесечения выделяют передний подход (паховый разрез ) или задний подход (абдоминальный разрез). Передний подход представляет собой наиболее популярный разрез для паховой герниопластики. Грыжесечение, которое выполняют с помощью заднего подхода, называют предбрюшинной герниопластикой.

Натяжение — принципиальная причина неудач всех герниопластик, при которых закрытие мышечно-гребешкового отверстия осуществляют посредством сближения волокон апоневроза. Предотвращение линии швов от натяжения — существенная задача для хирурга, он никогда не должен сближать швы или стараться накладывать их слишком тесно, так как эти факторы вызывают развитие некроза. Предпочтительны постоянные синтетические швы.

Полагают, что синтетические петлевые протезы играют главную роль в лечении паховых грыж. В основном грыжесечение с использованием протезирования оставляют в резерве для больных, обладающих высоким риском рецидивов после проведения классической герниопластики. Однако отмечают увеличение рутинного использования грыжесечения у больных, имеющих первичные грыжи.

КЛАССИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЕРЕДНЕГО ПОДХОДА

В настоящее время существуют три методики проведения пластики паховых грыж с применением переднего подхода: способ Марси (Магсу), заключающийся в простом закрытии кольца, операция Бассини (Bassini) и грыжесечение МакВэя—Лотейссена (McVay—Lotheissen) с использованием связки Купера. Все эти операции обладают в одинаковой степени удовлетворительными результатами в случае первичных грыж; при со-

ответствующих показаниях у взрослых "их легко осуществляют под местной анестезией. Рецидивирующие паховые грыжи фиксировали с помощью классического грыжесечения, но в последнее время предпочитают использовать методы с применением протезирования, так как их результаты лучше. Классическая герниопластика состоит из трех частей; рассечение пахового канала, восстановление мышечно-гребешкового отверстия и закрытие пахового канала.

Метод Марси заключается только в сужении расширенного глубокого пахового кольца. Эта операция, обычно называемая простым закрытием кольца, показана мужчинам и женщинам, имеющим косые грыжи, сопровождающиеся только минимальным повреждением глубокого пахового кольца. Способ Марси восстанавливает анатомию глубокого пахового кольца посредством помещения одного или двух швов на дугу поперечного апоневроза и подвздошно-лобковый тракт, как раз медиальнее семенного канатика.

Операция Бассини по восстановлению мышечно-гребешкового отверстие состоит в захватывании в шов края прямой мышцы с влагалищем и пришивании ее к паховой связке, при этом укрепляется глубокое паховое кольцо и треугольник Гессельбаха. Следовательно, указанный метод показан при всех прямых и косых паховых грыжах. В Северной Америке операция Бассини заключается в высоком лигировании грыжевого мешка, приближении соединенного сухожилия и внутренней косой мышцы живота к спускающемуся отлого краю паховой связки и наложении узловых швов. Герниопластика по МакВэю—Лотейссену восстанавливает три области, представляющие мышечно-гребешковое отверстие и наиболее подверженные образованию грыжи, а именно, глубокое паховое кольцо, треуголь-^ ник Гессельбаха и бедренный канал. Метод МакВэя—Лотейссена заключается в сшивании дуги апоневроза поперечной мышцы со связкой Купера медиально и с влагалищем бедренных мышц латерально. Выполнение послабляющего разреза обязательно для предотвращения большого натяжения по линии швов.

Герниопластику бедренных грыж, имеющих небольшие отверстия, у женщин осуществляют только посредством наложения немногочисленных швов на нижнюю поверхность паховой связки или с помощью тампонирования, используя цилиндрический тампон, так как эти случаи редко ассоциируют с грыжами, локализованными над паховой связкой. Однако при больших бедренных грыжах у женщин и всех бедренных грыжах у мужчин грыжесечение выполняют, применяя метод МакВэя—Лотейссена. При операциях по поводу ущемленных бедренных грыж предпочитают предбрюшинный подход, так как это обеспечивает прямой доступ к суженному отверстию бедренной грыжи, легкое высвобождение ущемленной кишки посредством разреза подвздошно-лобкового тракта и лакунар-ной связки и достаточное пространство для проведения резекции кишки.

У инфантильных девочек отмечают присутствие в грыжевых мешках фаллопиевой трубы и яичника. Тестикулярную феминизацию наблюдают у женщин, имеющих грыжи (1%), особенно в случаях двусторонних грыж. У этих пациенток должен быть взят мазок со слизистой оболочки щек для тестирования хроматина. У женщин при выявлении в грыжевом мешке гонад без фаллопиевой трубы рекомендуют произвести биопсию и' взятие проб для идентификации.