7.Структура содержания темы: Хронокарта занятия (план занятия)

№

п/п

Этапы занятия

продолжительность

(мин)

оснащенность

1.

Организация занятия

3

2.

Формулировка темы и цели

4

3.

Контроль исходного уровня знаний, умений

25

Тесты по теме, см. хирургические болезни с 205-213, (тестовый контроль)

4.

Раскрытие учебно-целевых вопросов

5

5.

Самостоятельная работа студентов (курация больных проводится под контролем преподавателя.) Оказывается консультативная помощь, выявляются типичные ошибки.

Клинический разбор больных

60

55

6.

Заключение по занятию (итоговый контроль) письменно или устно с оценкой знаний

25

Решение ситуационных задач. Смотреть:

Хирургические болезни, ситуационные задачи.

7.

Задание на дом

3

Всего

180

Этапы

Содержание

Этиология

Патогенез

Абсцесс – ограниченное гнойно-некротическое поражение легочной ткани с наличием одной или нескольких полостей. Гангрена – омертвение легочной ткани с наклонностью к прогрессирующему распространению. Абсцесс легкого иногда может переходить в гангрену. В свою очередь гангрена при благоприятном течении может заканчиваться формированием одного или множества абсцессов. В этиологии абсцесса и гангрены легкого основное значение имеет:

• патогенные возбудители

• нарушение бронхиальной проходимости

• расстройства кровообращения и лимфообращения

• состояние реактивности организма

Специфического возбудителя абсцесса и гангрены легкого нет. Бактериальная флора чаще бывает полиморфной.

Абсцесс и гангрена легкого чаще имеют постпневмоническое или аспирационное, реже гематогенно-эмболическое, травматическое, лимфогенное происхождение.

Абсцедирование пневмоний происходит обычно по одному из 3 вариантов:

1. вариант: через 12-20 дней после начала пневмонии, после стихания острых явлений и кажущегося выздоровления наступает значительное ухудшение: повышается температура, вновь появляется боль в боку, с кашлем начинает выделяться обильная гнойная мокрота

2. вариант: пневмония принимает затянувшийся характер, и спустя 20-30 дней от начала болезни, на фоне подъема температуры увеличивается количество гнойной мокроты, рентгенологически в зоне воспалительного фокуса появляется полость

3. вариант: на фоне 1-2 –недельного недомогания, субфибрильной температуры, боли в груди – отмечается: подъем температуры до высоких цифр, а через 2-3 дня больной начинает откашливать мокроту «полным ртом».

Аспирационный путь развития абсцесса и гангрены легкого связан со вспышкой инфекции в доле или сегменте легкого, вследствие попадания в соответствующий бронх инородного тела, рвотных масс, крови, желудочного содержимого.

Значительно более редким путем развития абсцесса и гангрены легкого является гематогенно-эмболический. При нем септический эмбол, попав с током крови в одну из ветвей легочной артерии, приводит к развитию инфицированного инфаркта легкого. В этой зоне довольно быстро наступает гнойное расплавление.

Диагностика

Различают: острый гнойный, гангренозный и хронический абсцесс легкого.

Острый гнойный абсцесс –в 80% случаях бывает одиночным и локализуется в 1,2 и 4 сегментах правого легкого. Большие абсцессы захватывают несколько сегментов. В течении абсцесса легкого различают 2 фазы.

1 фаза характеризуется острым гнойным воспалением и деструкцией легочной ткани без прорыва гнойно-некротических масс в просвет бронхиального дерева. Больные жалуются на кашель, боль в груди, общую слабость, повышение температуры, озноб, отсутствие аппетита, жажду. Температура достигает высоких цифр и часто носит интермиттирующий характер. Во время перкуссии и аускультации выявляются различные изменения, во многом зависящие от протяженности и локализации патологического процесса, наличии плеврального выпота. При большом объеме или субплевральной локализации поражении и выпоте плевральной полости дыхательные экскурсии в этой половине плевральной полости ограничены. Перкуторный звук укорочен, дыхание ослаблено, а при массивном выпоте вообще не прослушивается. Рентгенологически в легком выявляются грубые инфильтративные изменения.

В анализах крови СОЭ достигает высоких цифр, уровень гемоглабина снижается. Типичен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, вплоть до юных форм нейтрофилов с токсической зернистостью в них.

2 фаза течения абсцесса легкого начинается после прорыва его содержимого в просвет бронха, обычно это происходит на 2-3 неделе от начала заболевания. Больные отмечают, что мокрота отходит «полным ртом». Симптомы интоксикации постепенно уменьшаются. Аускультативно в зоне деструкции выслушиваются крупнопузырчатые хрипы. Рентгенологически в легком на месте массивной инфильтрации начинает определяться полость с горизонтальным уровнем жидкости. При относительно раннем прорыве и хорошем опорожнении гнойная полость может быстро уменьшиться и зажить рубцом (верхняя доля). Иногда же на месте абсцесса остается тонкостенная полость без признаков воспаления - ложная киста

Острый гангренозный абсцесс легкого возникает в результате начавшейся гангрены, которое не распространяется на всю легкое, а поражает лишь его часть. Обычно исходное положение локализуется в верхней доле легкого, но процесс быстро распространяется, оставляя интактными только базальные отделы нижней доли. Заболевание протекает с самого начала очень тяжело. Больные жалуются на боль в груди и мучительный кашель, который вначале сопровождается выделением лишь небольшого количества гнойной дуро пахнущей мокроты. Температура тела достигает 40⁰С. Кожные покровы сухие, сероватого цвета, губы и ногтевые фаланги синюшные. Над зоной поражения выслушивается дыхание с амфорическим оттенком и массой влажных хрипов, на рентгенограммах определяются большие зоны затемнения легочной ткани. Появляются изменения в печени, почках. В крови СОЭ достигает 60-70 мм. в час. Высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Уменьшается объем ОЦК, возникает гипоальбуминемия, диспротеинемия. Нарушается водно-солевой, электролитный баланс. Через 10-15 дней начинается расплавление и отторжение некротических масс. Количество мокроты быстро увеличивается и достигает1-1,5 литра в сутки. Консистенция мокроты густая, и даже кашецеобразная, цвет бурый, запах гнилостный «гангренозный». Часто наблюдается кровохарканье, легочные кровотечения. При рентгенологическом исследовании обнаруживается полость с уровнем жидкости и секвестрами, окруженная малоизмененной легочной тканью. При несвоевременно начатом интенсивном лечении или при его неэффективности больные умирают от прогрессирующей интоксикации или осложнений:

• легочного кровотечения

• прорыва гангренозного абсцесса в плевральную полость с бурным развитием пиопневмоторокса.

Хронический абсцесс легкого – клиническое течение абсцесса, развившегося после острого гнойного или гангренозного абсцесса обычно имеет циклический характер и во многом зависит от степени проходимости дренирующих бронхов и опорожняемости гнойной полости. Именно эти факторы являются важнейшими в чередовании периодов обострений и ремиссии.

Гангрена легкого– клинически протекает очень тяжело. Всегда имеется резко выраженная интоксикация, наблюдаются тяжелые расстройства дыхания, кровообращения и обмена веществ, осложнения гангрены легкого аналогичны осложнениям при гангренозном абсцессе, но развиваются чаще и протекают еще более тяжело. Остановить прогрессирующее омертвение тканей часто не удается. Прогноз у большинства больных не благоприятный даже в условиях своевременной терапии.

Лечение

Течение и исход абсцессов легкого во многом определяется сроками начала и интенсивностью терапии.

Основными принципами терапии являются:

• воздействие на инфекцию

• дренирование гнойника

• повышение сопротивляемости организма.

При этом лишь в начале 1 фазы острого абсцесса легкого решающую роль играет интенсивная борьба с инфекцией. Позже не меньшее значение имеет одновременно хорошее дренирование и максимально быстрое освобождение полости от гноя и некротических тканей.

Дренирование абсцесса легкого возможно 2 путями – через бронх и через грудную стенку. При центрально расположенных абсцессах, которые обычно рано прорываются в бронх накладывается трансназальная управляемая катетеризация полости абсцесса. При периферически расположенных абсцессах легкого в 1 фазе их течения, когда еще не наступил прорыв гнойно-некротических масс в просвет бронхиального дерева дренирование осуществляют через грудную стенку, путем пункции или введение катетера в полость абсцесса.

Наиболее приемлемыми операциями при осложнениях абсцессов (кровотечение и прогрессирование гнойного процесса) является лобэктомия или пневмонэктомия.

Этапы

Содержание

Этиология

Бронхоэктазы – патологическое расширение бронхов, вследствие органических изменений всех слоев бронхиальной стенки. Они разделяются на врожденные и приобретенные. Врожденные бронхоэктазы образуются в течение внутриутробного периода и характеризуются недоразвитием бронхиальных хрящей. Приобретенные бронхоэктазы возникают главным образом после острых пневмоний, туберкулеза легких и всех видов нарушения бронхиальной проводимости. К периферии от места сужения или закупорки бронха легко возникает воспалительный процесс, приводящий к тяжелому поражению всех слоев бронхиальной стенки, такая стенка теряет способность к активному сокращению и легко поддается растяжению, слизью, мокротой или воздухом во время кашлевого толчка.

Патологическая

анатомия

Преимущественно поражаются нижние доли легких, часто в сочетании с язычковыми сегментами или средней долей. Границы поражения соответствуют долям и сегментам легких.

Микроскопически:

Слизистая оболочка атрофична, гипертрофирована, изъязвлена, иногда с участками грануляционной и рубцовой ткани. В расширенных бронхиальных железах может быть слизь, гной. Мышечные волокна атрофированы, эластические волокна отсутствуют или малочисленны и разрыхлены. При обострении процесса в бронхиальной стенки и ее окружности определяется лейкоцитарная инфильтрация. В более тяжелых случаях наблюдается гнойное расплавление и некроз всех бронхиальной стенки.

Диагностика

Главные клинические проявления бронхоэктазов – постоянный кашель с гнойной мокротой и частые вспышки пневмонии. При аускультации над зоной бронхоэктазов выслушивается ослабленное дыхание или дыхание с бронхиальным оттенком и разнокалиберные влажные хрипы. Рентгеноскопия и рентгенография чаще всего не выявляют отклонений от нормы или обнаруживают усиление легочного рисунка за счет перибронхиального склероза. На томограммах иногда выявляются очертания расширенных бронхов. Из специальных методов исследования вначале лучше произвести бронхоскопию с отсасыванием мокроты и для исключения наличия рубцового стеноза, опухоли или инородного тела, а затем производится бронхография.

Лечение

Лечение заключается в санации бронхиального дерева постуральным дренажом, бронхоскопиями, катетеризацией с отсасыванием гнойной мокроты и вливанием растворов антибиотиков, протеолитических ферментов, а также проведение укрепляющей и симптоматической терапии. В случаях когда консервативное лечение не дает стойкого положительного результата применяется хирургическое лечение. Оно заключается в паллиативной резекции наиболее пораженного участка легкого или нижняя лобэктомия.

Этапы

Содержание

Этиология

Эмпиема плевры– острое гнойное воспаление париетального и висцерального листков плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости. В зависимости от возбудителя плеврит может быть неспецифический (стафилококковый, стрептококковый, смешанный и другой природы) и специфический (туберкулезный). Различают также первичную и вторичную эмпиемы плевры.

Первичная эмпиема – может возникнуть при проникающих ранениях грудной клетки.

Вторичная эмпиема- чаще развивается в процессе перехода гнойного процесса с легкого, грудной стенки, перикарда, средостения, поддиафрагмального пространства. При этом основными первичными заболеваниями являются пневмония, абсцесс, каверна или нагноившаяся киста в легком, распадающаяся опухоль, остеомиелит ребер, перикардит, медиастенит. Реже вторичная эмпиема возникает метастатическим путем (гематогенным и лимфогенным), при гнойно-септических поражениях других органов.

Патологическая анатомия

По клиническому течению эмпиемы плевры делят на острые и хронические.Острые эмпиемыдлятся 2-3 месяца. При более длительном течении эмпиемы называют хроническими. В случаях острой эмпиемы плевральные листки гиперемированы, инфильтрированы, отечны, мезотельный покров исчезает. В полости плевры скапливается гнойный экссудат, на плевре появляются наложения фибрина. В местах сопрокосновения париетальной и висцеральной плевры начинают развиваться спайки.

При хроническом течении эмпиемы в плевре и толще фибринозных наложений появляются волокна соединительной ткани. Наружные слои висцеральной плевры постепенно уплотняются, становятся толще. Затем уплотняются также и внутренний слой висцеральной плевры. Образуется панцирь, покрывающий легкое и препятствующий его расправлению

Клиника.

Диагностика

Клинические проявления острой эмпиемы характеризуются болью в боку, одышкой, подъемом температуры до 38-39 градусов. Обычно, как и при других острых нагноительных процессах, вечерняя температура выше утренней на 2-3⁰ С. В крови лейкоцитоз, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ до 40-70 мм/ч. При физикальном исследовании больного обнаруживают ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки во время дыхания, притупление перкуторного звука в зоне расположения экссудата. Дыхательные шумы бывают резко ослабленными или вообще не прослушиваются. Рентгенологически на стороне эмпиемы определяется интенсивное затемнение, средостение смещается в противоположную сторону. С целью уточнения диагноза проводят пункцию плевральной полости с бактериологическим исследованием полученной жидкости.

У больных с хронической эмпиемой плевры для уточнения размеров и формы полости иногда производят контрастное рентгенологическое исследование- плеврографию.

Лечение

Лечение эмпиемы плевры обычно начинают с отсасывания гноя из плевральной полости, т.е. аспирационным методом. В дальнейшем, при недостаточной эффективности данного метода, может возникнуть необходимость в хирургическом лечении.

Хирургическое лечение показано:

• При больших бронхоплевральных свищах

• При неэффективном аспирационном лечении в течение 2-3 месяцев

• Явно определяемых абсцессе или каверне в коллабированном легком

• При хронической эмпиеме, когда надо добиться расправления легкого консервативным путем уже невозможно

наиболее целесообразным вариантом операции при острой эмпиеме плевры является межреберная торокотомия с тщательным удалением гноя и фибрина, хорошим промыванием полости с использованием антисептиков и протеолитических ферментов и введением 2 дренажей для последующего закрытого лечения