Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
5_Uchebnoe_posobie_-_pulmo_Trukhan_Viktorova.doc
Скачиваний:
2564
Добавлен:
20.03.2016
Размер:
4.25 Mб
Скачать

1. Общий анализ крови.

Лейкоцитоз до 10 – 12х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Лейкоцитоз более 25х109/л или лейкопения с преобладанием молодых форм указывают на неблагоприятный прогноз заболевания.

2. Иследование мочи.

Протеинурия на фоне лихорадки и интоксикации.

3. Исследование мокроты.

- микроскопия мазка,

- посев мокроты или лаважной жидкости на флору и чувствительность к антибиотикам.

4. Исследование иммунного статуса при подозрении на иммунодефицит.

5. Рентгенографическое исследование грудной клетки в двух проекциях. Для установления диагноза пневмонии доказательным является рентгенологическое исследование. Рентгенография легких также выявляет такие осложнения, как абсцедирование, экссудативный плеврит. Рентгенологические изменения при пневмонии могут отсутствовать. Это бывает в самом начале болезни, при дегидратации, тяжелой нейтропении, а также при пневмоцистной этиологии заболевания.

Таблица 1

Характер рентгенологических изменений в зависимости от этиологии пневмонии

Рентгенологическая картина

Возможный возбудитель

Долевая и многодолевая инфильтрация

Бактерии (в том числе пневмококк), легионелла, анаэробы, грибы

Очагово-сливная двусторонняя инфильтрация

Пневмококк, стафилококк, легионелла

Гомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация

Пневмококк, легионелла

Негомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация

Стафилококк, микоплазма

Сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений

Микоплазма, пневмоцисты

Интерстициальные изменения милиарные

Сальмонелла, микобактерия туберкулеза, грибы

Интерстициальные изменения сетчатые

Микоплазма, хламидия, пневмоцисты

Сочетание инфильтративных или интерстициальных изменений с

Грибы, микоплазма, хламидия

Множественные перибронхиальные, легко дренируемые абсцессы

Стафилококк

Единичные крупные абсцессы легких

Клебсиелла

Ценность рентгенографии органов грудной клетки состоит не только в самом факте визуализации пневмонической инфильтрации, т.е. в верификации диагноза пневмонии (твбл. 1), но и оценке динамики патологического процесса и полноты выздоровления. Изменения на рентгенограмме (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и могут служить “проводником” в выборе антибактериальной терапии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

  • Рентгенотомография, компьютерная томография.

  • Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.

  • Серологическое исследование при нетипичном течении пневмонии.

  • Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

  • Цито- и гистологическое исследование легочной ткани в группе риска по онкологическим заболеваниям.

  • Фибробронхоскопия, возможно с биопсией.

  • Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении сепсиса или бактериального эндокардита.

  • Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении ТЭЛА.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.

Этиологическая диагностика пневмоний, являющаяся гарантом успешной терапии, обычно основывается на бактериологическом исследовании мокроты, которое не всегда информативно. Наиболее доказательным является выделение гемокультуры, однако посевы крови могут быть положительными только при бактериемии и при условии, что кровь на стерильность взята до начала химиотерапии. Проводимое лечение не влияет на результаты некультуральных исследований, которые используются для этиологической расшифровки микоплазменных, хламидийных и легионеллезных инфекций. Специфические антитела к этим возбудителям определяются с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или более современных методик: теста ELISA (антитела к микоплазме и хламидиям) и определение антигена в моче (легионелла). Ни один из перечисленных методов (кроме определения антигена легионеллы в моче) не обеспечивает расшифровку возбудителя в ранние сроки. К сожалению, почти у половины больных пневмонией доказательно уточнить этиологический агент не удается.

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ.

С практической точки зрения под внебольничной пневмонией следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками “свежих” очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы.

Диагноз внебольничной пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:

а) острая лихорадка в начале заболевания (t>38,0°C);

б) кашель с мокротой;

в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

г) лейкоцитоз >10 х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).

Необходимо учитывать и особенности клинического течения внебольничной пневмонии в зависимости от ее этиологии. Так, для пневмококковой внебольничной пневмонии характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в груди; для легионеллезной – диарея, неврологическая симптоматика, нередко тяжелое течение заболевания с нарушением функции печени; для микоплазменной – мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей.

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ.

Госпитальные (нозокомиальные) пневмонии относятся к внутрибольничным инфекциям, которые характеризуются как клинически распознаваемое микробное заболевание, возникающее через 48 часов или более после поступления больного в стационар. При этом необходимо исключить уже имевшуюся инфекцию или пребывание пациента в инкубационном периоде к моменту госпитализации. Важно подчеркнуть, что внутрибольничной не считается инфекция, которая связана с осложнением или затяжным течением уже имевшейся у пациента инфекции при поступлении в больницу, если смена микробного возбудителя или симптомов строго не указывает на приобретение новой инфекции. Госпитальная пневмония должна определяться на основании одного из двух критериев:

1. Хрипы или притупление перкуторного звука при физикальном исследовании грудной клетки и любое из следующего:

а) первичное выделение гнойной мокроты или изменение характера мокроты;

б) выделение гемокультуры микроорганизма;

в) выделение патогенного микроорганизма из пробы транстрахеального аспирата, бронхиального смыва или биоптата.

2. Рентгенологическое исследование показывает новые или прогрессирующие инфильтраты, уплотнение полости, плевральный выпот, а также любое из следующего:

а) первичное выделение гнойной мокроты или изменение характера мокроты;

б) выделение гемокультуры микроорганизма;

в) выделение патогенного микроорганизма из пробы транстрахеального аспирата, бронхиального смыва или из биоптата

г) выделение вируса или обнаружение вирусного антигена в респираторном секрете;

д) диагностический однократный титр антител IgM или четырехкратное увеличение титра антител IgG к патогенному микроорганизму в парных пробах сывороток;

е) патогистологические признаки пневмонии.

Следует отметить, что, как правило, госпитальная пневмония развивается на фоне тяжелой сопутствующей патологии, сопровождающейся серьезными метаболическими, циркуляторными нарушениями или иммунодефицитом. Среди сопутствующих заболеваний, способствующих развитию инфекционных осложнений в стационаре, в том числе пневмонии, следует выделить хронические бронхолегочные заболевания (хронический бронхит, эмфизема, астма), алкоголизм, употребление наркотиков, сахарный диабет, цирроз печени, хроническую почечную недостаточность, застойную сердечную недостаточность III стадии, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекцию. Предрасположены к развитию пневмонии также больные, получающие постоянную терапию системными глюкокортикоидами, цитостатиками.