1. Бронхолититические препараты:

• Бета-2-агонисты сальбутамол (сальбутамол, сальгим) 2,5 мг или фенотерол (беротек) 1,0 мг каждые 20 минут в течение часа в растворах через небулайзер. В последующем переходят на применение препарата каждые 3-4 часа.

2. Противовоспалительные препараты – гкс:

• Системные ГКС – преднизолон 30 – 60 мг в сутки в/в или per os.

• ГКС в растворах или суспензиях будесонид (пульмикорт) 1-2 мг 2 раза в сутки через небулайзер

Лечение обострения БА средней и тяжелой степени проводится в стационаре.

1. Оксигенотерапия.

• Увлажненный кислород 1 – 4 л/мин через носовые канюли или маску Вентури (титровать до SaO2 >90%).

2. Бронхолитические препараты.

• Бета-2-агонисты: сальбутамол (сальбутамол, вентолин, сальгим) 2,5 мг или фенотерол (беротек) 1,0 мг каждые 20 минут в течение часа в растворах через небулайзер. В последующем переходят на применение препарата каждые 3-4 часа.

• Антихолинергический препарат ипратропиум бромид (атровент) 0,5 мг раствора через небулайзер или 80 мкг ингаляционно со спейсером каждые 4-6 часов. В последующем переходят на применение препарата каждые 3-4 часа.

3. Противовоспалительные препараты – ГКС.

• Системные ГКС – преднизолон 60 – 90 – 120 мг в сутки в/в или 30 мг per os.

• ГКС в растворах или суспензиях будесонид (пульмикорт) 1-2 мг каждые 8 часов через небулайзер.

Лечение жизнеугрожающего обострения БА (астматического состояния) проводится в отделении интенсивной терапии.

Астматический статус характеризуется клинической картиной нарастающего обострения и резкого снижения эффективности бронхорасширяющих препаратов. В клинической картине обострения БА появляется такой синдром, как «немое легкое», а в особо тяжелых случаях развивается гипоксическая кома.

Таблица 8

Оценка тяжести обострения ба

Показатели	Легкое	Средней тяжести	Тяжелое	Жизнеугрожающее
Одышка	При ходьбе	При разговоре	В покое	В покое
Положение	Может лежать	Предпочитает сидеть	Сидит, наклонившись вперед
Разговор	Предложениями	Короткими фразами	Словами	Отсутствует
Сознание	Может быть возбужден	Обычно возбужден	Обычно возбужден	Заторможен. Спутанность сознания
ЧДД	Увеличена	Увеличена	>30 в мин.	Увеличена или уменьшена
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры	Обычно нет	Обычно есть	Обычно есть	Парадоксальное дыхание
Свистящие хрипы	Умеренные часто при вдохе	Громкие	Обычно громкие	Отсутствуют, «немое» легкое
ЧСС	<100	100-120	>120	Брадикардия
ПСВ, % от N	>80%	50-80%	<50%	<33%
PaO2, мм рт.ст.	Норма	>60	<60, возможен цианоз	<60, цианоз
РаСО2 мм рт.ст.	<45	<45	>45	>45
SaO2,%	>95	91-95	<90	<90

К факторам, способным приводить к тяжелому течению обострения БА, относятся:

• острые инфекционные вирусные заболевания дыхательных путей;

• обострение хронических заболеваний дыхательных путей;

• факторы внешней среды (поллютанты, аллергены);

• резкая отмена ГКС;

• передозировка бета-2-агонистов;

• лекарственные препараты: бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антибиотики, снотворные, седативные;

• социально-экономические проблемы.

Своевременная диагностика тяжелого обострения БА позволяет как можно раньше начать адекватное лечение пациента.

1. Оксигенотерапия.

• Увлажненный кислород 1 – 4 л/мин через носовые канюли или маску Вентури (титровать до SaO2 >90%).

• Интубация трахеи и ИВЛ (когда есть остановка дыхания, нарушения сознания, нестабильная гемодинамика (систолическое АД<70 мм рт.ст., ЧСС < 50 или > 160 в 1 минуту), утомление дыхательных мышц, рефрактерная гипоксемия).

2. Бронхолитические препараты.

• Бета-2-агонисты сальбутамол (сальбутамол, сальгим) 2,5 мг или фенотерол (беротек) 1,0 мг каждые 20 минут в течение часа в растворах через небулайзер. В последующем переходят на применение препарата каждые 3-4 часа.

• Антихолинергический препарат ипратропиум бромид (атровент) 0,5 мг раствора через небулайзер или 80 мкг ингаляционно со спейсером каждые 4-6 часов. В последующем переходят на применение препарата каждые 3-4 часа.

• Метилксантиновый препарат аминофиллин (эуфиллин) в нагрузочной дозе 5-6 мг/кг массы тела в течение 30 мин в/в, поддерживающая доза 0,2-0,8 мг/кг массы.

• Парентеральный бета-2-агонист (при рефрактерности к ингаляционным бета-2-агонистам) сальбутамол 0,5 мг/час медленно.

3. Противовоспалительные препараты - ГКС.

• Метилпреднизолон 40 – 125 мг каждые 6 часов в/в.

или

• Гидрокортизон 125 – 200 мг каждые 6 часов в/в.

или

• Преднизолон 90-120-160 мг в сутки в/в или per os.

• ГКС в растворах или суспензиях будесонид (пульмикорт) 1-2 мг каждые 8 часов через небулайзер.

Выписать пациента из стационара можно, если:

• Отсутствуют симптомы заболевания;

• ПСВ > 75% от лучших или должных для данного больного величин;

• Насыщение артериальной крови кислородом составляет > 92%;

• Пациенту назначены препараты «базисной» терапии, которые он будет принимать дома, (в соответствии со степенью тяжести БА, установленной до начала терапии).

Лечение больных в стадию ремиссии.

1. «базисные» препараты – препараты для постоянного приема (противовоспалительные и бронхолитики) для предупреждения развития обострения заболевания;

2. симптоматическое лечение – препараты для неотложной помощи (ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия) для купирования возможных симптомов БА (приступов удушья или их эквивалентов).

В качестве противовоспалительных препаратов чаще назначаются ГКС, реже – стабилизаторы мембран тучных клеток или антилейкотриеновые препараты.

В качестве бронхолитических препаратов чаще назначаются бета-2-агонисты продленного действия, реже – антихолинергические препараты или пролонгированные теофиллины.

Рекомендован «ступенчатый» подход к выбору препаратов и их дозировок, т.е. лечение назначается в зависимости от степени тяжести БА (GINA,2002). Схемы назначения препаратов больным БА в стадии ремиссии представлены в таблице 9.

Так, больные тяжелой бронхиальной астмой (ступень 4) должны получать ингаляционный ГКС в большой дозе (более 1000 мкг будесонида в сутки) и бета-2-агонист продленного действия. При недостаточном эффекте могут дополнительно назначаться системные ГКС (преднизолон в таблетках) и/или другие бронхолитические препараты (пролонгированные теофиллины или антихолинергические).

Пациентам с персистирующей БА средней степени тяжести (ступень 3) в качестве противовоспалительных препаратов назначаются ингаляционные ГКС в меньших дозах (от 500 до 1000 мкг будесонида в сутки). В качестве бронхолитического препарата обычно назначается бета-2-агонист продленного действия. Возможно назначение пролонгированного теофиллина или антихолинергического препарата.

Таблица 9