2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

—дефицит гормонов коры надпочечников;

—расстройства водно-электролитного и белкового обмена.

Борьба с парезом кишечника осуществляется с учетом патогенетических механиз­ мов и включает мероприятия, направленные на улучшение деятельности вегетатив­ ной нервной системы (эпидуральная анестезия, прокинетики, антихолинэстеразные препараты), в сочетании с коррекцией водно-электролитного и белкового балансов.

Медикаментозную стимуляцию перистальтики кишечника (прозерин, убретид) назначают с учетом особенностей операции в сочетании с мероприятиями по де­ компрессии желудочно-кишечного тракта (аспирация через назогастральный зонд). В прямую кишку вводят газоотводную трубку, при отсутствии противопоказаний применяют обычную или гипертоническую клизму.

Не следует забывать о ликвидации дефицита калия при парезах желудочно-ки­ шечного тракта. Калий усиливает перистальтику кишечника, поэтому его необхо­ димо использовать вместе с растворами других электролитов.

Достаточно эффективным средством борьбы с послеоперационным парезом яв­ ляется электростимуляция кишечника. Ее выполняют на фоне эпидуральной бло­ кады, которая устраняет симпатические влияния и позволяет легче вызвать пара­ симпатическую активность кишечника.

В клинической практике используют также 10—20% растворы сорбитола. Сти­ мулирующее действие сорбитола обусловлено усилением секреции желчи и, кроме того, воздействием его на преганглионарные образования, регулирующие сокраще­ ния ворсинок кишечника.

Профилактика:

—бережное отношение к тканям во время операции;

—интубация кишечника (назоинтестинальная, через гастростому и т.д.) по по­ казаниям;

—адекватная коррекция водно-электролитного и белкового баланса.

Острая непроходимость кишечника является одним из тяжелых осложнений в абдоминальной хирургии и встречается у 0,2—1,5 % пациентов, оперированных на органах брюшной полости. В структуре послеоперационных осложнений острая непроходимость кишечника занимает третье место после перитонита и абсцессов брюшной полости. Выделяют раннюю (до выписки из стационара) и позднюю (по­ сле выписки из стационара) непроходимость кишечника.

Причины ранней механической непроходимости кишечника:

—спайки при нарушении целости серозного покрова (механическая, химиче­ ская, термическая травма, гнойно-деструктивный процесс в брюшинной полости, тальк, марля и т.д.);

—непроходимость из-за анастомозита, сдавление петли инфильтратом (по типу «двустволок»);

—непроходимость из-за неудачного расположения тампонов и дренажей (сдав­ ление извне, завороты);

—непроходимость из-за технических дефектов выполнения операции (дефекты наложения анастомозов, подхватывание стенки кишки в лигатуру при зашивании лапаратомной раны).

Наиболее часто встречается острая спаечная непроходимость кишечника, значи­ тельно реже наблюдаются завороты, инвагинации и другие причины. Летальность при ранней спаечной непроходимость кишечника достигает 45—68 %.

Острая непроходимость кишечника может развиваться в сроки от 7 до 30 дней после операции, однако чаще всего наблюдается на 3-й — 7-е сутки. Клинически

заболевание проявляется сильной болью в животе, повторной рвотой, вздутием жи­ вота и другими симптомами острой непроходимости кишечника.

Диагностика ранней спаечной непроходимости кишечника крайне сложна. Установление диагноза затрудняет проведение в послеоперационном периоде интенсивной антибактериальной и инфузионной терапии, которая способствует уменьшению выраженности интоксикации и клинических проявлений. Наиболее информативным является сочетанное использование динамического рентгеноло­ гического контроля пассажа водорастворимого контрастного вещества и УЗИ ки­ шечника. В свою очередь лапароскопия позволяет провести дифференциальную диагностику с послеоперационным перитонитом и паралитической кишечной не­ проходимостью.

Лечение ранней спаечной кишечной непроходимости оперативное.

Профилактика:

—бережное обращение с тканями во время операции;

—минимизация операционной травмы;

—адекватная санация и дренирование брюшной полости;

—интубация кишечника по показаниям (распространенный перитонит, переполне­ ние содержимым кишечных петель, выраженный спаечный процесс в брюшной полости

идр.).

Послеоперационный панкреатит — нередкое и очень грозное осложнение опе­ раций на верхнем этаже брюшной полости, прежде всего на поджелудочной желе­ зе и соседних органах, имеющих с ней анатомические и функциональные связи. Частота послеоперационного панкреатита у этой категории больных составляет 4—6,5 %. Однако возможно возникновение острого панкреатита и после внебрюшных операций, например на органах грудной полости, после кардиохирургических вмешательств и операций на головном мозге.

Патогенез послеоперационного панкреатита практически идентичен патогенезу острого панкреатита другой этиологии.

Клиническая картина послеоперационного панкреатита весьма разнообразна. Диагностика его в раннем периоде после хирургического вмешательства представ­ ляет значительные трудности, что обусловлено наличием болевых ощущений после перенесенной операции, применением обезболивающих и седативных препаратов в послеоперационном периоде, возможностью наличия и других осложнений, очень похожих клинически на острый панкреатит.

В подавляющем большинстве случаев симптомы послеоперационного панкре­ атита появляются на 2—5-й день после оперативного вмешательства. Травматиче­ ский панкреатит развивается раньше и проявляется более отчетливо, чем нетрав­ матический.

Ранним признаком является плохо купируемая обычными анальгетиками тупая боль в эпигастральной области или левом подреберье, сопровождающаяся стойкой тошнотой и повторной рвотой содержимым желудка с примесью желчи. Затянув­ шийся обильный заброс дуоденального содержимого в желудок и рвота при нали­ чии назогастрального дренажа свидетельствуют о тяжелом нарушении моторной функции двенадцатиперстной кишки, очень часто обусловленным острым панкре­ атитом.

Общее состояние пациента ухудшается, отмечается стойкая температурная реак­ ция, нестабильность параметров центральной гемодинамики, наклонность к гипо­ тонии, появляются тахикардия и одышка. Кожные покровы становятся бледными, отмечается акроцианоз. При локализации процесса в головке поджелудочной желе­

зы нередко появляется иктеричность склер (за счет сдавления интрапанкреатической части холедоха).

Важным симптомом послеоперационного панкреатита является вздутие живо­ та, сопровождающееся задержкой стула и отхождения газов. При пальпации живо­ та определяются умеренная ригидность брюшной стенки и резкая болезненность в эпигастральной области или левом подреберье. На 2 -4 -й день после начала заболе­ вания в проекции поджелудочной железы может пальпироваться резко болезнен­ ный парапанкреатический инфильтрат. По дренажам начинает выделяться экссудат с высоким содержанием амилазы.

Диагноз подтверждается лабораторными исследованиями (липаза/амилаза кро­ ви, мочи, экссудата из брюшной полости), а также данными УЗИ, КТ, лапароскопии.

Тактика лечения послеоперационного панкреатита аналогична тактике лечения панкреатита другой этиологии (см. часть II, главу 8 «Острый панкреатит»).

Профилактика:

—применение щадящей техники оперативных вмешательств, особенно на подже­ лудочной железе;

—использование октреотида и пролонгированной эпидуральной анестезии при высо­ ком риске возникновения острого послеоперационного панкреатита.

Пилефлебит — септическое воспаление и тромбоз воротной вены печени. Дан­ ное заболевание является редким, но чрезвычайно опасным и прогностически не­ благоприятным осложнением воспалительных заболеваний органов брюшной по­ лости или малого таза.

Наиболее часто пилефлебит наблюдается как осложнение острого деструктивно­ го аппендицита, однако может возникнуть при остром панкреатите, остром холеци­ стите, дизентерии, в послеродовом периоде у женщин. В большинстве случаев воз­ будителями пилефлебита являются стрептококк, кишечная палочка, стафилококк, анаэробные микроорганизмы.

Клинически пилефлебит проявляется высокой лихорадкой с ознобами и пролив­ ным потом, интенсивной болью и напряжением мышц передней брюшной стенки в подреберной и подвздошной областях справа, гепато- и спленомегалией, асцитом. Кожные покровы приобретают желтушный оттенок. Отмечаются вздутие живота, тошнота, рвота, иногда поносы. Нередко развиваются абсцессы печени.

Ванализе крови — нейтрофильный гиперлейкоцитоз. Несмотря на проводимую комплексную интенсивную терапию, летальность при пилефлебите достигает 90 %

ивыше. Наиболее частой причиной смерти является полиорганная недостаточ­ ность на фоне сепсиса, зачастую с образованием метастатических гнойных очагов в печени, селезенке, поджелудочной железе и других внутренних органах.

Ранняя диагностика пилефлебита очень трудна. Основой диагностики являются: анамнез и клиническая картина заболевания, а из инструментальных методов об­ следования — УЗИ, УЗДГ и КТ.

Лечение пилефлебита — в большинстве случаев консервативное. Назначают антибиотики широкого спектра действия, детоксикационную терапию, антикоагу­ лянты, препараты, улучшающие реологические свойства крови т.д. Осуществляют профилактику и лечение печеночной и почечной недостаточности. При абсцессах печени более 3 см в диаметре применяют пункцию и дренирование гнойника под контролем ультразвука.

Профшактика. Лучшей профилактикой пилефлебита является своевременное оперативное лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной поло­ сти (острого аппендицита, острого холецистита и т.д.).

Внутрибрюшное кровотечение является одним из опасных осложнений после операции, которое может носить профузный характер при соскальзывании лига­ туры с пересеченного сосуда и капиллярный — из ложа червеобразного отростка, желчного пузыря, инфильтрата и т.д. В образовании ограниченных гематом имеет значение нарушение свертываемости крови.

При профузных внутрибрюшных кровотечениях состояние больных тяжелое, от­ мечается бледность кожи, частый слабый пульс, снижение артериального давления. Живот слегка вздут, напряжен, болезнен при пальпации, определяются симптомы раздражения брюшины. При исследовании крови имеет место снижение гемогло­ бина и числа эритроцитов.

Больные с кровотечением нуждаются в срочной операции, целью которой яв­ ляется достижение надежного гемостаза. В тех случаях, когда в области операции не обнаружен кровоточащий сосуд, следует произвести ревизию брюшной полости. Причиной кровотечения может быть незамеченное повреждение другого органа (печени, селезенки, брыжейки и др.) или повреждение достаточно крупного сосуда брюшной стенки во время установления дренажа. При капиллярном кровотечении применяют гемостатическую губку или тампонаду кровоточащей поверхности. При нарушении свертываемости крови показана коагулянтная терапия (хлорид кальция, викасол, транексамовая кислота, антигемофильная плазма, новосэвен и т.д.).

Профилактика:

—тщательный гемостаз во время выполнения хирургического вмешательства;

—бережное и аккуратное обращение с тканями во время операции;

—тщательная ревизия брюшной полости, особенно в конце операции;

—контроль за характером и количеством отделяемого по дренажам;

—контроль за состоянием пациента в раннем послеоперационном периоде.

Свищи желудочно-кишечного тракта (сообщение просвета органа желудочнокишечного тракта с поверхностью тела или с просветом другого полого органа) от­ носятся к тяжелым осложнениям послеоперационного периода.

Классификация свищей желудочно-кишечного тракта:

1.По времени возникновения:

—врожденные,

—приобретенные.

2.По этиологии:

—травматические,

—наложенные с лечебной целью,

—возникшие при заболеваниях тонкой кишки.

3.По локализации (желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, под­ вздошная кишка, ободочная кишка, прямая кишка).

4.По функции:

—полные,

—неполные.

5.По степени сформированное™:

—сформированные (трубчатые, губовидные);

—несформированные (свищ через полость, зияющий свищ).

6.По уровню расположения на кишке: высокие, низкие, смешанные.

7.По наличию осложнений:

—неосложненные,

—осложненные (флегмона брюшной стенки, перитонит, абсцессы брюшной по­ лости, эвентрация и др.).

лях одного отдела кишечника).

Свищи тонкой кишки могут быть врожденными (например, при незаращении желточного протока) и приобретенными. Приобретенные свищи возникают в ре­ зультате травмы, болезней (дивертикулез толстой кишки, болезнь Крона), опера­ ций, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неопера­ бельном тотальном раке желудка, колостомия при острой обтурационной непрохо­ димости кишечника на фоне рака сигмовидной кишки).

Свищи могут развиться в результате длительного стояния тампонов и дренажей в брюшной полости, несостоятельности швов тонкой или толстой кишки.

Свищ, соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным, один орган с другим — внутренним. При полном свище все кишечное содержимое изливается наружу, при неполном — часть его проходит в отводящую петлю кишки. Если свищ открывается непосредственно на поверхности тела и слизистая оболоч­ ка кишки сращена с кожей, это состояние называют губовидным свищом. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это — трубчатый свищ.

Свищи, расположенные на двенадцатиперстной и тощей кишке, относят к высо­ ким, на подвздошной и толстой — к низким.

Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жи­ ров, углеводов, витаминов, воды, электролитов и ферментов. Чем выше располо­ жен свищ, тем больше эти потери и тем более выражены нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. При длительно существующих наружных свищах может возникать мацерация кожи (дерматит).

К местным осложнениям относят абсцессы, флегмону брюшной стенки, гной­ ные или каловые затеки, выпадение кишки, парастомальные грыжи, кровотече­ ние из свища, энтерит (колит). К общим осложнениям относят нарушения во­ дного, солевого, белкового обменов, почечную и печеночную недостаточность, истощение.

Клинически для свищей желудка и пищевода характерно выделение пищевых масс, слюны и желудочного сока, для свищей тонкой кишки — жидкого или каши­ цеобразного кишечного химуса, что зависит от уровня расположения свища (вы­ сокий или низкий тонкокишечный свищ). Отделяемое толстокишечных свищей — кал. Из свищей прямой кишки выделяется слизисто-гнойный экссудат, из свищей желчного пузыря или желчных протоков — желчь, из свищей поджелудочной желе­ зы — светлый прозрачный панкреатический секрет.

Количество отделяемого из свищей варьирует в зависимости от характера пищи, времени суток и других причин, достигая 1,5 л и более.

Локализацию свища, его функцию и уровень расположения уточняют во время рентгенологического исследования. При тонкокишечных свищах контрастное ве­ щество вводят через рот и следят за его пассажем, при толстокишечных — через прямую кишку (ирригоскопия). Важным способом диагностики является фистулография, при которой водорастворимое контрастное вещество вводят в наружное от­ верстие свища.

При трубчатых свищах двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки обыч­ но проводят консервативное лечение: калорийное парентеральное и энтеральное (зондовое) питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролит­ ных расстройств, окклюзию свища с помощью различных устройств (пелоты, об­ тураторы), уход за кожей вокруг свища. У ряда больных положительного результата достигают при проведении полного парентерального питания. В целом курс кон­

566 Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний..

сервативной терапии дает эффект у 30—40 % больных при его продолжительности 1—1,5 мес.

Неэффективность консервативного лечения свища двенадцатиперстной кишки после резекции желудка может быть обусловлена дуоденостазом, синдромом при­ водящей петли, что требует проведения реконструктивной операции. При свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки из-за несостоятельности билиодигестивного анастомоза или травмы, сопровождающихся значительными потерями желчи и содержимого кишки, показана операция на отключение двенадцатиперст­ ной кишки, однако прогноз у этой категории больных, особенно при инфрапапиллярных свищах, сомнительный.

При губовидных и длительно незаживающих свищах тонкой кишки показано хи­ рургическое лечение. При неполных трубчатых и губовидных свищах целесообраз­ но использовать внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей методом выбора является лапаротомия с внутрибрюшинной резекцией участка кишки, несущей свищ, и наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлями по типу конец в конец.

При губовидных свищах толстой кишки прибегают к операции, вариант которой зависит от типа свища (полный или неполный). При небольших неполных губовид­ ных свищах используют внебрюшинные способы их закрытия. Для этого выделяют стенку кишки в зоне свища и зашивают дефект двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных свищах показано применение внутрибрюшных способов закрытия. С этой целью выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану и зашивают свищевое отверстие (при неполных свищах) или на­ кладывают анастомоз (при полных свищах). При множественных свищах, распо­ ложенных на одной кишечной петле, целесообразно резецировать ее и наложить анастомоз.

Профилактика:

—бережное и аккуратное обращение с органами и тканями во время хирургического вмешательства;

—выбор адекватного по объему оперативного вмешательства;

—соблюдение всех деталей техники выполнения операции;

—антибактериальная профилактика и терапия;

—полноценная комплексная интенсивная терапия;

—соблюдение правил асептики и антисептики.

Задержка мочеиспускания и переполнение мочевого пузыря относятся к частым осложнениям со стороны мочеполовой системы в раннем послеоперационном пе­ риоде. При этом пациенты жалуются на сильную боль над лоном. Для того чтобы вызвать мочеиспускание, можно положить тепло на лонную область, а также ис­ пользовать звук падающей струи воды. При отсутствии эффекта необходимо кате­ теризировать мочевой пузырь с помощью мягкого катетера. В целях профилактики задержки мочеиспускания целесообразно до операции научить пациента мочиться в утку лежа в постели.

Одним из важных показателей гомеостаза является измерение объема выделен­ ной мочи, что приобретает особое значение в раннем послеоперационном периоде. Если до или во время операции мочевой катетер не вводился, а пациент не выде­ лил мочи в течение 12 ч после начала вмешательства, необходимо катетеризировать мочевой пузырь. Постоянный катетер устанавливают в тех случаях, когда возника­ ет необходимость выпускать мочу чаше 2—3 раз в сутки. Олигурия и анурия любо­ го происхождения должны быть корригированы немедленно, прежде всего путем

назначения адекватной инфузионной терапии, диуретиков и т.д. или, если другие средства не помогают, применением искусственной почки.

Стоматит (воспаление слизистой оболочки полости рта) и острый паротит (вос­ паление слюнных желез). Развитие этих осложнений наиболее часто обусловлено недостаточным уходом за полостью рта в раннем послеоперационном периоде. Чаще эти осложнения возникают у больных пожилого и старческого возраста, при сахарном диабете. Дополнительными факторами, способствующими их развитию, являются кариозные зубы, снижение функции слюнных желез в связи с обезвожи­ ванием, отсутствие жевания, длительное стояние зондов, приводящие к размноже­ нию микробной флоры в полости рта.

Клинически паротит проявляется тем, что у пациента на 4—8-е сутки возника­ ют боли, припухлость, гиперемия в околоушных областях с развитием или усугу­ блением септического состояния, а также сухость во рту, затруднения при откры­ вании рта.

В начале применяют местное лечение (компрессы, сухое тепло, полоскание) и антибактериальную терапию. При появлении нагноения показано вскрытие гной­ ника двумя разрезами параллельно вертикальной части нижней челюсти и вдоль скуловой дуги (на железе следует работать очень осторожно).

Кпрофилактическим мероприятиям относят тщательный туалет полости рта: полоскание растворами антисептиков, использование жевательной резинки или дольки лимона для стимуляции слюноотделения.

Косложнениям, обусловленным тяжелыми нарушениями функционального со­ стояния жизненно важных органов и систем организма, относят:

— острую сердечно-сосудистую недостаточность;

— острый инфаркт миокарда;

— тромбоэмболические осложнения;

— пневмонию;

— острое нарушение мозгового кровообращения;

— психозы;

— острую почечную и печеночную недостаточность и др.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность — одно из наиболее тяжелых нарушений кровообращения. Она может развиться в результате кровопотери, гипоксии, тяжелой эндогенной интоксикации, травматического шока, пороков сердца (митральный стеноз), гипертонической болезни, инфаркта миокарда, от­ равления токсическими веществами, травматичной и длительной операции (осо­ бенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой си­ стемы).

Симптомы острой сердечно-сосудистой недостаточности: внезапная слабость, головокружение, одышка, иногда — боли в области сердца.

Острую сердечно-сосудистую недостаточность подразделяют на левожелудочко­ вую, правожелудочковую и тотальную (бивентрикулярную).

Левожелудочковая недостаточность проявляется одышкой, тахикардией, зна­ чительной гипоксией, ацидозом, нарушением функции других важных органов, в частности почек. При резко выраженной недостаточностилевого желудочка может развиться отек легких (дыхание клокочущее, разнокалиберные хрипы над всей по­ верхностью легких, пенистая кровянистая мокрота изо рта).

При правожелудочковой недостаточности (при пневмонии, эмфиземе легких) возникает цианоз, одышка, появляется болезненность печени вследствие застоя крови в большом круге кровообращения.

Тотальная сердечная недостаточность часто развивается при декомпенсации кровообращения у больных с пороками сердца, при инфаркте миокарда, острых от­ равлениях и др. Характеризуется быстрым развитием тахикардии, гипотонии, цир­ куляторной гипоксии.

Острая сосудистая недостаточность развивается в результате резкого снижения тонуса сосудов. При этом емкость сосудистого русла становится больше находя­ щейся в нем крови. Важнейшие органы, в том числе мозг, испытывают недостаток в кислороде, переносимом кровью, что приводит к нарушению и даже выключению их функции.

Развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности требует немедленного проведения реанимационных мероприятий, направленных на восстановление кро­ вообращения и дыхания. При остановке сердца прибегают к сердечно-легочной ре­ анимации.

Профилактика:

—своевременная и адекватная коррекция гиповолемии, гипоксии, детоксикационная терапия;

—правильный выбор объема и способа хирургического вмешательства (минимизация операционной травмы и длительности операции);

—адекватная предоперационная подготовка;

—правильное определение степени операционного риска;

—коррекция сопутствующей патологии до, во время и после хирургического вмеша­ тельства.

Острый инфаркт миокарда. Это послеоперационное осложнение является край­ ним проявлением нередкой ишемии мышцы сердца, которая может иметь различ­ ную выраженность: от мелкоочагового субэпикардиального повреждения до круп­ ноочагового трансмурального некроза. Наибольшую вероятность данного ослож­ нения имеют больные с перенесенным ранее инфарктом миокарда, причем такое патологическое явление возникает более часто, чем регистрируется.

Следует отметить, что глубокие ишемические поражения миокарда и развитие крупноочагового инфаркта наблюдаются достаточно редко. Одной из причин их возникновения является крайняя травматичность вмешательства.

Наряду с этим возникновению острого инфаркта миокарда способствуют гиповолемия, гипоксия, гемоконцентрация, анемия, недостаточное обезболивание во время и после операции, заметно нарушающие эффективность коронарного крово­ тока в отношении снабжения миокарда кислородом.

Вбольшинстве наблюдений послеоперационный инфаркт миокарда протекает без типичного болевого ангинозного приступа. Иногда это осложнение развивается предельно остро и может проявляться не столько тахикардией, снижением систем­ ного артериального давления и тяжелыми нарушениями сердечного ритма, сколько общим недомоганием, головокружением и оглушенностью.

При недостаточной интенсивности послеоперационного наблюдения инфаркт миокарда протекает как отек легких или регистрируется внезапная клиническая смерть на фоне внешнего благополучия.

Возникновение коллаптоидного состояния или сердечной аритмии, не соответ­ ствующих течению послеоперационного периода, обязывает к экстренному ЭКГконтролю и ферментной диагностике (активность креатинкиназы, особенно ее изо­ фермента МВ-креатинкиназы, а также тропонина).

Эти критерии необходимо применять при подозрении на ранний или даже периоперационный инфаркт миокарда, что свидетельствует о недостаточности

анестезиологической защиты от операционного стресса. Особенно настойчиво необходимо использовать ферментную диагностику у пациентов с явными ис­ ходными анатомическими и клиническими признаками ИБС, особенно если предполагается выполнение достаточно травматичного хирургического вмеша­ тельства.

Лечение больного с послеоперационным инфарктом миокарда — одна из наи­ более трудных задач, которые приходится решать персоналу ОИТ при осложненном течении послеоперационного периода. Возникает противоречие между безуслов­ ной необходимостью ранней активизации больного для профилактики прогресси­ рования дыхательных расстройств и значительного ограничения его подвижности на фоне инфаркта миокарда.

Наряду с традиционной программой лечения такого больного (анальгетики, коронаролитики, антиаритмические препараты) в таких обстоятельствах следует более широко использовать лекарственные средства, повышающие устойчивость повреж­ денного миокарда к гипоксии (субстратные и регуляторные антигипоксанты — мафусол, реамберин, амтизол, неотон и др.), интенсифицировать оксигенотерапию, вплоть до гипербарической, в сочетании с рациональным разрешением послеопе­ рационной анемии переливанием эритроцитсодержащих сред до показателя гема­ токрита 0,33, своевременно применять кардиотропные средства при значительном снижении сердечного выброса.

Тромбоэмболические осложнения в послеоперационном периоде встречаются редко, однако являются одними из самых опасных и зачастую трагических у боль­ ных хирургического профиля. Источником эмболии чаще являются вены нижних конечностей, таза. Чаще всего тромбоэмболические осложнения развиваются у больных, имеющих предрасположенность к формированию тромбов в венах нижних конечностей (онкологических больных, больных с ожирением, варикоз­ ным расширением вен, сердечной недостаточностью), с мерцательной аритмией после операций на сосудах и сердце (в сердце и других сосудах), тяжелобольных.

У этих пациентов тромбоз крупных вен возникает в связи с замедлением веноз­ ного кровотока (сердечная недостаточность, неподвижное положение больного) и повышенной свертываемостью крови. В этих условиях создается опасность отрыва тромба и переноса тромботических масс током крови с развитием тромбоэмболии легочных артерий. Более подробно вопросы профилактики, клиники, диагностики и лечения тромбоэмболических осложнений изложены в части II, главе 3 «Тромбо­ эмболические осложнения в хирургии».

Пневмония — самое частое осложнение послеоперационного периода. Частота послеоперационной пневмонии не зависит от вида обезболивания и вида анестети­ ка. Вместе с тем длительность операции и наркоза, погрешности при его проведе­ нии существенно увеличивают вероятность ее развития. Наиболее часто пневмония развивается на 2—6-е сутки после операции.

В основе патогенеза послеоперационных пневмоний лежит нарушение дренаж­ ной функции бронхиального дерева, обусловливающее попадание в него инфици­ рованных инородных частиц и задержку выведения секрета, нарушения вентиля­ ции легких и легочного кровообращения, эндогенная и экзогенная инфекции.

Пневмония в послеоперационном периоде может быть ателектатической, аспирационной, гипостатической, инфаркт-пневмонией и интеркуррентной.

Послеоперационная ателектатическая пневмония возникает при уже существу­ ющем ателектазе легких. Температура тела повышается до 39-40 °С, появляется ка­ шель с выделением слизисто-гнойной мокроты, лейкоцитоз со сдвигом влево. Вы­

слушиваются влажные хрипы, определяется притупление перкуторного звука, на рентгенограмме — очаги затемнения.

Аспирационная пневмония чаще локализуется справа в верхней доле, проявляется в ранние сроки после операции и протекает с выраженными симптомами бронхи­ та, сопровождается болью в груди, одышкой, кашлем, температурой до 40 °С, лей­ коцитозом. При объективном исследовании типичны притупление перкуторного звука, ослабленное или бронхиальное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы. Рентгенологически определяются очаги инфильтрации или обширное затемнение. Аспирационная пневмония чаще других форм воспаления легких подвергается на­ гноению.

Гипостатическая пневмония, возникающая обычно в поздние сроки после опера­ ции, как правило, бывает очаговой и локализуется в задненижних отделах легких. На фоне общего тяжелого состояния усиливаются или появляются кашель, одышка. Температура тела может быть нормальной или субфебрильной. Мокрота не отде­ ляется. Аускультативно обнаруживают обильные малозвучные хрипы на фоне ос­ лабленного дыхания. Рентгенологически не всегда удается выявить инфильтрацию легочной ткани в нижних и задневертебральных отделах легких. Заболевание про­ текает вяло, с трудом диагностируется.

Инфаркт-пневмония клинически проявляется внезапным появлением боли в боку, кашлем с кровянистой мокротой, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом влево. Пораженная сторона отстает в дыхании, перкуторный звук укорочен, быстро возникают звучные влажные хрипы, шум трения плевры. Рентгенологически опре­ деляется присоединение нежных облаковидных теней к гомогенным, очерченным треугольным или разлитым затемнениям.

Интеркуррентная пневмония возникает в разные сроки после операции и связа­ на с экзогенной инфекций, охлаждением или простудой. Она выражается в виде мелкоочаговой, крупноочаговой или сливной пневмонии. Ее клиническая картина мало отличается от клинической картины бронхопневмонии.

В практике встречаются нечетко очерченные и поэтому трудно диагностируемые варианты течения послеоперационных пневмоний. Большую трудность представ­ ляет дифференцирование отдельных форм пневмонии и других послеоперацион­ ных осложнений. Ранняя диагностика послеоперационной пневмонии сложна, так как начальные проявления ее почти такие же, как при других послеоперационных осложнениях, характеризующихся гипертермией, тахикардией, тахипноэ.

Лечение послеоперационных пневмоний включает антибактериальную терапию с учетом чувствительности возбудителя к тому или иному антибиотику, адекватное обезболивание, дыхательную гимнастику, раннюю активизацию больного. Большое значение имеют оксигенотерапия, аэрозольные ингаляции с использованием муколитических средств и ферментов.

Профилактика пневмонии до операции включает: санацию полости рта, дыха­ тельных путей, промывание желудка непосредственно перед операцией. Необходи­ мо предупредить переохлаждение больного как накануне операции, так и в опера­ ционной.

Перед окончанием анестезии выполняют санацию и аспирацию секрета из тра­ хеобронхиального дерева через интубационную трубку. Последнюю не удаляют до тех пор, пока не убеждаются в адекватности самостоятельной легочной вентиляции. Важно проведение дыхательной гимнастики, массажа грудной клетки, частое по­ ворачивание в постели и раннее вставание, полноценное откашливание мокроты и глубокое дыхание.