NEOTLOZhNAYa_POMOSch
.pdfНормальное и повышенное АД
--усадить больного с опущенными ногами;
--обеспечить оксигенотерапию 100% кислородом с 70 % раствором этилового спирта;
--нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) по 0,5 мг под язык однократно или повторно каждые 5-10 минут под язык и внутривенно (3 мл 1% раствора до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, очень медленно со скоростью 15-20 капель в минуту, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта под контролем артериального давления);
--фуросемид (лазикс) 40-80 мг (1% раствора 4-8 мл) внутривенно;
--морфин по 3 мг (0,3 мл 1% раствора) внутривенно дробно в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида до достижения эффекта или общей дозы 10 мг (1 мл 1% раствора) или диазепам до 10 мг (2 мл);
--ганглиоблокаторы (1 мл 2,5 % раствора бензогексония или 1 мл 5 % раствора пентамина в 20 мл физиологического раствора внутривенно струйно – медленно под контролем АД после каждых 2 мл раствора) при сохранении артериальной гипертензии (АД сист. 160 мм рт. ст.).
Пониженное АД (САД менее 90 мм рт. ст.)
--уложить больного, приподняв изголовье;
--обеспечить оксигенотерапию 100% кислородом с 70% раствором этилового спирта;
--допамин 200 мг (5 мл 4% раствора) в 250-400 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы в/в капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/кг в мин до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;
Морфин, нитраты и фуросемид использовать при САД 90 мм рт. ст. и более.
Доставка в стационар по профилю основного заболевания (в ОИТАР, минуя приемное отделение) после стабилизации состояния.
Не применять:
--сердечные гликозиды (за исключением тахиформы мерцательной аритмии);
--глюкокортикоиды.
Осторожно нитраты при аортальном стенозе, кардиомиопатии, инфаркте правого желудочка.
Стенокардия
Клинические признаки:
--приступообразная, сжимающаяся или давящая боль за грудиной на высоте физической нагрузки (при спонтанной стенокардии – в покое);
--боль продолжается 5-10 мин (при спонтанной стенокардии – более 20 мин),
--боль проходит при прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина;
--боль иррадиирует в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, в шею, нижнюю челюсть, надчревную область;
--при атипичном течении возможна периферическая локализация (от нижней челюсти до надчревной области); эквиваленты боли -- труднообъяснимые ощущения, нехватка воздуха, нарушение ритма и др., увеличение продолжительности приступа;
--нет постоянных болевых ощущений, зависящих от позы, положения тела и дыхания;
--имеется «--» динамика переносимости физических нагрузок;
--изменения на ЭКГ могут отсутствовать.
Оценка приступов стенокардии проводится с учетом классов тяжести. Изучение медицинской документации.
Стенокардия
Дифференциальная диагностика
В большинстве случаев – с нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда, кардиалгиями.
Неотложная помощь при ангинозном приступе:
--усадить пациента с опущенными ногами;
--таблетки нитроглицерина или аэрозоль по 0,5 под язык трижды через каждые 3-5 (5-7) минут под контролем АД;
--коррекция артериального давления и нарушений сердечного ритма.
Неотложная помощь при сохраняющемся приступе стенокардии:
--регистрация ЭКГ;
--адекватное обезболивание имеющимися средствами: в зависимости от выраженности боли, возраста, состояния нейролептаналгезия -- фентанил (0,05-0,1 мг – 1-2 мл 0,005% раствора), или тримеперидин (промедол 10-20 мг – 1-2 мл 2% раствора) с 2,5-5 мг (0,25% раствора 1-2 мл) дроперидола медленно внутривенно;
--при стенокардии напряжения – (при выраженной тахикардии, свыше 110 ударов в минуту) -- пропранолол (анаприлин) 40 мг под язык (5мл обзидана внутривенно медленно);
--0,25-0,325 г ацетилсалициловой кислоты в рот разжевать.
Острый коронарный синдром (ОКС) -- любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать нестабильную стенокардию (НС) или острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъемом или без подъема сегмента ST.
ОКС -- это рабочий диагноз в 1-ые часы и сутки заболевания, тогда как понятия «ИМ» и «НС» сохраняются для использования при формулировке окончательного диагноза.
Острый коронарный синдром -- есть изменения на ЭКГ (подъем или депрессия сегмента ST, остро возникшая ПБЛНПГ, отрицательный зубец Т и (или) появление патологического зубца Q).
Неотложная помощь
--обеспечение оксигенотерапии, при необходимости – респираторная поддержка, ИВЛ кислородом 50-100%;
--установка периферического катетера;
--обезболивание: морфин 1 мл 1% раствора в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в дробно до достижения эффекта или появления побочных эффектов (гипотензия, рвота, угнетение дыхания) → налоксон 0,5 мл 0,5% раствора или нейролептаналгезия (см.выше);
--нитроглицерин (глицерил тринитрат, изосорбит динитрат) 10 мл 0,1% раствора в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно от 5 до 20 капель в минуту под контролем АД (при САД ≤ 90 мм рт. ст. инфузия прекращается).
Возможный крупноочаговый инфаркт миокарда
Оценить противопоказания к тромболитической терапии
(ТЛТ):
--внутренние кровотечения, оперативные вмешательства, травмы (до 14 дней);
--ОНМК, травмы, оперативные вмешательства на головном мозге (в течение года);
--острая хирургическая патология;
--аневризмы сосудов;
--патология свертывающей системы крови;
--прием антикоагулянтов;
--постреанимационный период;
--повторное введении стрептокиназы (до 2 лет);
--терминальная стадия хронических заболеваний, в том числе онкозаболеваний;
--АД больше 180/100 мм рт. ст.
Возможный крупноочаговый инфаркт миокарда
Если есть противопоказание:
-- гепарин в/в болюсом 4000-5000 МЕ на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или высокомолекулярные гепарины (надропарин 0,6 мл (5700 МЕ) подкожно)
Если нет противопоказания:
-- стрептокиназа (альтеплаза, тенектеплаза) в/в капельно в течение 30-60 минут 1,5 млн. МЕ, после введение 90 мг преднизолона под контролем АД и второй вены
Возможный мелкоочаговый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия
-- гепарин в/в болюсом 4000-5000 МЕ на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или высокомолекулярные гепарины (надропарин 0,6 мл (5700 МЕ) подкожно).
При условии купирования болевого синдрома и осложнений доставка в стационар (ОИТАР)
Дифференциальная диагностика ОКС проводится с:
--расслаивающей аневризмой аорты;
--ТЭЛА;
--миокардитом;
--внебольничной пневмонией;
--плевритом;
--спонтанным пневмотораксом;
--острыми заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.).
Если это не ангинозный приступ -- симптоматическое лечение:
-- обезболивание в/в (метамизол (анальгин) 2-3 мл 50% раствора с 1 мл 1% раствора дифенгидрамина (димедрола); кеторол 1 мл).
Тактика в зависимости от выявленной патологии.