NEOTLOZhNAYa_POMOSch
.pdf
Пароксизмальная мерцательная аритмия
Неотложная помощь при нестабильной гемодинамике:
-- ЭИТ дефибриллятором с функцией кардиоверсии (синхронизация) с предварительной в/в премедикацией диазепамом 0,5% – 2–4 мл, морфином 1% – 1 мл (тримеперидин 2%-1 мл) с оксигенотерапией 100% кислородом. Доставка в ОИТАР, минуя приемное отделение
При невозможности немедленного проведения ЭИТ:
--прокаинамид (новокаинамид) 500-1000 мг (5-10 мл 10% раствора) на фоне введения препаратов калия (10 мл панангина на 20-30 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно медленно, или 4% раствор калия хлорида 50 мл на 450 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы);
--или амиодарон по схеме: струйно медленно в дозе 5 мг/кг (6-9 мл 5% раствора) в течение 20 минут, затем внутривенно капельно из расчета до 1000-1200 мг/сут,
--или пропафенон (ритмонорм) внутривенно капельно в начальной дозе 0,5 мг/кг до 1-2 мг/кг в сутки (1 ампула 20 мл содержит 70 мг пропафенона),
--или дигоксин 0,25 мг (1 мл 0,025% раствора) внутривенно с 10 мл панангина на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно медленно;
--если нет эффекта и при нарастании нарушения кровообращения – ЭИТ.
При пароксизме фибрилляции предсердий при невозможности восстановления ритма либо отсутствии пока-заний к немедленному восстановлению ритма (при длительности пароксизма более 2-х суток, стабильной гемодинамике) для снижения частоты желудочковых сокращений:
Неотложная помощь
--дигоксин 0,25 мг (1 мл 0,025% раствора) на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно медленно,
--верапамил 10 мг (4 мл 0,25%) внутривенно медленно (или 40-80 мг внутрь),
--или пропранолол (обзидан) 5 мг (5 мл) внутривенно медленно (или 40-80 мг внутрь) под контролем АД.
Плановое восстановление ритма после 3 недель антикоагулянтной терапии и чреспищеводной ЭхоКГ для исключения тромба в полостях сердца.
При пароксизме фибрилляции предсердий на фоне синдрома WPW:
--прокаинамид (новокаинамид) на фоне введения препаратов калия (калия хлорид, панангин);
--или амиодарон (см купирование пароксизмов фибрилляции предсердий);
--или ЭИТ при дестабилизации гемодинамики.
Сердечные гликозиды, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы
противопоказаны!
Основные опасности и осложнения:
-прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);
-синдром синдром Морганьи-Адамса-Стокса (полная АВ блокада,);
-острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);
-артериальная гипотензия;
-нарушение дыхания вследствие введения наркотических анальгетиков или диазепама;
-ожоги кожи при проведении ЭИТ;
-тромбоэмболия после проведения ЭИТ.
Противопоказания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:
--впервые выявленный пароксизм мерцательной аритмии;
--длительность пароксизма мерцания предсердий более суток;
--доказанная дилатация левого предсердия (переднезадний размер 4,5 см по данным эхокардиографии);
--наличие тромбов в предсердиях и тромбоэмболические осложнения в анамнезе;
--развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений;
--декомпенсация тиреотоксикоза.
Примечания
1.Неотложное лечение аритмий проводить только по указанным показаниям. По возможности воздействовать на причину и поддерживающие аритмию факторы.
2.ЭИТ при частоте сокращений желудочков менее 150 в 1 минуту не показана.
3.При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению синусового ритма целесообразно снизить частоту сокращений желудочков.
4.Перед введением антиаритмических средств следует ввести препараты калия и магния. (10 мл панангина внутривенно медленно и медленное внутривенное введение
2-2,5г (8-10 мл 25% раствора) магния сульфата.
Примечания
5.Ускоренный (60-100 в 1 минуту) идиовентрикуляр-ный или АВ-ритм, как правило, является замещающим и применение антиаритмических средств не показано.
6.Впервые выявленный пароксизм и повторный длительностью более 24 часов требует доставки в стационар по профилю заболевания.
7.Оказание неотложной помощи при повторных, привычных пароксизмах тахиаритмии проводить с учетом опыта лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение антиаритмических средств.
8.В случаях, когда привычный пароксизм аритмии сохраняется, но состояние больного стабильное, госпитализация может быть отсрочена при условии обеспечения активного наблюдения.
Приступ Морганьи-Эдемса-Стокса
Брадиаритмии
Диагностика
--выраженная брадикардия – 40 и менее ударов в 1 минуту;
--наличие синкопального состояния, которое клинически проявляется головокружением и потерей сознания;
--кожные покровы синюшного оттенка;
--на ЭКГ признаки АВ блокады II—III степени, которая, в свою очередь может спровоцировать фибрилляцию желудочков.
Приступ Морганьи-Эдемса-Стокса
Неотложная помощь
-- обеспечить проходимость дыхательных путей, контроль за дыханием, гемодинамикой, венозный доступ, ингаляция кислорода, контроль АД, ЧСС, ритма, мониторирование ЭКГ;
-уложить больного с приподнятыми нижними конечностями;
-атропин через 3-5-минут по 1 мг (1% р-р - 1 мл) внутривенно на 10 мл физиологического раствора (до ликвидации брадиаритмии, но не более 3 раз или общей дозы 0,04 мг/кг) с повторным введением начальной дозы при ее эффективности через 4-6 ч;
-нет эффекта – 240 – 480 мг (10 – 20 мл 2,4% раствора) аминофиллина (эуфиллин) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида);
-при отсутствии эффекта – немедленная эндокардиальная временная электрокардиостимуляция (ЭКС) при наличии соответствующего оборудования;
-при невозможности временной ЭКС и отсутствии эффекта от терапии по жизненным показаниям может быть использован орципреналин (алупент) (внутривенно капельно 10—30 мкг/мин под контролем ЧСС до появления эффекта); при отсутствии других адреномиметических средств допустимо внутривенно капельное введение эпинефрина (адреналина) со скоростью 2-10 мкг/мин под контролем АД, ЧСС и ЭКГ.
Доставка в стационар по профилю основного заболевания
Гипертонический криз (ГК) -- повышение артериального давления (АД), сопровождаю-щееся появлением или значительным усугублением клинической симптоматики церебрального, кардиального и невротического характера, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения повреждения органов мишеней.
Криз первого типа, или адреналовые:
Клинические проявления
--развивается внезапно;
--продолжается от нескольких минут до 2-3 часов;
--протекает преимущественно с нейревегетативным синдромом, который сопровождается резкой пульсирую-щей головной болью, состоянием беспокойства, воз-буждения, похолоданием конечностей, тахикардией, выраженной потливостью, болями в области сердца, сердцебиением, частым учащенным мочеиспусканием с отделением большого количества светлой мочи;
--преимущественное повышение систолического АД.
ГК первого типа сопровождается увеличением сердечного выброса.
Осложнений, как правило, не бывает.