Порядок оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях во второй половине беременности, родах и послеродовом периоде

Порядок оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях II половины беременности, включая все её этапы

1. Определяет оказание медицинской помощи пациенткам с акушерскими кровотечениями второй половины беременности, роженицам и родильницам с ранними и поздними послеродовыми кровотечениями до 6 недель после родов.

2. Лечение больных с АК осуществляется в рамках последовательного процесса. На догоспитальном этапе большое значение имеет диагностика факта и сроков беременности, установление причины АК, быстрое восстановление гемодинамических показателей, меры по остановке кровотечения и транспортировка больной в ЛПУ.

3. Порядок обследования и лечения больных с АК осуществляется в соответствии с принципами оказания медицинской помощи на всех этапах:

3.1. Диагностика и лечение беременных (рожениц, родильниц) с АК на догоспитальном этапе осуществляется бригадами скорой помощи (врачебной или фельдшерской), врачами акушерами-гинекологами амбулаторно-поликлинических учреждений с наличием лабораторно-функциональной диагностики и врачами любых специализаций и включает коррекцию жизненно важных функций и обеспечение максимально быстрой транспортировки в акушерское отделение или многопрофильный стационар с наличием в штате хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога, а также кабинета переливания крови.

3.2. В зависимости от сроков беременности больные с АК госпитализируются (по возможности) в акушерские стационары второго или третьего уровня (при недоношенной беременности, требующей экстренного родоразрешения) с отделением или койками неонатологической реанимации; при отсутствии такой возможности – в многопрофильный стационар с наличием в штате хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога, а также банка крови с возможностью вызова акушера-гинеколога и неонатолога.

3.3. Больные с АК при поступлении в стационар в срочном порядке осматриваются и физикально обследуются дежурным акушером-гинекологом (хирургом) и анестезиологом-реаниматологом, определяется состояние плода (аускультация плода и УЗИ (при наличии условий и аппаратуры), выполняются лабораторные исследования для подтверждения или уточнения диагноза, определяется тактика и проводится лечение, направленное остановку кровотечения, стабилизацию гемодинамики и показателей гемостаза. При гемодинамической нестабильности и тяжёлом состоянии больных их транспортировка осуществляется в операционную, минуя приёмное отделение.

3.4. Порядок оказания помощи при послеродовых кровотечениях включает в себя медикаментозную терапию, инфузионно-трансфузионную терапию, применение реинфузии аутоэритроцитов, кюретаж матки или её ручное обследование, тампонаду полости матки баллоном (не марлей!), лапаротомическое (лапароскопическое) перевязывание маточных артерий, наложение гемостатических компрессионных швов на матку, перевязка внутренних подвздошных артерий, эмболизация маточных артерий (при наличии рентгеновской операционной), гистерэктомия.

3.5. При невозможности быстрого медикаментозного и хирургического купирования массивного акушерского кровотечения для оказания помощи могут привлекаться хирург общего профиля, сосудистый хирург или онкогинеколог (при их наличии).

3.6. При купировании кровотечения во время беременности и отсутствии опасности повторных эпизодов беременные могут быть выписаны домой под амбулаторное наблюдение врача акушера-гинеколога женской консультации (в зависимости от этиологии).

При сроках беременности >37 недель и остановившемся кровотечении начинается подготовка к родам и родоразрешение в плановом порядке в зависимости от диагноза и сопутствующей патологии.

При рецидивах кровотечений ставится вопрос о досрочном родоразрешении;

Этапы оказания медицинской помощи

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

• помощь медицинская (доврачебная)

ПЕРСОНАЛ: Средний медицинский персонал (фельдшер ФАП, фельдшер МСЧ, акушерка, медицинская сестра).

ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1.Установка факта кровотечения, его источника и интенсивности

2. Сбор анамнеза, жалоб

3.Установление гемодинамической стабильности/нестабильности и тяжести состояния (АД, пульс, ЧД и т.д.)

При стабильном состоянии – п. 3,4,5,6.

4 При гемодинамической нестабильности:

1. Вызов бригады скорой помощи

2. Установка в/в катетера + в/в инфузия NaCL 0,9% - 500,0 струйно (болюсно в течении 10-15 мин)

3. В/в инфузия NaCL 0,9% - 500,0 струйно на все время ожидания (по возможности)+ГЭК 6%- 500.0

4. При послеродовом кровотечении – компрессия брюшной аорты, прижатие матки к лону

5. При невозможности выезда бригады - обеспечение транспортировки своими средствами в ближайшее ЛПУ

5 Инфузия физиологического раствора и кристаллоидных (коллоидных) растворов внутривенно при гемодинамической нестабильности (до и во время транспортировки в ЛПУ)

6 Установление факта и сроков беременности (анамнез, данные ультразвука при наличии, биометрия)

7 Проведение общего физикального обследования

8 Аускультация сердцебиений плода (до и во время транспортировки в ЛПУ)

9 Медицинская помощь в родах через естественные родовые пути

10. При самовывозе – сопровождение до ближайшего ЛПУ (желательно в акушерский стационар).

При невозможности – в ближайшее ЛПУ

11 По показаниям:

1. Оксигенотерапия, восстановление проходимости дыхательных путей, установка ларингеальной трубки (комбитьюб), интубация трахеи (по возможности)

2. Вентиляция легких мешком АМБУ

3. Первичные реанимационные мероприятия (по показаниям) – ИВЛ, непрямой массаж сердца.

4. Эндотрахеальное введение медикаментов (при невозможности катетеризации периферической вены)

ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ

1. Иглы, катетеры для обеспечения внутривенного доступа, системы для инфузий

2.Манометр, стетоскоп, акушерский стетоскоп

3. Кислородная маска, кислород в баллоне, редуктор

4.Ларингеальная трубка (комбитьюб), мешок Амбу

5.Наборы для влагалищного родоразрешения

6.Набор медикаментов для оказания скорой медицинской помощи

МАКСИМАЛЬНОЕ ВРЕМЯ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ НА ЭТАПЕ

КВАЛИФИКАЦИОННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ

1. Владение методами сбора анамнеза

2. Владение физикальными методами диагностики

3 Владение методами периферического внутривенного доступа

4 Владение оказанием первой медицинской помощи

5. Владение медицинской помощью в родах через естественные родовые пути

6. Владение первыми реанимационными мероприятиями (кислородная маска, непрямой массаж сердца, вентиляция легких, восстановление проходимости дыхательных путей, установка ларенгиальной трубки (комбитьюб), введение обезболивающих средств по показаниям, эндотрахеальное ведение медикаментов фельдшером (при невозможности периферического в/в доступа)

I. ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

• скорая медицинская помощь (доврачебная)

ПЕРСОНАЛ: Средний медицинский персонал (фельдшер, акушерка).

Медицинский персонал бригад СМП проходит специальную подготовку, включающую вопросы диагностики и оказания неотложной помощи больным с АК.

ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. Установка факта кровотечения, его источника и интенсивности

2 Сбор жалоб, анамнеза

3. Установление гемодинамической стабильности/нестабильности и тяжести состояния (АД, пульс, ЧД и т.д.)

При стабильном состоянии – п. 3,4,5

4. При гемодинамической нестабильности:

1. установка в/в катетера + в/в инфузия NaCL 0,9% - 500,0 струйно (болюсно в течении 10-15 мин) на все время транспортировки (+ГЭК 6-10%-500,0 (по показаниям)

2. При послеродовом кровотечении - бимануальная компрессия матки + компрессия брюшного отдела аорты + (в/в инфузия NaCL 0,9% - 500,0 стуйно + 5 ЕД окситоцина в течении 10-15 мин) на все время транспортировки + установка внутриматочного гемостатического баллонного катетера (+ГЭК 6-10%-500,0 (по показаниям)

3. При отслойке нормально расположенной плаценты и выраженном болевом синдроме - закись азота 1:2

5. Транспортировка с приподнятым ножным концом

6. Оксигенотерапия

5. Инфузия физиологического раствора и кристаллоидных (коллоидных) растворов внутривенно при гемодинамической нестабильности (до и во время транспортировки в ЛПУ)

6. Установление факта и сроков беременности (анамнез, данные ультразвука при наличии, биометрия)

7. Общее физикальное обследование

8. Аускультация сердцебиений плода (до и во время транспортировки в ЛПУ)

9 Медицинская помощь в родах через естественные родовые пути

10. По показаниям:

1. Оксигенотерапия, восстановление проходимости дыхательных путей, установка ларингеальной трубки (комбитьюб), интубация трахеи (по возможности)

2. Вентиляция легких мешком АМБУ

3. Первичные реанимационные мероприятия (по показаниям) – ИВЛ, непрямой массаж сердца.

Эндотрахеальное введение медикаментов (при невозможности катетеризации периферической вены)

11. Госпитализация в акушерский стационар.

При невозможности – в многопрофильный стационар с реанимационным отделением.

ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ

1. Иглы, катетеры для обеспечения внутривенного доступа, системы для инфузии

2. Манометр, стетоскоп, акушерский стетоскоп

3. Кислородная маска, кислород в баллоне, редуктор

4. Ларингоскоп (комбитьюб), воздуховод, трубка для вентиляции, мешок Амбу

5. Наборы для влагалищного родоразрешения

6. Набор медикаментов для оказания скорой медицинской помощи больным с кровотечением, инфузионые растворы, ГЭК 6%- 500,0, сердечные средства

МАКСИМАЛЬНОЕ ВРЕМЯ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ НА ЭТАПЕ

КВАЛИФИКАЦИОННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ

1. Владение методами сбора анамнеза

2. Владение физикальными методами диагностики

4. Владение методами периферического внутривенного доступа

5. Владение медицинской помощью при родах через естественные родовые пути

6. Владение первыми реанимационными мероприятиями (кислородная маска, непрямой массаж сердца, вентиляция легких, восстановление проходимости дыхательных путей, установка ларенгиальной трубки (комбитьюб), по возможности интубация трахеи. ИВЛ, дача наркоза закисью азота, эндотрахеальное введение медикаментов при невозможности периферического в/в доступа)

I. ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

• помощь медицинская врачебная неспециализированная (догоспитальная)

ПЕРСОНАЛ:

1. Врач, не имеющий специализации по акушерству и гинекологии

Участковый терапевт, хирург поликлиники, врач общей практики, врач МСЧ, врач медицинского пункта, врач-анестезиолог и др.

ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. Диагностика АК, его причины и интенсивности

2 Сбор жалоб, анамнеза

3. Установление гемодинамической стабильности/нестабильности и тяжести состояния (АД, пульс, ЧД и т.д.).

При стабильном состоянии больной - п. 3,4,5,6.

4. При гемодинамической нестабильности:

1. Вызов бригады скорой помощи для транспортировки в специализированное учреждение и вызов врача акушера-гинеколога (при наличии в штате)

2. Установка в/в катетера + в/в инфузия NaCL 0,9% - 500,0 стуйно (болюсно в течение 10-15 мин).

3. При послеродовом кровотечении – бимануальная компрессия матки + компрессия брюшного отдела аорты + 1) (в/в инфузия NaCL 0,9% - 500,0 стуйно + 5 ЕД окситоцина в течении 10-15 мин) + (+ГЭК 6-10%-500,0 (по показаниям). Все инфузионные среды + с окситоцином 5 ЕД. Утеротонические средства.

4. При отслойке нормально расположенной плаценты и выраженном болевом синдроме - закись азота 1:2

5. в/в инфузия NaCL 0,9% - 500,0 на все время ожидания и траспортировки (+ГЭК 6%-500,0 (по показаниям).

6. Оксигенотерапия

7. При невозможности выезда бригады «О3» - обеспечение доставки своими средствами в ближайший акушерский стационар (при невозможности - в многопрофильный стационар с отделением реанимации).

5. Инфузия физиологического раствора и коллоидных растворов внутривенно при гемодинамической нестабильности (до и во время транспортировки в стационар)

6. Установление факта и сроков беременности (анамнез, данные ультразвука при наличии, биометрия)

7. Проведение общего физикального обследования

8 Аускультация сердцебиений плода (до и во время транспортировки в ЛПУ)

9. Медицинская помощь в родах через естественные родовые пути

10. По показаниям:

1. оксигенотерапия, восстановление проходимости дыхательных путей, установка ларингеальной трубки (комбитьюб), интубация трахеи (при необходимости)

2. вентиляция легких мешком АМБУ

3. Первичные реанимационные мероприятия (по показаниям) – ИВЛ, непрямой массаж сердца.

Эндотрахеальное введение медикаментов (при невозможности катетеризации периферической вены)

11. Проведение лабораторных исследований (общий анализ крови, «прикроватный тест» (время свёртывания)

12. Госпитализация в акушерский стационар.

При невозможности – в многопрофильный стационар с отделением реанимации

ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ

1.Иглы, катетеры для обеспечения внутривенного доступа, системы для инфузий

2. Манометр, стетоскоп, акушерский стетоскоп

3. Кислородная маска, кислород в баллоне, редуктор

4. Ларингоскоп (комбитьюб), воздуховод, трубка для вентиляции, мешок Амбу

5. Наборы для влагалищного родоразрешения

6. Набор медикаментов для оказания скорой медицинской помощи больным с кровотечением, инфузионные растворы, ГЭК 6%-500,0, сердечные средства

7. Клиническая лаборатория (по возможности)

МАКСИМАЛЬНОЕ ВРЕМЯ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ НА ЭТАПЕ

КВАЛИФИКАЦИОННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ

1. Владение методами сбора анамнеза

2. Владение физикальными методами диагностики

3. Владение медицинской помощью при родах через естественные родовые пути

4. Владение методами периферического внутривенного доступа

5. Владение лабораторными методами диагностики

6. Владение первыми реанимационными мероприятиями (кислородная маска, непрямой массаж сердца, восстановление проходимости дыхательных путей, установка ларенгиальной трубки (комбитьюб), вентиляция легких, по возможности интубация трахеи (по показаниям), ИВЛ, дача закиси азота, эндотрахеальное введение медикаментов при невозможности периферического доступа (при наличии анестезиолога).

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

• ПОМОЩЬ МЕДИЦИНСКАЯ ВРАЧЕБНАЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ

ПЕРСОНАЛ:

Акушер-гинеколог поликлиники или женской консультации

ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. Диагностика АК, его причины и интенсивности

2 Сбор жалоб, анамнеза

3. Установление гемодинамической стабильности / нестабильности и тяжести состояния (АД, пульс, ЧД и т.д.)

При стабильном состоянии – п. 3,4,5,6

4 При гемодинамической нестабильности:

1. Транспортировка на каталке в родильное отделение (родовый блок) при нахождении консультации на базе родильного дома

2. При отдельно расположенной ж/консультации - вызов бригады скорой помощи для транспортировки в родильный дом, перинатальный центр (при невозможности - в любой многопрофильный стационар с операционным блоком и отделением реанимации в сопровождении акушера-гинеколога).

3. До приезда бригады «03»: установка в/в катетера + в/в инфузия NaCL 0,9% - 500,0 струйно (болюсно в течение 10-15 мин)

4. в/в инфузия NaCL 0,9% - 500,0 струйно на все время ожидания (по возможности)+ ГЭК 6%-500,0 (по показаниям)

5. При послеродовом кровотечении - бимануальная компрессия матки + компрессия брюшного отдела аорты + (в/в инфузия NaCL 0,9% - 500,0 стуйно + 5 ЕД окситоцина в течении 10-15 мин) и на все время транспортировки +(ГЭК 6%-500,0 (по показаниям) + установка внутриматочного гемостатического баллонного катетера.

6. При отслойке нормально расположенной плаценты и выраженном болевом синдроме - закись азота 1:2

5 Инфузия физиологического раствора или коллоидных растворов внутривенно при гемодинамической нестабильности (до и во время транспортировки в ЛПУ)

6 Полное физикальное обследование

7 Осмотр врача акушера-гинеколога

8. Ультразвуковое исследование с оценкой состояния фето-плацентарного комплекса

9. Аускультация сердцебиений плода (до и во время транспортировки в ЛПУ). КТГ (по необходимости и при наличии возможности)

10. Оказание акушерского пособия при кровотечениях во втором и третьем периодах родов

11. Ручное обследование послеродовой матки (при массивном послеродовом кровотечении у родильницы)

12 По показаниям:

1. Оксигенотерапия, восстановление проходимости дыхательных путей, установка ларингеальной трубки (комбитьюб), интубация трахеи (при необходимости)

2. Вентиляция легких мешком АМБУ

3. Первичные реанимационные мероприятия (по показаниям) – ИВЛ, непрямой массаж сердца.

4. Эндотрахеальное введение медикаментов (при невозможности катетеризации периферической вены)

13. Госпитализация в акушерский стационар в экстренном порядке. При невозможности– в многопрофильный стационар с отделением реанимации и операционным блоком

14. При сроках беременности <34 недель госпитализация в перинатальные центры (по возможности).

ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ

1. Иглы, катетеры для обеспечения внутривенного доступа, системы для инфузий

2. Манометр, стетоскоп, акушерский стетоскоп

3. Кислородная маска, кислород в баллоне, редуктор

4. Ларингоскоп (комбитьюб), воздуховод, трубка для вентиляции, мешок Амбу

5. Наборы для влагалищного родоразрешения

6. Набор медикаментов для оказания скорой медицинской помощи больным с кровотечением, инфузионые растворы, ГЭК 6%-500,0, сердечные средства

7. Оборудованный кабинет акушера-гинеколога

8. Инструментарий для гинекологического осмотра

9. Ультразвуковая диагностика

МАКСИМАЛЬНОЕ ВРЕМЯ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ НА ЭТАПЕ

КВАЛИФИКАЦИОННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ

1. Владение методами сбора анамнеза

2. Владение физикальными методами диагностики

3. Владение методами ультразвуковой диагностики

4. Владения техникой влагалищного родоразрешения

5. Владение первыми реанимационными мероприятиями (кислородная маска, непрямой массаж сердца, вентиляция легких, восстановление проходимости дыхательных путей, установка ларенгиальной трубки (комбитьюб), по возможности интубация трахеи. ИВЛ, дача закиси азота (при наличии анестезиолога), эндотрахеальное введиние медикаментов (при невозможности периферического доступа).

6. Владение методами периферического внутривенного доступа

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

• помощь медицинская врачебная неспециализированная

ТИП ЛПУ

Многопрофильный стационар с отделением анестезиологии и реанимации и операционным блоком

ПЕРСОНАЛ:

Врач любой хирургической специальности, не имеющий сертификата врача акушера-гинеколога

ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. Диагностика АК, его причины и интенсивности

2. Сбор жалоб, анамнеза

3. Установление гемодинамической стабильности / нестабильности и тяжести состояния (АД, пульс, ЧД и т.д.)

При стабильном состоянии – п. 3,4,5,6,7

4. При гемодинамической стабильности больной – вызов акушера-гинеколога и перевод в акушерский стационар

5. При гемодинамической нестабильности:

1. Вызов акушера-гинеколога

2. Транспортировка больной в оперблок

3. Установка в/в катетера + в/в инфузия NaCL 0,9% - 500,0 болюсно за 15 мин + и во время транспортировки в оперблок+инфузионная терапия до остановки кровотечения и стабилизации больной.

4. При послеродовом кровотечении:

• раствор NaCL 0,9%-500 мл + окситоцин 5 ЕД в/в болюсно за 15 мин; ГЭК 500 мл.

• компрессия брюшной части аорты + бимануальная компрессия матки

• Вся инфузионая терапия должна быть дополнена окситоцином 5 ЕД (суммарно не более 40 ЕД)

• При массивном кровотечении и геморрагическом шоке и отсуствии акушера-гинеколога – ручное обследование стенок полости матки

• При неэффективности – чревосечение и перевязка сосудов